Социальное страхование. 
Экономическая сущность страховании

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих осуществление страховой выплаты в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного, вызванных его обращением за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Система медицинского страхования, основанная на рыночном финансовом механизме, (появился реальный покупатель медицинских услуг), является необходимым условием развития рынка медицинских услуг, так как он, во-первых, обеспечивает гарантированность и доступность высококачественных мед. услуг для широких слоев населения, вовторых, поможет решить проблему привлечения дополнительных финансовых ресурсов в лечебнопрофилактические учреждения Медицинское страхование может выступать в форме обязательного и добровольного. Обе формы имеют свои достоинства и недостатки. Добровольное медицинское страхование (в дальнейшем ДМС) может функционировать как дополнительное страхование здоровья. Опыт осуществления обязательного медицинского страхования (в дальнейшем ОМС) показал, что населению необеспечена общедоступность медицинской помощи, лечебнопрофилактическим учреждениям необеспечена финансовая поддержка. Страховая медицина является новой отраслью современной деятельности. Сложилась ситуация, когда у населения имеется недостаточно удовлетворенная потребность в гарантированном и качественном медицинском обслуживании, а страховые организации, в свою очередь, готовы предложить на рынок страховых услуг новый продукт — ДМС — способный удовлетворить эту потребность. Однако, потенциальные его потребители пока еще о нем ничего не знают или не доверяют ему.

В Казахстане ДМС занимаются некоторые страховщики последние 5−6 лет.

Договоры страхования могут быть заключены на условиях:

" гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном и стационарном лечении". По этому договору страховщик гарантирует застрахованному предоставление мед. услуг медучреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора.

" гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении".

«гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

Страховым случаем является обращение застрахованного в течении срока действия договора в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и др. несчастных случаях, за получением консультаций и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня по договору страхования.

В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

В соответствии с указом Президента РК «О медицинском страховании граждан» ОМС является формой социальной защиты интересов граждан ОК по охране их здоровья и представляет собой отношения по оказанию медицинской помощи в рамках Базовой программы ОМС.

Участниками отношений по ОМС являются государство (госбюджет), страхователи, застрахованные, а также медицинские учреждения.

Медицинские услуги, оказанные медицинской организацией больному, оплачиваются за счет целевых средств, аккумулированных в бюджете.

Основные понятия: страховая медицинская организация, медицинский страховщик, застрахованный, страхователь, фонд медицинского страхования, медицинское учреждение, больничные кассы.

Концепция медицинского страхования в Украине.

Все попытки провести преобразования здравоохранения без создания новой отрасли — экономики здоровья, базирующейся на новых принципах финансирования, — обречены на неудачу.

В 1992 году Конгресс украинских националистов, понимая, что сложная социальная и санитарно-эпидемиологическая ситуация в стране «ставят на карту» не только нынешнее здоровье нации, но и ее выживание в будущем, выдвинул одной из первых своих задач разработку программы «Здоровье», которую во Львовской областной организации КУНа возглавил Богдан Трач. Консультативную аналитическую помощь в разработке концепции оказало инновационное общество «Стяг Орлика», на добровольных началах объединяющее социологов, финансистов, экономистов и представителей других специальностей.

В основу концепции национальной страховой медицины Украины был положен существующий и поныне опыт Восточной Германии, введенный в течении полутора-двух лет на территории всего государства. В районах с населением 7−8 тыс. человек были созданы центры по оказанию комплекса услуг с разветвленной сетью магазинов, банков, парикмахерских, в том числе и лечебных кабинетов. Для получения основного набора услуг нет необходимости из одного района ехать в другой: они предоставляются на месте. Основным звеном медицинского обслуживания стал «очаг» домашней медицины, максимально приближенный к населению. (Ее не следует путать с семейной медицины, слишком узко ставящей проблемы и не меняющей принципы финансирования. Даже в Канаде и в США ею охвачено всего 7% жителей). Согласно концепции «врач живет недалеко от места работы и является главным носителем организационно-методических основ и профилактически-оздоровительных процессов на местах». Структура учреждений национальной системы здоровья такова, что «больной идет» за медицинской помощью по оптимальному пути: кабинет общей врачебной практики, врачебная амбулатория, обеспечивающая специализированную квалифицированную врачебную помощь первого уровня (педиатрия, терапия, хирургия и т. д.), региональные консультационная поликлиника и больница, областные консультационная поликлиника и больница.

Чем квалифицированнее и полноценнее помощь на первом этапе, тем меньше необходимость последующих. Поэтому в практической цепи национальной системы здоровья приоритетной должна быть домашняя и амбулаторно-поликлиническая медицинские службы. И врач материально заинтересован помочь больному на первом этапе, так как на следующих этапах пациент будет проходить лечение уже за его счет.

Главное отличие Украинской модели страховой медицины от немецкой заключается в финансировании. За рубежом этим занимаются страховые компании. Все население, в зависимости от социального статуса и финансовых возможностей, разделено на три категории, каждая из которых получает дифференцированную помощь. У нас же привилегированную медицинскую помощь получает несколько сотен пациентов Киевской частной страховой компании «Славия-Vito». Но оплатить предоставляемые услуги полностью основная масса граждан Украины не в состоянии. Поэтому специалисты из области страхования к разработке отечественной концепции не привлекались. А ее авторы, кандидат медицинских наук Богдан Трач и экономист Владимир Самохвалов, ставят вопрос о создании страховых социальных медицинских фондов (СМФ) «Здоровье», финансовой базой которых будет часть национального достояния. В первом варианте — это десять процентов паев, акций предприятий, учреждений Украины, которые руководство государства во время приватизации предает четырем общеукраинским СМФ (по 2.5% каждому). (Их количество отвечает территориальному принципу деления Украины на юг, север, запад, восток и, по мнению авторов, будет способствовать здоровой конкуренции между ними. Работники предприятий и учреждений Украины, часть имущества которых находится в СМФ, становятся собственниками страховых полисов определенного СМФ и получают страховые медицинские чековые книжки, состоящие из отрывных талонов. По ним СМФ оплачивает лечение у врача, консультации, также пребывание его в медицинском, реабилитационном учреждении по направлению врача, вызов скорой помощи, приобретение необходимых лекарств в процессе лечения (по рецепту врача), страховую компенсацию во время болезни по бюллетеню.

Во втором варианте «начисление на страховые полисы осуществляют учреждения, предприятия, организации, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, Пенсионный фонд Министерство социальной защиты». Согласно концепции, источник финансирования системы здравоохранения, который ранее находился на самой вершине медицинской пирамиды и через конгломерат распределительных органов с оставшейся суммы «доходил» до конкретного человека, перемещается вниз.

Социально-страховые средства персонифицируются, и каждый житель получает свою часть в виде социально-страхового полюса на год. С его помощью он будет руководить процессом собственного оздоровления. Государственные средства, равномерно распределенные между всеми гражданами Украины и предназначенные для их оздоровления, сосредоточиваются в региональном СМФ, рассчитанном на 80−100 тыс. человек. Финансовые ресурсы СМФ вкладывают в коммерческие инвестиционные, сберегательные банки в форме краткосрочных и долгосрочных кредитов и финансового резерва. Проценты с кредитов непосредственно будут идти на расчеты по страховым полюсам. Параллельно СМФ сотрудничает с биржей ценных бумаг, вкладывая средства в акции новосозданных экологически чистых предприятий, дивиденды от которых используются на функциональные обязанности СМФ. Одновременно система СМФ стимулирует экономику путем прямой инвестиционной деятельности в фармацевтическую отрасль, производство медицинской аппаратуры и строительство, научные исследования в медицине.

Создание страховых социальных медицинских фондов сведет к оптимальному минимуму административную надстройку в системе национальной медицины. Например, в Саксонии в министерстве здоровья, которое соответствует Львовскому областному управлению, работает всего три человека и … компьютеры. Во Львове же 29 человек. Однако это не означает, что существующие органы управления будут полностью упразднены. Им останутся координирующие функции и необходимый для этого штат сотрудников.

Реформирование системы охраны здоровья должно сопровождаться внедрением новых принципов хозяйствования, считают авторы концепции. Это приведет к разделению двух процессов: административно-хозяйственного, осуществляемого собственниками, и лечебно-профилактического, который должен носить общенациональный характер и обеспечиваться за счет социально страховой части от национального валового продукта (как, например, в Восточной Германии (93%), Японии (свыше 90%), США (около 43%)). Идеальным вариантом для Украины, по мнению Богдана Трача, было бы выделение 10% от национально валового продукта на гарантированную дотацию каждому гражданину для социально-медицинских потребностей.

Концепция предусматривает и изменение системы подготовки медицинских кадров. На смену не эффективным административным ступеням роста специалиста должны прийти профессионально-квалифиционные. После базового обучения в вузе новая программа обеспечит процесс динамического продвижения специалиста от младшего ординатора до профессора (для врачей) и от младшей медсестры к главной (для медсестер).

В концепции не нашла отражения идея о параллельном с СМФ создании реабилитационно-медицинского фонда на средства от отчислений за загрязнение окружающей Среды. В Восточной Германии, в частности, эти отчисления идут на создание специализированного медицинского транспорта, развитие медицинской науки. Хотя мысль о реабилитационномедицинском фонде заслуживает внимания и, возможно, в перспективе найдет свое практическое воплощение.

Что касается реализации концепции, то, по утверждению Богдана Трача, в Украине ее можно будет осуществить после «обкатки» модели регионального социально-страхового фонда и сети учреждений медицины в отдельном территориально-административном районе.