Острый гангренозный аппендицит

ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздрава России Кафедра детской хирургии Зав. кафедрой д.м.н., профессор: Румянцева Г. Н.

Преподаватель: ассистент Горшков А.Ю.

Академическая история болезни Ф.И.О. _____

Основной клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит Осложения основного диагноза: Нет Сопутствующий диагноз: Нет Куратор: студент 503 группы Педиатрического факультета Галицкий Валерий Викторович Дата курации: 02.09.2014;06.09.2014г.

Тверь 2014 год Паспортная часть Ф.И.О.- _____

Возраст-14 лет (22.11.1999)

Домашний адресг. Тверь, ____

Дата поступления в стационар- 26.08.2014 в 17:00 по экстренным показаниям, через 4 часа после начала заболевания Диагноз при поступленииОстрый аппендицит Клинический диагнозОстрый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

Жалобы При поступлении жалобы на боли в животе локализующиеся в правой подвздошной области постоянного характера, без иррадиации, продолжающиеся 12 часов, отсутствие аппетита, повышение температуры.

На момент курации больная активно жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболела в обед 26.08.2014 приблизительно в 13:00, появились боли в животе, повышение температуры до 38 С, затем боли усилились и постепенно локализовались в правой подвздошной области. Самостоятельно приняла 2 таблетки «Но-шпы», но без улучшения самочувствия. В 17:00 была доставлена бригадой СМП в ДОКБ г. Твери в хирургическое отделение, где был поставлен диагнозострый аппендицит. Операция назначена и проведена 26.08.2014 (20:20—21:00) лапароскопическая аппендоктомия, тупым путем разведены спайки, поэтапно коагулированная брыжейка отростка; прошла без осложнений. Пациент данное заболевание связывает с употреблением морепродуктов.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Биологический анамнез: беременность по счету пятая, протекала без особенностей, роды в срок. Вес при рождении 3200. Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие по возрасту.

Перенесенные детские заболевания: ветряная оспа, краснуха.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (2 раза в год), паховая грыжа. Аллергический анамнез не отягощен.

Психомоторное развитие по возрасту.

Профилактические прививки по календарю.

Контакты с ифекционными больными отрицает.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Ребенок обучается в 9 классе в среднем общеобразовательном учреждение № 42. Дополнительных нагрузок не имеет.

Состояние больного на момент курации (Status praensens)

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясно. Положение в постели активное. В пространстве и времени ориентирована.

Рост-142 см Вес-39 кг Телосложение правильное. Нормостеничный тип конституции. Кожа и видимые слизистые не гиперемированны, обычной окраски. Кожа нормальной влажности, эластична. Развити подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков нет. Температура тела 36.7 С.

Лимфатическая система: Затылочные, заушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, кубитальные, паховые не увеличены, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижны и безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат:

Мускулатура: развита умеренно, симметрично, тонус в норме, безболезненны при пальпации.

Суставы: при осмотре суставы правильной конфигурации, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над ними не отмечено. При пальпации безболезненны. Объём движений в суставах не ограничен.

Кости: деформации, утолщения, болезненности при пальпации нет.

Органы дыхания :

Носовое дыхание свободное. Участие в дыхании крыльев носа не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Участвуют две половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в 1 минуту 18. Глубина дыхания поверхностная, дыхание ритмичное. Одышки нет. Симптомов хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»)нет.

Сравнительная перкуссия легких: Перкуторно границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди — 3 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

2. Высота стояния верхушки правого легкого:

а) спереди — 2 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

3. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе — 2 см, на выдохе — 2,5 см, суммарная 4,5 см б) слева: вдохе — 1,5 см, на выдохе — 2 см, суммарная 3,5 см.

Границы легких соответствуют возрастной норме.

Аускультация легких: дыхание — жесткое, по всем легочным полям свистящие, среднепузырчатые влажные хрипы, непостоянные. При форсированном дыхании выдох немного удлинен, появляются свистящие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный горб отсутствует, визуальный верхушечный и сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация при осмотре не видна. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст .

Пальпация:

Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1*1см, умеренной силы и высоты. «Кошачье мурлыканье» над поверхностью сердца не определяется. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, с частотой 98 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Пульс на височных сонных, локтевых, бедренных, задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы симметричный, ритмичный.

Перкуссия сердца.

Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии — VI межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

А) правая — IV межреберье, по правому краю грудины.

Б) левая — V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

В) верхняя — III ребро по левой окологруднинной линии.

Границы сосудистого пучка:

а) правая граница — II межреберье справа от грудины б) левая граница — II межреберье слева от грудины в) ширина сосудистого пучка — 3 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 уд/мин, акценты, расщепления, раздвоения тонов не отмечаются. Сердечных шумов не выявлено.

Аускультация крупных сосудов: сонных артерий — выслушиваются 2 сосудистых тона;

Бедренных артерий — выслушивается 1 сосудистый тон;

Над яремными венами шумов не выслушивается Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта бледно — розового цвета, влажная, кровоизлияний и афт нет. Язык правильной формы, обычной величины, сухой, выраженность сосочков умеренная, обложен налетом, отпечатков, трещин, язв и опухолей нет. Миндалины нормальной величины, бледно-розовые. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах не обнаружено. Зубы постоянные. Тошноты и рвоты нет.

Печень и селезенка:

Нижняя граница печени по краю реберной дуги.

Пальпация печени: край печени слегка закруглен, мягкий, поверхность гладкая, безболезненный при пальпации.

Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Отеки не отмечаются. Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена.

Почки не пальпируются в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочится безболезненно. Частота мочеиспусканий 9 раз в сутки, суточный диурез определить не удалось ввиду отсутствия данных. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без изменений.

Эндокринная система:

Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие протекает соответственно возрасту. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Локальный статус На момент поступления:

Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптомы Воскресенского, Раздольского отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга положительный.

На момент курации:

Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационных ран, видны швы без признаков отеков, гиперемии и инфильтрации ткани.

Предварительный диагноз Острый аппендицит.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли животе, умеренной интенсивности, тошноту, трезкратную рвоту, повышение температуры до 38 град. При динамическом наблюдении в Х.О. на фоне проводимой ИТ боли усилились. А также на основе объективного исследованияболезненность при пальпации живота в эпигастральной и правой подвздошной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Дифференциальная диагностика Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.

1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:

1) Глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявлениезакупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови — эозинофилы, часто анемия

2) Острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

2. Заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства:

Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

3. Так же Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину:

1.) Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:

— у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации в правой подвздошной области, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;

— при пальпации у больного болезненность в правой подвздошной области, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;

— при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.

2.) Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:

— у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

3.)Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:

— у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;

— при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются.

План обследования

1. Клин. ан. Крови

2. Группа крови, резус-фактор

3. Кровь на RW

4. Б/х анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Назначено: режим общий, диетаголод; ИТ с целью регидратации и детоксикации в объеме 600мл.

Этиология и Патогенез Общие закономерности в основных этиологических и патогенетических факторах у детей, как и у взрослых:

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Основной путь инфицирования — энтерогенный.

Патогенез: в основе патогенеза о. аппендицита чаще всего лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются — гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначало венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного развития микроорганизмов.

Но для детского возраста характерен ряд особенностей: влияние нервно-сосудистого фактора — чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области; играют роль так же и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата; слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита.

Дополнительные методы исследования

Результаты дополнительного обследования.

Клинический анализ крови 26.08.14 г.

Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 135,0 г/л норма Эритроциты (RBC) 4,41 10¹²/л норма Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10⁹/л Лейкоциты (WBC) 25.4 10⁹/л повыш Лейкоцитарная формула: **********

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 24,0% повыш Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 71,0% повыш Лимфоциты (LYC) 30,0% норма Моноциты (MON) 3,0% норма Эозинофилы (GRA) 2,0% норма Базофилы (GRA) не опр. % норма Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Клинический анализ крови 1.09.14г Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 130,0 г/л норма Эритроциты (RBC) 4,29 10¹²/л норма Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10⁹/л Лейкоциты (WBC) 8.9 10⁹/л

Лейкоцитарная формула: **********

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 7,0% норма

Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 46,0% норма Лимфоциты (LYC) 34,0%

Моноциты (MON) 9,0% норма Эозинофилы (GRA) 4,0% норма Базофилы (GRA) не опр. % норма Заключение: все показатели в норме.

Биохимический анализ крови 14.02.14 г.

Параметры Результат Ед. измер.

Глюкоза крови 3,8 ммоль/л норма Глюкоза сыворотки крови 3.8 ммоль/л норма Общий белок 71,0 г/л норма Креатинин 70,0 мкмоль/л норма Мочевина 6,8 ммоль/л норма Билирубин общий 40,0 мкмоль/л норма Билирубин прямой 3,0 мкмоль/л норма АсАТ 33,0 ммоль/л норма АлАТ 42,0 ммоль/л норма Калий 4,7 ммоль/л норма Натрий 147,0 ммоль/л норма Кальций общий 1,11 ммоль/л норма Кальций ионизированный 1,000 ммоль/л норма Хлориды 100,0 ммоль/л норма Заключение: Повешенное количество билирубина общего.

Анализ крови на RW: отрицательная.

Анализ крови на сахар: 5.9 ммоль/л норма от 26.08.2014

Общий анализ мочи 13.02.14 г.

Цвет сол.-желтый Прозрачность л/муть Реакция щелочная Уд. вес 1014 норма Белок 0,165

Сахар нет норма Слизь нет норма Оксалаты + незначительно повышено Ацетон нет норма Эритроциты не обн. норма Лейкоциты 2−4 в п/зр норма Плоский эпителий ед п/зр норма Цилиндры: нет норма зернистые не обн. норма гиалиновые не обн. норма Дрожжевые грибы нет норма Соли фосфаты++ + норма Другие бактерии не обн.

Заключение

: протеинурия, большое количество фосфатов, щелочная реакция мочи.

Соскоб на энтеробиоз 26.08.14 г.

Заключение

: острицы не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости 3.09.14г.

Заключение

: Петли кишечника немного отечные, в межпетлевом пространстве небольшое количество жидкости. Инфильтрат, образованияне визуализируются. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.

Протокол операции N /5

Дата 26.08.2014 20:20−21:00

Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит. Название операции: Лапароскопическая аппендоэктомия.

Хирурги: Казаков А. Н., Светлов В.В.

Анестезиолог: Корольков В.Н.

Операционная сестра: жалоба аппендицит операция аппендоэктомия Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по верхнему краю пупочного кольца открытым способом заведен троакар 5 мм, создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп, установлен троакар 10 мм с манипулятором в левой мезогастральной области под контролем оптики. Над лоном установлен троакар 5 мм с манипулятором. Визуализирован червеобразный отросток, который располагается ретроцекально, рыхло припаян к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток у плотный, с участками предперфорации, гиперемирован, с налетами фибрина. Тупым путем разделены спайки, поэтапно коагулирована брыжейка отростка, на основание наложены 3 клипсы 8 мм; отросток пересечен, туалет культи йодом. Червеобразный отросток удален из брюшной полости. Препарат длиною до б см, диаметр у верхушки до 1,5 см напряжен, грязно-серого цвета, с налетами фибрина. В малом тазу выпот гноевидный, удален электроотсосом около 50 мл. Под контролем оптики троакары удалены. На кожные раны швы. Ас. повязка.

Клинический диагноз и его обоснование Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, тошноту, трехкратную рвоту, повышение температуры тла до 38 С, жидкий стул 1 раз. Объективного обследования: ребенок вял, температура тела 37,9 С; живот болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областей. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

По лабораторным исследованиям: выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. А так же в ходе операции был выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток.

Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

Сопутствующий: нет Осложнения: нет Лечение Назначения:

1) Стол 1, режим 2

2) Антибактериальная терапия

Rp: Amikacini 0.125

D.t.d. N10

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

#

Rp.: Ceftazidimi 0.4

D.t.d. N10

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

#

3) Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

4) Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml

D.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

5) Инфузионная терапия после операции:

1. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 150 ЕД

2. Дисоль 200,0

3. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 200 ЕД

6) Физиолечение: УВЧ 10−15 вт Дневники:

02.09.2014

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 81 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме. В области послеоперационного шва отека, гиперемии, инфильтрации тканей нет.

Инфузионная терапия отменена.

03.09.2014

Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. По органам без особенностей. Язык влажный. Живот не вздут, симметричен, мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны.

Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. П/о шов без признаков воспаления. Назначения: прежние, перевязки.

04.09.2014

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

05.09.2014

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 73 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,8. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

06.09.2014

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,6. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.