Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам

1. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам

2. Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки Список используемой литературы

1. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин. Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:

· необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;

· обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;

· возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции.

Так, по данным ряда авторов, при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7%, заболевания тканей пародонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) — у 38% беременных пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2−3 месяце беременности.

Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение.

Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0+1,2% (причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79% беременных. При этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину — к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса.

При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100% случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Причем, хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив. Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые этапы протезирования.

У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10% оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода.

Состояние здоровья беременной оказывает влияние на антенатальные процессы минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика кариеса у беременной женщины является антенатальной профилактикой кариеса зубов будущего ребенка. Справедливо мнение академика Рыбакова А. И. (1968): «Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о правильном его внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери — залог здоровья будущего ребенка». В настоящее время известны сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости — в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости.

Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологической заболеваемости от возраста женщины, срока и характера течения беременности, количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической — у 56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2% от общего числа беременных.

Закономерные для беременности изменения психо-физиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?

беременная кормящая стоматологический

2. Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки

· психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;

· горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;

· длительность проводимой стоматологической процедуры;

· использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).

По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на:

· представляющие угрозу для здоровья беременной женщины;

· представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме;

· представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного;

· снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации.

Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство. Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: сердечно-сосудистой, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, а также психики.

Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки:

· после 6-й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и его наполнения;

· нередко снижено артериальное давление (АД) во П-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;

· могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий;

· возможно повылиение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2-ой половины беременности.

Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести к:

· появлению сердечно-легочной недостаточности в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодина-мики и увеличением преднагрузки на сердце);

· повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);

· появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения);

· повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий.

Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30−32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии.

Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных; при этом возможно как ожирение, гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, так и относительная недостаточность инсулина при малой массе тела.

При развитии беременности на фоне уже имеющегося СД, независимо от типа (инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и после родов в период кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

Для стоматолога важно знать, что:

· беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД;

· любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью;

· у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором — превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога!

Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией. Работами С. А. Рабиновича с соавт. (2000) показано достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными эмоциями у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беременности выявлены определенные закономерности в перестройке функций центральной нервной системы.

Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных механизмов. Однако на протяжении беременности отмечаются два «критических момента», в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки (П.П. Лазарев, И. И. Яковлев, 1971):

1. в начале беременности (12−14 недель);

2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки.

Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. По мнению И. И. Яковлева (1971), уравновешенность нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, «травма словом» в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода беременности. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре — 9,6% против 5% в контрольной группе, во II триместре -2,6% и 1,4 96, соответственно.

Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается:

· у повторно беременных,

· многорожавших женщин,

· в возрасте 25 лет и старше,

· имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,

· чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12−15 недель).

Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих — расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третъих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Ти В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.

У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть. По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к лекарственным препаратам.

Таким образом, изменения психо-физиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе — стоматологического.

Список используемой литературы:

1. Вайс С. И. Терапевтическая стоматология. М., 1965.

2. Выбор и планирование обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах у беременных. Методические рекомендации. (Составители: И. А. Шугайлов, Н. П. Васильченко, Е. Г. Шульгин с соавт.), М., 1989.

3. Гноевая Л. В. Клинико-иммунологические особенности заболеваний пародонта у беременных женщин: Автореф. дис. канд. мед.наук. М, 1988.

4. Касибина А. Ф. Распространенность кариеса зубов у женщин при физиологическом течении беременности и поздних токсикозах. Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1973.

5. Клиническая фармакология при беременности. Под ред. Х. П. Кьюмерле, К. Брендела. Москва, «Медицина», 1987.

6. Копейкин В. Н., Коржова В. В., Воропаева М. И., Сускова B.C. Иммунный и стоматологический статус женщин, родивших детей с внугриутробной задержкой развития плода. Стоматология, 1998.

7. Литвиненко И. И., Гольдова Т. Г. и др. Санация полости рта беременных как один из методов профилактики послеродовых заболеваний. В кн.: «Проблемы стоматологии». Киев, 1962.

8. Особенности организации стоматологической помощи беременным женщинам. Методические рекомендации. Волгоград, 1976.

9. Рабинович С. А., Московец О. Н., Демина Н. А. Психофизиологическое состояние беременных женщин на стоматологическом приеме. Клиническая стоматология, 2000.

10. Романовская ЛД. Состояние тканей пародонта у беременных с поздним токсикозом. Автореф. дис. кан. мед. наук. М., 1990.

11. Руководство по медицине. По ред. Р. Беркоу. II том. М., «Мир», 1997.

12. Рыбаков А. И. Основы стоматологической профилактики. М., 1968.

13. Чумакова Ю. Г. Обоснование принципов профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у женщин в разные сроки беременности. Автореф. дис. канд. мед. наук, Киев, 1996.

14. Чучмай Г. С. Стоматологическая диспансеризация беременных и её значение в предупреждении пародонтонатий у матерей и кариеса зубов у детей. Автореф. дис. до кг. мед. наук, Львов, 1969.

15. Яковлев И. И. Неотложная помощь в акушерской практике. Л., 1973.