План лучевой терапии

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ План лучевой терапии Куратор — студентка III курса

2-го мед. факультета

303 группы Бончак О. М Симферополь — 2012 год

Паспортные данные Ф.И.О.: ******

Дата рождения: 25.09.1967 г.

Домашний адрес: г. Симферополь, Железнодорожный р-н Место работы и должность: Симферопольский фероникелевый завод, цех переплавки никеля, плавильщик Жалобы:

Больной жалуется на длительный сухой кашель, осиплость и глухоту голоса, першение и ощущение комка в горле, затрудненные дыхание и глотание, постоянная сухость в ротовой полости и горле, постоянное поперхивание во время еды.

Anamnesis morbi:

Курильщик со стажем 30 лет, редко употребляет спиртное, часто употребляет горячую, острую пищу. Каждый день находится среди испарений переплавленных никеля, железа. Раньше ощущал боль при глотании слюны, которая появлялась утром, позже заметил, что боль усиливается. На данный момент боли постоянные, иррадиирующие в ухо. Сильную осиплость голоса наблюдает на протяжении 3-х недель. 23 ноября в 08.00 возник приступ удушья. Поступил на лечение 23.11.11., 13.30.

Status presents.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное, наблюдается апатичность. Кожные покровы бледные. Наблюдается сухость, незначительная гиперемия слизистой верхних дыхательных путей. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 85 уд/мин, ритмичный. При пальпации области шеи наблюдается припухлость на передней поверхности, в верхнем участке около срединной линии шеи. Лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются. ЧДД-16, наблюдается затрудненное дыхание. Разговаривает больной тихо, голос охрипший, быстро утомляется. Сухой, постоянный кашель. При непрямой ларингоскопии обнаружена опухоль в области голосовых связок. При фонации наблюдается ограничение движений голосовых связок.

Анализы:

Анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биопсия: гистологическая структура опухоли — плоскоклеточный ороговевающий эпителий.

Клинический диагноз: рак гортани T₁N₀M₀

I. Предлучевой период

1. Цель лучевой терапии: цитодеструктивная — уничтожение клеток злокачественной опухоли.

Облучение опухолевых клеток вызывает в молекулах ДНК разнообразные повреждения — однои двунитевые разрывы, изменения азотистых оснований, сшивки ДНК — белок. Определяются набухание и вакуолизация ядра, митохондрий, цистерн и канальцев эндоплазматического ретикулума и пластинчатого комплекса (комплекс Гольджи), расслоение и разрывы мембран.

Вследствие генных мутаций и хромосомных аберраций, обусловленных повреждением нуклеопротеидов, клетки после ряда делений погибают. В опухоли появляется также много гигантских клеток. Это те клетки, которые потеряли способность к размножению, но еще продолжают расти. Ядра клеток принимают необычную форму, в них скапливается хроматин в виде отдельных глыбок. В цитоплазме возникают вакуоли.

Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты вследствие разрастания грануляционной ткани, в которой избыточно много капилляров, эпителиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибробластов. Существенные изменения происходят в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосуды облитерируются, в результате чего нарушается трофика тканей. В крупных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что также приводит к нарушению питания опухоли. При достаточной дозе излучения гибнут все опухолевые клетки, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую.

2. Вид лучевой терапии:

Радикальное лечение — разрушающее действие на опухолевый очаг, направленное на полное излечение больного. Применяется в связи с тем, что опухоль находится на I стадии: ограничена одним анатомическим элементом гортани, не доходя до его границы (опухоль на поверхности), метастазирование не наблюдается.

3. Выбор оптимальной дозы излучения:

Выбор оптимальной дозы излучения проводят по международной классификации TMN и на основании патогистологического исследования.

Опухоль имеет следующие параметры: T₁M₀N₀, плоскоклеточный рак с ороговением, глубина залегания 6 см. Оптимальной дозой излучения для терапии такой опухоли является доза 60 Гр, так как данная опухоль средней радиочувствительности.

4 Аппарат с характеристикой источника излучения и метод лучевой терапии:

Аппарат — гамма-терапевтическая установка «Агат IP», заряд Со⁶⁰, Т¹/₂=5,3 ч.

Метод лучевой терапии — ротационная дистанционная гамма-терапия, обусловлено центральным расположением очага в гортани. Источник излучения перемещается по дуге окружности (вокруг тела больного) на 360⁰, направлен на очаг строго горизонтально.

Так как при прохождении пучка гамма-лучей с энергией 1,25 МэВ максимум дозы в тканях располагается на глубине 6 см от поверхности тела. В связи с этим при дистанционной гамма-терапии облучаемая поверхность подвергается относительно меньшей лучевой нагрузке и толерантность кожи повышается при дробном облучении до 30 — 40 Гр. На глубине 10 см тканевая доза в среднем достигает 40 — 60%, что является наиболее оптимальным по сравнению с другими методами

5. Суммарная доза: 60 Гр, многопольное облучение. Выбор дозы зависит от гистологического строения опухоли: плоскоклеточный рак с ороговением, опухоль средней радиочувствительности, глубина залегания 6 см.

6. Разовая доза: 2 Гр, дробно — мелкофракционный курс. При таком облучении используется способность здоровых тканей, окружающих опухоль, полнее восстанавливать свою структуру в промежутках облучения, чем в самой опухоли. Доза подводится в течении 5−6 недель.

7. РИК: 60 см. При дальнедистанционной лучевой терапии происходит более равномерное облучение глубоко расположенной опухолевой ткани.

8. Ритм облучения: в данном случае необходимо провести курс лучевой терапии длительностью 42 дня (6 недель): с пятидневным облучением и двухдневными перерывами.

9. Уточнение диагноза и параметров опухоли:

· Томография: На томограмме видны деформации прилежащих воздухсодержащих полостей: желудочков, грушевидных синусов. Опухолевидное образование диаметром 22 мм в области левой истинной голосовой связки, с нечеткими бугристыми контурами, неправильной формы.

Томограмма гортани и схема к ней. Опухоль (О").

1 — надсвязочное пространство; 2 — правая ложная голосовая связка; 3 — правый гортанный (морганисв) желудочек; 4 — правая истинная голосовая связка; 5 — подсвязочный отдел гортани; 6 — трахея; 7 — грушевидные синусы.

рак гортань опухоль облучение

· КТ шеи:

Выявлено образование 12*10 мм., неправильно округлой формы, с неровными, нечеткими краями. Распространение опухоли в грушевидные синусы и окологортанные пространства не установлено. Увеличение лимфатических узлов, наличие неопределенных образований не наблюдается.

В связи с применением КТ шеи рентгенография, искусственное контрастирование гортани не проводилось.

11. Топографо-дозиметрический эскиз поперечного сечения шеи на уровне опухоли (на уровне С₄) с указанием полей облучения. (эскиз прилагается на отдельном листе)

II. Лучевой период.

Лучевой период — это период проведения облучений при постоянном врачебном наблюдении за больным. Выполняется определенный лечебный план, осуществляется необходимое сопутствующее лечение.

Для облучения каждого поля больному придают горизонтальное положение на спине (исключительно важна иммобилизация пациента — даже небольшое перемещение его ведет к изменению дозного распределения). Кожу припудривают индифферентной пудрой, после развития ее смазывают облепиховым маслом или гипоаллергенным питательным кремом.

Данные о каждом облучении записываются в дневник истории болезни, регистрируются в процедурном листе.

Питание высококалорийное. Клинический анализ крови производится каждые 5 — 7 дней. По окончании облучения больной отдыхает в течение 2 ч на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией.

Больной осматривается оториноларингологом для динамического наблюдения.

III. Послелучевой период.

После выписки больной будет находиться на наблюдении у районного онколога, оториноларинголога. Через 6 месяцев показана консультация радиолога. Итоги лучевого лечения:

Суммарная очаговая доза — 60 Гр Количество фракций — 30

Длительность курса лучевой терапии — 42 дня (6 недель).