Психоаналитические подходы к лечению психозов

[ 14]Работа с феноменом «переноса» позволяет устранять вытеснение, что является центральным пунктом лечения. Перенос может возникать в условиях обычной психотерапии. Следует отметить, что возникновение феномена «переноса» не означает, что необходимо немедленно прекратить терапию из-за неспособности психолога справиться с мощными направленными на него эмоциями. Терапевт должен быть достаточно зрел и правильно осознавать для себя, является ли мощный перенос, возникающий в ходе терапии, анализируемым или нет [2] .В целом можно отметить, что перенос часто становится составной частью сопротивляющихся маневров пациента, направленных на избежание работы с силами вытеснения в процессе психотерапии. Это ведет к некоторой терминологической путанице, т.к., вообще говоря, все формы переноса могут рассматриваться как сопротивление воспоминаниям. Различие состоит в том, что перенос как защитный механизм возникает более специфически, в определенных ситуациях психотерапии, вызывающих его к жизни, а затем функционирует как сопротивление всей дальнейшей терапии. Стоит обратить внимание, что перенос — это не разрядка собственных эмоций на объекте-заместителе.

Проявление эмоциональных­ всплесков, например агрессии, — это разряжение напряжения на более слабом человеке. При этом есть четкое понимание, что не он является причиной дискомфорта. При переносе тоже есть перемещение чувств, но это перемещение неосознаваемо, и мы реагируем на какого-то человека так, как будто это кто-то определенный из нашего прошлого. «Образцом» является обычно значимая личность из нашего детства. Конечно же, чаще всего это наиболее важные личности — родители. Такое отношение чаще всего переносится в дальнейшей жизни на «подходящий» объект, который даже не подозревает о приписываемой ему роли. Таким образом, психоанализ не только вид психотерапевтической и клинической практики.

Одновременно он является философским учением о человеке, целой социальной философией. В этом смысле психоанализ стал неотъемлемой частью западной культуры, поэтому я считаю его изучение очень важным в контексте интегрального, целостного образования психолога-консультанта наших дней. Психоаналитическая ситуация — это систематическая, уникальная, интенсивная ситуация взаимоотношений двух людей, характеризующаяся полной конфиденциальностью и безопасностью для пациента. 2]Как указывает Винникотт, «…аналитик готов ждать до тех пор, пока пациент не будет в состоянии представлять факторы окружения в таких образах, которые позволят интерпретировать их как проекции. В лучшем случае это произойдетпосле того, как пациент придет к способности доверять, благодаря надежности аналитика и терапевтической среды. Иногда аналитик вынужден ждать довольно долго и в случаях, непригодных для классического анализа, вероятно, что надежность аналитика будет наиважнейшим фактором (или фактором болееважным, чем интерпретации), поскольку пациент ранее, в детстве не был знаком снадежность как частью материнской заботы. Чтобы быть в состоянии опираться на эту надежность, пациент должен сначала встретиться с ней впервые в поведении аналитика». Для анализа психотика необходимы следующие условия в рамках психоаналитической теории: аналитик должен быть смелым, позволять себе быть противоречивым… воодушевляться, чтобы понять пациента, так, как будто это для него самое важное в жизни в данный момент, и потом отключаться от всего этого.

В этом смыслепути лечения психотиков весьма своеобразны и требуют большого личностного усилия со стороны аналитика, чтобы осуществить это. Важна такжеподдержка семьи, поскольку она будет неизбежно втянута (хотим мы этого или нет) в этот процесс посредством внезапных звонков, если не визитов домой или других форм послания. [ 22]Для лечения личности с психозом психоаналитику важно обладать ряд качеств. Как минимум, он должен на протяжении длительных периодов выносить то, что «не существует».

Частным случаем этой способности будет устойчивость к длительным и интенсивным переносам, так свойственным психотикам. Он должен быть готов в некоторых подходящих случаях прибегать к спонтанным действиям в отличие от лечения невротиков, когда основным инструментом является интерпретация. По мнению Биона, «…Психоз находится в тесной связи со здоровьем. При психозах, многочисленные провалыраннего окружения хранятся в психике в замороженном состоянии. Однако они будут актуализированы и разблокированы различными целительными феноменами из повседневной жизни — дружбой, лечением физических болезней, поэзией и пр."Аналитик должен быть по-настоящему включенным в отношения с дефицитарным пациентом и действовать, исходя из этой позиции. Если это не так, ему будет сложно вынести такого пациента, потому что любой дефицитарный пациент пытается получить больше, чем аналитик может предоставить. Возможно, это единственное, чтобольной сможет принять от нас, — это помощь в адаптации (и это будет самое трудное), — однако это не означает, что он излечится. Аналитик, работающий с психотиками, может принять одного, максимум двух таких пациентов в день, больше он не вынесет.

Это потому, что для того, чтобы выжить, необходимо быть (не более, нои не менее) «достаточно хорошей матерью», пытаясь понимать и не разрушаться, и только спустя какое-то время станут возможны объяснения. Специфические аналитические обязанности в рамках психоаналитической терапии — этоотражать, связывать, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность изложения материала и не игнорировать то, что кажется малосущественным, или то, чтоявляется лишьспособом получить доступ к бессознательному, ставить пределы. Как указывает Лемер, Невировски, нужно иметь терпение и не интерпретировать то, что мы понимаем, обеспечивать интимность пациента в отношениях с аналитиком, быть в какие-то моменты немым свидетелем своей собственной исключенности". [ 29]Так, как указывают авторы, терпение, вне сомнения, является одной из функций психоаналитика, средство первостепенной значимости, но это терпение подразумевает вопрос «До каких пор?». «Наши пределы обусловлены не теорией, а эмпатическими способностями, нашим врожденным запасом терпения и способностью продолжать думать до тех, пор, пока мы можем быть гибкими, не вводя параметры». Ждать до тех пор, когда пациент сможет совладеть со своим гневом,-одна из наиболее сложных задач при анализе психотика, впрочем, это задача сравнима по сложности с необходимостью выносить идеализирующий перенос. Другое важное условие для анализа личности с психозом — позволить себе соблазниться идеей, что мы можем помочьэтому особенному пациентуи «выжить» с ним в течение какого-то времени. Здесь в то же время остаются вопросы в отношении откликаемости аналитика на реакции пациента. Когда и как мы способствуем продолжению развития (в качества адекватной среды) и наоборот — когда и чем провоцируем нежелательные реакции? В данном случае Галлизадается очень интересным вопросом: «Почему в работе с психотиками более эффективны молодые специалисты?». И предлагает ответ:

молодые специалисты гибче в отношении тех ролей, которые могут понадобиться в этом процессе, и они не так сильно держатся за свои представления. Если продолжать размышлять в этом направлении, станет ясно, что молодые специалисты еще не так пропитаны теорией, чтобы видеть все с какой-то одной узкойперспективы. К тому же молодые специалисты могут отдавать пациенту больше времени, и, если им позволяет их здоровье, они подходят к пациенту ближе и общаются с ним в большей степени, как с обычным человеком, чем с позиций теории. [28]2.

4. Современная практика применения психоанализа для лечения психозов

В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост ин­тереса к психотерапии. Несмотря на то что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит ин­теграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реа­билитации психиатрического пациента. Современный психоанализ выступает одним из эффективных методов лечения психоза. В течение первой, начальной, стадии развития психоза представления пациента о других людях и объектах претерпевают существенные искажения; либидо «освобождается» и катектирует (наполняет) психику самого человека, создавая тем самым основу для образования общей для всех психотических состояний ипохондрической симптоматики. В течение второй стадии — реституционной (обратного развития) — пациент нередко при участии галлюцинаторных либо бредовых построений пытается рекатектировать объектные представления с целью восстановления контактов с внешним миром.

Однако такое «восстановление» носит явно патологический характер. [ 22]Современный психоанализ, исходя из накопленных клинических наблюдений и соответствующих теоретических построений, убеждает в том, что поздние концепции Фрейда, в частности, его структурная теория и концепция регрессии Я, способны объяснить многие клинические феномены более успешно, нежели ранняя теория либидинозногокатексиса и обратного катарсиса. Правомерность новых теоретических построений все более подтверждают результаты лечения психозов, а также «пограничных» состояний. Следует сказать, однако, что основным полем деятельности психоаналитической психотерапии являются все же невротические расстройства, неврозы характера и сексуальные перверсии. Лишь в отдельных случаях «расширение этого поля» касается психотических нарушений.

В частности, отдельные модификации психоаналитической техники в их приложении к лечению психозов разработаны школой психоаналитика М. Кляйн. [ 28]Согласно современным представлениям большинство изменений в сфере функций Я и Сверх — Я при психотическом типе расстройств является специфической защитой, направленной прежде всего против тревоги. При этом, однако, происходящие изменения психической деятельности настолько массивны, что их последствия приводят к дезинтеграции объектных отношений, а затем и к отрыву от реальности.

Попытка лечения психоза (а точнее, самолечения) оказывается неудачной. В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т. к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальныйпациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации. В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными — присоединение, отзеркаливание. Работы Г. Бранса показали, что без психоаналитического лечения, как показывает контрольная группа, нет изменений в функциях мозга.

С психоаналитическим лечением что-то меняется, очаги активности в мозге смещаются. Если это различие есть, то изменения в мозговой активности должны объясняться разницей между людьми, приходившими и не проходившими психоанализ. Как известно, эластичность мозга быстро уменьшается после первого года жизни, и нейронные изменения требуют много времени. Но что происходит в мозге, когда проработка истории собственной жизни приводит к ослаблению депрессивного настроения? Создаются новые сети, старые перекрываются и замыкаются? «Точный порядок — признает Бранс, — определить не представляется возможным».

[ 28]Если определенный участок мозга, который обычно осуществляет определенную функцию, повреждается из-за травмы, то эту функцию перенимает другая область мозга. Сложность состоит в том, что не существует точной корреляции между функцией мозга и результатом ее осуществления. Здесь следует поискать причины, почему психоаналитики долго не открывали свои карты, в отличие от поведенческих терапевтов, и были против научной проверки результатов своего лечения? Буххайм не хочет сохранять такое положение.

Исследования давно доказали эффективность психоанализа. Новым является то, что в настоящее время органические изменения, полученные в результате психоанализа, могут быть доказаны. [ 4]"При хронических заболеваниях, таких как депрессия, уже доказано, что долгосрочная терапия являетсяпревосходным методом лечения", — добавляет Бранс. Психоанализ, включающий в себя до 300 сеансов, является одним из них. Конечно, это гораздо дороже, чем при краткосрочной поведенческой терапии, но устойчивее.

Результаты лечения длятся годы после окончания терапии. [ 28]"Если психоанализ этим исследовательским проектом доказывает, что он приводит к изменениям на органическом уровне, то это огромное доказательство эффективности психоанализа и, конечно, это нечто, что очень укрепляет позиции психоанализа в рамках утвержденных методов лечения". Таким образом, можно отметить тот факт, что одним из преимуществ психоаналитического подхода является его детальная проработка проблемы, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся «производными» этого дефекта. Однако многие постулаты психоаналитического подхода не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. [

29]Стоит заметить, что проведя анализ отечественной и зарубежной литературы, мы выяснили, что в рамках психоаналитической теории и парадигмы всегда остается такая возможность, которая позволяет исследователю в дальнейшем проводить еще неоднократно эмпирические исследования, другими словами остается возможность «еще не найденного» детского конфликта, который сможет в итоге дать объяснение психическим изменениям личности. Заключение

В рамках данной работы нами была предпринята попытка проведения анализа психоаналитического подхода к лечению психоза личности, как явного расстройства психической деятельности. Как показали анализ специализированной литературы, психоз — форма психического расстройства, имеющая следующие признаки — нарушение тестирования реальности, неспособность к различению Я и объекта; постоянное использование примитивных защит при неиспользовании высших; возможное наличие бреда, галлюцинаций и явно причудливых форм мышления, поведения и чувствования. В рамках данной работы мы кратко обозначили клиническую картину данного психического расстройства, и основное внимание уделили проблеме лечения методами психотерапии, а именно в рамках психоанализа. С точки зрения Фрейда, лица, страдающие психотическими расстройствами личности, бессознательно фиксируются на ранних стадиях либидинозного развития, в частности, на оральной (нарциссической) фазе. Такая фиксация приводит к формированию специфической регрессии, то есть к тому, что следует рассматривать как важнейший признак развития психоза — к изменению отношения индивида к другим людям и объектам. Пациенты в психотическом состоянии начинают воспринимать других как отчужденных, «непонятных» или враждебно настроенных. С таким восприятием сопряжены представления об измененности или даже нереальности окружающего мира, людей и предметов. Фрейд считал, что такая симптоматика отражает специфический разрыв пациента с реальностью и является наиболее характерным признаком психотического процесса. Согласно современным представлениям большинство изменений в сфере функций Я и Сверх-Я при психотическом типе расстройств является специфической защитой, направленной прежде всего против тревоги.

При этом, однако, происходящие изменения психической деятельности настолько массивны, что их последствия приводят к дезинтеграции объектных отношений, а затем и к отрыву от реальности. При психозе Оно (а также отчасти Сверх-Я), преодолевая защиту Я, вступает в конфликт с фрустрирующей реальностью, в конфликт, превозмочь который удается лишь с помощью деструктивных фантазий и болезненной компенсации. Если в рамках классического психоанализа считалось, что психозы не поддаются психоаналитической терапии в силу нарциссической природы этих расстройств, препятствующих возникновению переноса, то в современном психоанализе психотические расстройства подлежат лечению. Правда, сложность аналитической работы заключается в том, что в случае психоза образование переноса сопровождается различного рода искажениями, требующими особого внимания со стороны аналитика и искусства обнаружения, толкования и разрешения психотического переноса.

Список литературы

Алёхин А.Н. (ред). Клиническая психология: теория, практика и обучение. Материалы международной научно-практической конференции. — Санкт-Петербург. — РГПУ им. А. И. Герцена.

— 2010. — 175 с.Барлоу. Клиническое руководство по психическим расстройствам. Клиническое руководство по психическим расстройствам Д. Барлоу.

3-е изд. — СПб.: Питер, 2008. — 912 с. Блюм Д. Психоаналитические теории личности. М.: «КСП», 1996. — 248 с. Боковиков А. М. (общ.

ред.). Энциклопедия глубинной психологии. Том 1. Зигмунд Фрейд. Жизнь, работа, наследие. М.: ЗАО МГ Менеджмент; Interna, 1998. — 800 с. Бурлакова Н. С., Олешкевич В. И. Детский психоанализ: Школа Анны Фрейд: Учеб.

пособие для студ. высш. учеб. Заведений. М.: Издательский центр Академия, 2005. — 288 с. Винникотт Д. В. Семья и развитие личности.

Мать и дитя. Екатеринбург: «Литур», 2004. — 400 с. Вольфганг М. Ключевые понятия психоанализа. СПб: Б&К, 2001. — 384 с. Джонс Э.

Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. М.: «Гуманитарий», 1996. 448 с. Дэр К., Холдер А., Сандлер Дж. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса.

Воронеж: НПО «МОДЭК», 1993. — 176 с. Измагурова В. Л. Внутренний диалог как механизм развития сознания PDFКасафонт Х. Р. Зигмунд Фрейд. АСТ, АСТ Москва, 2006. — 256 с. Кернберг Отто.

Развитие личности и травма. Статья. Журнал Persönlichkeitsstörungen, 1999, стр. 5−15.Кляйн М. Психоаналитические труды.

Том 6. Ижевск: ERGO, 2010. — 320 с. Кляйн М., Айзекс С. и др.

Развитие в психоанализе. М.: Академический проект, 2001 г. — 512 с. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Медицинское издательство «Авиценум», 1983

Перевод с чехословацкого Г. Шевченко. 406 с. Корсаков С. С. Общая психопатология. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 480 с. Кохут Хайнц. Анализ самости.

Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности. М.: Издательство «Когито-Центр», 2003 г., 308 сКристал Джон.

Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006. — 800 с. Куттер П.

Современный психоанализ. М.: Б.С.Г.-Пресс, 2007. — 356 с. Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ.

Введение

в психологию бессознательных процессов. М.: «Когито-Центр», 2011., — 384 с. Лакан Ж. Семинары.

Книга 20. Еще. М.: Издательство «Гнозис», Издательство «Логос». 2011. — 175 с. Лейбин В. М. Классический психоанализ и художественная литература.

Спб.: Питер, 2002. — 448 с. Лейбин В. М. Словарь-справочник по психоанализу. 2-е издание, М.: АСТ, 2010

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. под редакцией М. Н. Глущенко, М. В. Ромашкевича —— М.: Независимая фирма Класс, 2001. — 480 с. Мак

Дугалл Дж. Театр души. Иллюзия и правдана психоаналитической сцене. ВЕИП, 2003, 312 с. Малер М. С., Пайн Ф., Бергман А.

Психологическое рождение человеческого младенца: Симбиоз и индивидуация. Издательство: Когито-Центр, 2011 г. Москва, — МГУ, — 2006 — 32 с. Нюрнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. М.: Институт общегуманитарных исследований, 1999. — 368 с. Овчаренко В. И. Российские психоаналитики. Российские психоаналитики. Овчаренко В. И. — М.: Академический проект, 2000.

— 432 с. Решетников М. М. Элементарный психоанализ. Решетников, М. М. Элементарный психоанализ. — СПб.: ВЕИП, 2003.