Потенциальный недостаток системы ДСГ — появление мотивации отнести случай к группе с более высокими ставками возмещения, регоспитализации: один случай превращается в два случая, появляются стимулы к лечению больных амбулаторного профиля.
Система ДСГ устанавливает ограничения только на цену, а вот объем и набор услуг предоставляются для выбора руководству больницы. В то же время четко прослеживается тенденция использовать этот метод, во-первых, в рамках системы предварительного бюджетирования больничного сектора, во-вторых, не столько для расчетов, сколько для более обоснованной оценки необходимых больнице финансовых ресурсов.
Иными словами, метод ДСГ воспринимается как инструмент для планирования ресурсов, а также как форма предварительной оплаты (авансирование больниц) на основе целей финансирующей стороной. После оценки результатов часть экономии бюджета останется в больнице.
При практическом использовании ДСГ важны контроль отклонений от стандарта, возможность их прогнозирования и предупреждения. Так, например, при выполнении 80% утвержденной длительности лечения соответствующей ДСГ оплата медицинской помощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80% утвержденной длительности лечения по ДСГ, производится за фактически проведенные в отделении койко-дни.
Система ДСГ широко используется в США, в некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. Принципы группировки больных по параметрам однородности нозологических форм заболеваний с одинаковыми ресурсными затратами могут быть применены для разработки отечественного стандарта медицинской помощи, ориентированного на «конечный результат» — успешно пролеченного больного.
Основная цель внедрения стандарта медицинской помощи в ДМС — совершенствование системы взаиморасчетов на принципах нормирования медицинской помощи и механизмов дифференцированной оплаты по составу случаев пролеченных больных.
Стандарт медицинской помощи, нацеленный на «конечный результат» — пролеченного больного — в ДМС представляет собой эквивалент объема и стоимости медицинской помощи с однородным уровнем затрат.
Стандарт медицинской помощи на пролеченного больного на основе ДСГ представляет собой основу системы оплаты стационарных медицинских услуг, при которой за каждый случай страховщик выплачивает поставщику услуг фиксированные общие суммы. При расчете тарифов медицинского учреждения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу.
В случае отсутствия МЭС или его аналога ДСГ оплата медицинской помощи осуществляется на основе средней базовой стоимости койко-дня профильного отделения стационаров, которая рассчитывается в соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 г., выступающей в роли некоего стандарта.
Тарифы на медицинские услуги определяются на основе величины затрат рабочего времени и сложности лечебно-диагностических работ и услуг в определенных организационно-технических условиях.
Врач-эксперт устанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при котором доминирующим фактором является конечный результат, т. е. состояние больного. В случае обоснованности увеличения сроков лечения в цену услуги включают расходы, связанные с увеличением сроков лечения, а при сокращении сроков лечения при положительном конечном результате оплата производится согласно стандарту. Иными словами, если пациент пробыл в клинике свыше определенного числа дней или если затраты на его лечение превысили определенную сумму, дальнейшее лечение будет проводиться за дополнительную плату.
В условиях ДМС больницы определяют цену стандартного режима лечения и выписки исходя из набора необходимых услуг, стоимость которых они затем объединяют в единый пакет, предлагаемый по фиксированной цене, часто с привлекательными скидками.
Разработка механизмов предварительно) системы оплаты стационарной помощи на пролеченного больного в ДМС, построенной на нормах потребления ресурсов, чрезвычайно актуальна. Она обусловлена необходимостью построения системы для эффективного организационного взаимодействия субъектов рынка ДМС на принципах стандартизации условий оказания стационарной помощи и адекватного возмещения затрат.
В ряде стран вводятся способы плановой (предварительной) оплаты больничной помощи, оказанной в рамках ДМС. Такой способ (метод) оплаты называют еще методом глобального бюджета.
Глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объемах предоставляемых услуг. Объем финансовых средств, предоставленных больнице, не зависит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. Больница не берет на себя никаких обязательств по предоставлению мощностей. Согласованный объем помощи выполняется на основе собственного плана, с привлечением тех ресурсов, которые для этого необходимы.
Требования к качеству формируются на основе внутриучрежденческих стандартов диагностики и лечения, относящихся как к процессу, так и к результатам оказания стационарной помощи. Процедура экспертизы качества медицинской помощи оговаривается в договоре на оказание медицинской помощи.
Способы совершенствования оплаты стационарной помощи в условиях ДМС сводятся к внедрению модели и методов бюджетирования и оплаты медицинской помощи, ориентированной на результат; к переходу на преимущественно перспективный принцип оплаты на основе предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи. Необходимо развитие сквозных договорных отношений между финансирующей стороной (покупателем) и производителями медицинской помощи, напрямую соответствующих достижению новых целей системы оплаты, а также разработка и внедрение системы мониторинга и оценки эффективности способов планируемой и управляемой системы оплаты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Расходы на здравоохранение стабильно занимают высокую долю (более 1/5) в общем объеме расходов территориальных бюджетов.
Было выяснено, что в настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.
Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам:
по источнику формирования средств;
по форме их распределения.
Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения.
Источниками финансирования могут быть:
общие налоговые доходы всех видов и уровней;
целевые налоговые поступления;
целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату);
личные средства граждан и иные источники.
Анализ вопросов здравоохранения в РФ показывает наличие фундаментальных проблем, требующих принятия осмысленных, принципиальных решений о дальнейших шагах государства. Имеющиеся ресурсы системы здравоохранения использовались не эффективно из-за неупорядоченности многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней. С декабря 2007 года началась реализация «пилотного» проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.
Результаты классификации позволили выявить три модели организации системы здравоохранения:
платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;
государственная медицина с бюджетной системой финансирования;
система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
Результаты сравнительного анализа моделей организации здравоохранения позволили выявить тенденцию постепенного перехода частной и бюджетной моделей здравоохранения к социально-страховой модели, при этом одним из основных стимулов такого перехода была экономия бюджетных средств, выделяемых государством на здравоохранение.
Более эффективное использование денежных средств было связано с введением рыночных преобразований в системе управления и финансирования здравоохранения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ (с изменениями от 31 декабря 1999 г., 5 августа, 27 декабря 2000 г., 8 августа, 30 декабря 2001 г., 29 мая, 10, 24 июля, 24 декабря 2002 г., 7 июля, 11 ноября, 8, 23 декабря 2003 г., 20 августа, 23, 28, 29 декабря 2004 г., 9 мая, 1 июля, 12 октября, 19, 22, 26, 27 декабря 2005 г., 3 января, 2 февраля, 16 октября, 3 ноября, 4, 19, 30 декабря 2006 г., 20, 26 апреля, 24 июля 2007 г.) // СПС «Гарант»
Конституция РФ, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года // Российская газета.- 1993. № 237.
Гражданский Кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.
11.1994 № 51-ФЗ (в ред. 26.
06.2007 г.) // СПС «Гарант»
Закон РФ от 28.
05.1191 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред.
23.07. 2008 г.) // СПС «Гарант»
Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Утв. ВС РФ 22.
07.1993 № 5487−1 (в ред. 29.
12.2006 г.) // СПС «Гарант»
Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года // СПС «Гарант»
Актуальные проблемы административно-правового статуса государственных внебюджетных фондов / С. Е. Забарчук // Административное право и процесс. — 2010. — № 2. — С. 4.
Аладышева А. С. Перспективы финансирования системы здравоохранения в РФ //Международная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых.- 2010. С. 79
Алиев А. Б. Финансы. Книга 2. М.: «Ади-ЛАТ», 2010. 399 с.
Канаузов М.Я., Вокина С. Г. Инвестиционная деятельность медицинского учреждения (на примере поликлиники Минэкономразвития России) // Ремедиум.- 2006. май.- № 5. С.
8.
Лучкевич В. С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением: Учебное пособие. — СПб: СПбГМА, 1997. — 184 с.
Маков С. Ю. Федеральный бюджет России за последние годы // Российская Бизнес-Газета.- 24 августа 2009. № 473. С.
34.
Малева Т. М. Обзор социальной политики в России. Начало 2000;х. Независимый институт социальной политики. М. 2007. 421 с.
Марусина В.А., Марусин Р. О. Особенности здравоохранения в России. Санкт-Петербург: «Лига-СПб». -2005. 166 с.
Неудовлетворенность качеством услуг здравоохранения заставляет россиян всё чаще выбирать платную медицину // Содействие объединению частных медицинских центров и клиник.- 2008. 3 сентября.
С.
26.
Носков А. И. Государственный бюджет. Переработанной издание.
М.: «Прогресс», 2010. — 259 с.
Общественное здоровье и здравоохранение // Тищенко Е. М., Заборовский Г. И.- М: «ВИД», 2006. 419 с.
Попова Г. В. Инновационный подход в управлении развитием регионального здравоохранения (теоретико-методологические аспекты) / Под ред. В. А. Борисова. — Воронеж: ВГТУ, 2008. 98 с.
Расходы на образование в 2010 году увеличатся на 7,3% // РИА-Новости.- 2010. 23 декабря.
С.34
Рейхарт Д. В. Фонд ОМС предлагает изменить систему финансирования здравоохранения // Тfoms-chr.- 2009. 21 декабря.
С.
2.
Таранов А. М. Центральная проблема ОМС — неисполнение обязательств регионов // Медицинское обозрение.- 2010. — № 13. С.
18.
Уровень обеспечения населения образованием, здравоохранением и жильем // РА — Пресс.- 2011. С.
28.
Федеральный бюджет-2010 как он есть // Flime.- 2009. 28 октября.
С.2−3.
Цуканов М. П. Социальная политика в России.
М.: «Вита-Пресс», 2011. 399 с.
Чубаров Т. В. Система здравоохранения России: экономические проблемы развития // Соц
Политика.- 2008. 21 июля.
С.-8.
Чубарова Т. В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. М., Институт Экономики РАН, 2008. 199 с.
Health, United States, 2006; OECD Health Data 2008; European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe, 2009. 129 р.
United Nations Economic Commission for Europe (UNECE), The Statistical Yearbook of Economic Commission for Europe 2005. 399 р.
Официальный сайт Мин
Фина:
http://www1.minfin.ru/ru/budget/federal_budget/ (дата обращения 03.
12.2011 г.)
Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 1998 — 2010 //
http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about (дата обращения 03.
12.2011 г.)
Чубарова Т. В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. М., Институт Экономики РАН, 2008.-С.25
Электронный ресурс:
http://topmedicina.ru/health/koncepciya/ (дата обращения 03.
12.2012 г.)
Электронный ресурс:
http://topmedicina.ru/health/koncepciya/ (дата обращения 03.
12.2012 г.)
Аладышева А. С. Перспективы финансирования системы здравоохранения в РФ //Международная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых.- 2010. С. 79.
Электронный ресурс:
http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/55 072 061/ (дата обращения 22.
12.2011 г.)
Официальный сайт Мин
Фина:
http://www1.minfin.ru/ru/budget/federal_budget/ (дата обращения 03.
12.2011 г.)
Бурдыгина Е. А. Предложения по формированию финансовой модели социального страхования в Российской Федерации.
Пенза, 2007. С. 27.
Электронный ресурс:
http://info.minfin.ru/fss.php (дата обращения 03.
12.2011 г.)
Уровень обеспечения населения образованием, здравоохранением и жильем // РА — Пресс.- 2011. С.
28.
Официальный сайт Мин
Фина:
http://www1.minfin.ru/ru/budget/federal_budget/ (дата обращения 03.
12.2011 г.)
Расходы на образование в 2010 году увеличатся на 7,3% // РИА-Новости.- 2010. 23 декабря.
С.34
United Nations Economic Commission for Europe (UNECE), The Statistical Yearbook of Economic Commission for Europe 2005. Р.
119.
Health, United States, 2006; OECD Health Data 2008; European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe, 2009. Р.44
Цуканов М. П. Социальнаяполитика в России.
М.: «Вита-Пресс», 2011. С.
226.
Цуканов М. П. Социальнаяполитика в России.
М.: «Вита-Пресс», 2011. С. 214.
ЛПУ
НИУ
РАМН
научно-исследовательские учреждения (НИУ), образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптеки и иные предприятия и организации
Министерства здравоохранения республик в составе РФ
Органы управления здравоохранения субъектов РФ
Министерство здравоохранения РФ
