Договор медицинского страхования

Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения также связаны с расширением иных, нежели названные источники финансирования. В связи с этим получение бесплатной медицинской помощи полностью в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования в ближайшем будущем останется проблематичным. С другой стороны, дальнейшее распространение получат альтернативные источники оплаты медицинской помощи, одним из которых является добровольное медицинское страхование. В настоящее время по размеру привлекаемых ресурсов ДМС является третьим дополнительным финансовым источником после соплатежей населения и платных медицинских услуг.

В целом медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных медицинских услуг для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания. Наряду со сложившимися традиционными схемами сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования потенциал их взаимовыгодной совместной деятельности не исчерпан. Выделим наиболее актуальные и перспективные направления сотрудничества систем здравоохранения и ДМС.

1. Среди современных тенденций ДМС нельзя не назвать расширение деятельности страховых организаций на рынке медицинских услуг. В целях удовлетворения интересов и запросов своих клиентов — застрахованных, страховщики объединяют под своим началом медицинские учреждения, предоставляя комплексную медицинскую помощь, включающую: коммерческие службы скорой помощи, частные поликлиники и больницы, санатории-профилактории, бригады семейных врачей (врачей общей практики). Необходимо признать высокий уровень качества и сервиса оказываемых ими медицинских услуг, к тому же содержание собственной медицинской сети ориентирует страховщика на основные финансовые результаты частного бизнеса: прибыльность и рентабельность, что в конечном счете снижает стоимость лечения и повышает экономическую эффективность оказания медицинской помощи.

2. Участие страховых компаний в финансировании региональных целевых программ. Целью таких программ является удовлетворение потребности населения регионов (субъектов Российской Федерации) в целевых медицинских услугах (снабжении современными расходными материалами, реактивами, лекарственном обеспечении) за счет объединения финансовых и иных ресурсов их участников: органов исполнительной власти управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), лечебно-профилактических учреждений, страховых компаний, предприятий, банков и др. Интересы перечисленных участников программ связаны с достижением ряда планируемых социальных и экономических задач:

для органов управления здравоохранением — получение дополнительного финансирования к действующим целевым программам (имеющим социально значимый характер), улучшение показателей здоровья населения региона и обеспеченности в качественной медицинской помощи;

для территориальных фондов ОМС — возможность реализации совместных программ ОМС и ДМС и устранение практики «двойной оплаты» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением;

для страховых компаний — расширение контингента страхователей;

для предприятий — социально ориентированные медицинские услуги, предоставляемые своим работникам, в том числе и в рамках трудовых коллективных договоров;

для жителей регионов — более полное удовлетворение потребности в целевой медицинской помощи;

для банков, иных финансовых институтов и коммерческих структур — участие в благотворительной деятельности, возможность уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на доходы, получения некоторых льгот в части местных налогов и т. д.

Наиболее динамично развивающимся направлением совместной деятельности страховщиков и медицинских учреждений будет начавшееся финансирование инвестиционных программ здравоохранения. Дорогостоящие (и, как правило, наиболее эффективные) технологии лечения и терапии требуют значительных финансовых вложений на приобретение и обслуживание медицинского оборудования, с другой стороны — именно они являются наиболее ликвидными и именно на них в большей степени ориентирован рынок платных медицинских услуг.

Технологии инвестирования в здравоохранение мало чем отличаются от стандартных подходов, используемых в других отраслях народного хозяйства нашей страны.

Одной из форм финансовых вложений в развитие системы здравоохранения необходимо назвать практику лизинга (финансовой аренды) медицинского оборудования, аппаратов, арендуемых медицинским учреждением у их собственников — страховых компаний, иных коммерческих предприятий.

4. Целиной для возможных альтернатив сотрудничества является использование средств резерва превентивных (предупредительных) мероприятий страховых компаний. Профессиональная деятельность страховых компаний позволяет им проводить широкую систему мер предупредительного характера, контролировать и регулировать уровень риска в сфере общественного здравоохранения и частной жизни. Исходя из цели формирования резерва превентивных мероприятий — финансирования мероприятий по предупреждению наступления страхового события — целевые средства могут эффективно использоваться как индивидуальным страховщиком, так и путем создания совокупного (например, регионального) фонда несколькими страховщиками по актуальным направлениям, среди которых могут быть следующие:

финансирование проведения дополнительных диагностических, профилактических, оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья населения, снижение вероятности диагностических ошибок, снижение продолжительности периода временной нетрудоспособности, снижение травматизма (путем диспансеризации, профосмотров, прививок, вакцинации);

финансирование материально-технической базы медицинских учреждений с целью улучшения качества и сокращения сроков лечения пациентов, санэпидемстанций с целью улучшения состояния водно-питьевых ресурсов (приобретение и ремонт оборудования для проведения исследований, а также контроля; строительство и ремонт лечебных площадей).

5. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем должны стать основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Для достижения этой стратегической цели первоочередной задачей переходного периода видится исключение практики двойной оплаты за одну и ту же медицинскую услугу. Экономической логике не поддается сложившаяся ситуация с названной проблемой: все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) зачастую с легкостью принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на гарантированные государством минимальные объемы медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

Именно через систему ДМС порочный круг двойной оплаты может быть устранен. Так, страховые компании могут взять на себя (и это в их интересах) огромную работу по расчету стоимости медицинских услуг в рамках Территориальных программ обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и их вычленения в рамках программ ДМС. Таким образом, будет распространен принцип «участия в издержках», оплата пациентом определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к гарантированному минимуму. В перспективе пациент сам должен оплачивать медицинские услуги, а система ОМС частично возмещать эти затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.

Решением другой проблемы является исключение практики применения монополисов и других псевдостраховых продуктов. В этом направлении уже сделаны определенные шаги путем принятия ряда нормативных документов, но, конечно, для ее полного решения необходимы мероприятия федерального значения, заключающиеся прежде всего в установлении благоприятного налогового режима для предприятий и граждан, вкладывающих свои средства (помимо обязательных платежей в бюджет) в укрепление и развитие системы здравоохранения путем ДМС.

6. Другие совместные программы, например, в области наукоемкой медицины. Средства, вкладываемые страховщиками в такие программы, являются долгосрочными финансовыми вложениями, что требует отвлечения значительных средств страховщиков на длительное время. Однако в рамках такого финансирования при появлении новых технологий или методов лечения и терапии, страховщики получают значительное конкурентное преимущество при их реализации в рамках ДМС.

Страховые компании также могут принимать на ответственность и часть рисков, связанных с внедрением новых (первоначально рискованных) технологий, способствуя, таким образом, инновационным процессам в системе здравоохранения.

7. ДМС, при котором страхователь оплачивает часть стоимости медицинских услуг, формирует чувство ответственности у них за состояние и укрепление своего здоровья, определяет более ответственное отношение застрахованных к потреблению медицинской помощи, повышает осведомленность о ее стоимости, способствуя, таким образом, развитию социально-этической культуры и пропаганде здорового образа жизни.

Перспективны направления сотрудничества системы здравоохранения и страховщиков в рамках других видов страхования: профессиональной ответственности врачей, смертельно опасных заболеваний, ответственности за качество медицинских услуг и др.

В заключение необходимо отметить, что ДМС, безусловно, не является единственным источником финансирования и формой организации контроля и оплаты медицинских услуг. Для более комплексного определения перспектив системы здравоохранения должны быть учтены и другие формы финансирования и контроля за качеством медицинской помощи.

Заключение

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования определены Законом РФ от 28.

06.91 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Статья 1 этого документа гласит, что медицинское страхование может осуществляться в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам дополнительные медицинские услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

б) стационарное обслуживание;

в) стоматологическое обслуживание;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

Сегодня добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому — темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет.

Основу рынка ДМС в России формирует корпоративное страхование: 90−95% полученных премий приходятся на взносы от юридических лиц, оставшиеся 5−10% - на взносы от физических лиц, при этом большинство из них являются родственниками сотрудников застрахованных компаний.

Основными критериями выбора работодателями страховой компании являются объем услуг, оказываемых в рамках корпоративной программы по ДМС, уровень тарифов на услуги медицинского страхования, хорошие отзывы о работе СК.

Наиболее популярными среди работодателей по результатам проведенного нами исследования являются страховые компании «Росно», «Ресо-гарантия» и «Ингосстрах», совокупная доля которых составила 43.

2%.

Таким образом, были рассмотрены сущность и особенности договоров медицинского страхования, выявлены особенности договоров добровольного медицинского страхования, определены проблемы современного медицинского страхования и выдвинуты предложения по совершенствованию договоров медицинского страхования. Следовательно, цель курсовой работы достигнута.

Список используемой литературы:

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Страхование: учебник / под. ред. В. В. Шахова, Ю. Т. Ахвледиани — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ЮНИТИ — ДАНА, 2007 г. — 511с.

Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е. Ф. Страхование: Учеб. пособие. — М.: ИНФРА-М, 2006. — 312 с- (Высшее образование).

Гвозденко А. А. Страхование: учеб. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. — 464 с.

Авилов О. В. Возможные перспективы развития добровольного медицинского страхования // Страховое дело. — 2008. — № 5. — С.25−27.

Браун-Грачева Ю. В. Медицинское страхование в США. Идти ли России путем, ведущим в тупик? // Страховое дело. — 2009. — № 6. — С.37−43.

Воробьева Е. Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования // Экономика и жизнь. — 2008. — Янв. (№ 4). — С.

23.

Гаголина М. О реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Страховое дело. — 2006. — № 8. — С.20−24.

Добровольное медицинское страхование. Кому это нужно // Новосиб. новости. — 2007. — 2 нояб. — С.

8.

Дрошнев В. В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. — 2008. — № 2. — С.57−64.

Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2005;2007 гг. // Мед. газ. — 2008. — 19 июля. — С.4−11.

Правоведение. Бошно С. В. М.: Право и закон, 2008. — 416 с Правоведение. Алексеев Г. В. СПб.: СПбГУИТМО, 2007. — 144 с.

Правоведение. Под ред. Козбаненко В. А. 3-е изд. — М.: Дашков и К, 2006. — 1072 с.

Правоведение. Под ред. Мальцева Г. В. М.: Изд-во РАГС, 2009. — 584 с.

Соловьев П. А. Проблемы добровольного медицинского страхования // Финансы. — 2009. — N 1. — С.39−41.

Приложение 1

Динамика взносов компаний-лидеров рынка ДМС Место, 2009 г. Место, 2008 г. Место, 2007 г. Компания Прирост взносов 2009 г. по сравнению с 2008 г., % Прирость взносов по сравнению с 2007 г., % Прирост взносов по сравнению с 2006 г. % 1 1 1 Группа «СОГАЗ» 33.9 26.36 121.

59 2 2 2 ЖАСО 3.41 36.5 — 3 3 4 РОСНО 56.44 21.55 18.45 9 4 3 МАКС -38.87 -33.15 35.29 4 5 5 «Ингосстрах» 48.25 37.87 25.98 5 6 6 «РЕСО-Гарантия» 6.91 32.14 16.28 6 7 7 Группа компаний «Росгосстрах» 24.2 24.7 102.

21 12 8 10 Группа «Урал

Сиб" 22.98 86.29 30.27 10 9 — Группа «Капитал

Ъ" 5.36 1.81 — 11 10 13 «Ренессанс Страхование» 48.29 54.4 -1.66 18 11 11 «Энергогарант» -1.39 -13.55 26.08 8 12 12 «Шексна» 23.91 38.66 47.81 13 13 14 «Альфа

Страхование" 46.36 38.38 -9.76 14 14 15 Страховой дом ВСК 56.28 24.97 18.79 20 15 16 «Россия» -7.46 42.92 13.53 15 16 17 «Медэкспресс» 26.31 47 16.7 21 17 18 «AIG Россия» -4.39 43.97 15.7 17 18 23 «Согласие» 17.43 71.87 36.05 7 19 9 СК «Сургутнефтегаз» 701.

68 -61.79 8.5 25 20 25 «Спасские ворота» 31.3 41.89 7.17

Приложение 2

Оценки договоров добровольного медицинского страхования, предоставляемых страховыми компаниями Страховая компания Баллы 3−4 5−6 7−8 9−10 В % к итогу по компании Росно 7,8 52,9 39,2 100,0 Ресо-гарантия 53,1 46,9 100,0 Ингосстрах 39,3 60,7 100,0 Ренессанс 9,5 42,9 47,6 100,0 Россия 58,3 41,7 100,0 Макс-М 22,2 55,6 22,2 100,0 Росгосстрах 66,7 33,3 100,0 Спасские ворота 28,6 71,4 100,0 Согаз 85,7 14,3 100,0 Прогресс-Гарант 50,0 50,0 100,0 Оранта 75,0 25,0 100,0 ВСК 100,0 100,0

Правоведение. Под ред. Козбаненко В. А. 3-е изд. — М.: Дашков и К, 2006. — 1072 с.

Гражданский кодекс РФ

Правоведение. Бошно С. В. М.: Право и закон, 2008. — 416 с.

Правоведение. Алексеев Г. В. СПб.: СПбГУИТМО, 2007. — 144 с.

Правоведение. Бошно С. В. М.: Право и закон, 2008. — 416 с.

Добровольное медицинское страхование. Кому это нужно // Новосиб. новости. — 2007. — 2 нояб. — С.

8.

Дрошнев В. В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. — 2008. — N 2. — С.57−64.

Добровольное медицинское страхование. Кому это нужно // Новосиб. новости. — 2007. — 2 нояб. — С.

8.

Гвозденко А. А. Страхование: учеб. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. — 464 с.

Страхование: учебник / под. ред. В. В. Шахова, Ю. Т. Ахвледиани — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ЮНИТИ — ДАНА, 2007 г. — 511с.

Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е. Ф. Страхование: Учеб. пособие. — М.: ИНФРА-М, 2006. — 312 с- (Высшее образование).

Браун-Грачева Ю. В. Медицинское страхование в США. Идти ли России путем, ведущим в тупик? // Страховое дело. — 2009. — N 6. — С.37−43.

Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2005;2007 гг. // Мед. газ. — 2008. — 19 июля. — С.4−11.

Воробьева Е. Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования // Экономика и жизнь. — 2008. — Янв. (N 4). — С.

23.

Соловьев П. А. Проблемы добровольного медицинского страхования // Финансы. — 2009. — N 1. — С.39−41.

Авилов О. В. Возможные перспективы развития добровольного медицинского страхования // Страховое дело. — 2008. — N 5. — С.25−27.