Введение. 
Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости

Актуальность исследования.

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) являются актуальной проблемой травматологии и практического здравоохранения в связи с высокой распространенностью данных повреждений. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого и старческого возрастов, доля которых с каждым годом увеличивается (С.Ф. Гнетецкий, 2010; Н. В. Загородний с соавт.; 2012, А. Альмеда, 2012).

В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в мире в тот год произошел 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возрастов. По прогнозам к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J. Melton, 2010).

Говоря о результатах и исходах лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, большинство авторов отмечали высокую смертность пациентов в течение первого года при консервативном лечении (С.И. Гильфанов, 2010; С. С. Родионова с соавт., 2010). По данным С. И. Гильфанова она составляет 63%. Причинами смерти являются обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, развитие нарушений мозгового кровообращения, пневмоний, пролежней.

В зарубежной литературе преимущество оперативного лечения рассматриваемых повреждений над консервативным практически не обсуждается и не оспаривается, однако среди отечественных травматологов вопрос о выборе тактики лечения переломов шейки бедра и вертельной области до настоящего времени остается чрезвычайно актуальным. Высокая внутрибольничная летальность, продолжительная реабилитация, плохие функциональные результаты при применении консервативных методик заставляют все большее число российских травматологов склоняться в пользу оперативного лечения данной патологии, что позволит улучшить результаты и исходы лечения больных с ППОБК (М.А. Худайбергенов 2011, Н. В. Загородний с соавт, 2012). Причем чем хуже состояние здоровья пациента, тем активнее должна быть тактика хирурга (С.И. Гильфанов 2010). Лечение этих переломов в нашей стране и в мире за последние 50 лет совершенствовалось параллельно с развитием методов внутреннего остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава.

В настоящее время актуальным является вопрос о самой возможности быстрого и качественного выполнения оперативного вмешательства. Организация современной специализированной помощи пациентам с ППОБК является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009).

В Тверской области исследования, посвященные изучению уровня оказания помощи больным с ППОБК, практически не проводились. В единственной найденной нами статье А. В. Кривовой и соавт. (2006г.) указывалось на увеличение частоты данных переломов среди населения города Твери за периоды 1994 — 1996 и 2000 — 2004 гг. в 1,22 раза. Авторы связывали это с демографическими сдвигами и с ростом числа больных с остеопорозом. При этом переломы шейки бедра встречались чаще 75,3 — 80,2% против 19,8 — 24,7% вертельных переломов.

Следует также отметить, что во всех опубликованных работах последних 15 лет совершенно не затрагивается проблема своевременного оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села.

Ещё одной актуальной проблемой в современной хирургии и в частности травматологии является проблема развития и профилактики различных послеоперационных осложнений, обусловленных побочным действием анестетиков, используемых в ходе анестезиологического обеспечения. К таким осложнения относят, в первую очередь, синдром послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) и синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Цель исследования: изучить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности её улучшения.

Задачи диссертационного исследования:

• 1. Изучить эпидемиологию и оценить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях.
• 2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов.
• 3. Обосновать необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое лечение.
• 4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста.
• 5. Изучить частоту развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения.
• 6. Создать программу по улучшению специализированной травматологической помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области.

Научная новизна.

Впервые изучена частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. Изучено и выполнено сравнение качества оказания специализированной помощи больным в Тверской и Ярославской областях.

Впервые проведено исследование частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от времени поступления пациентов в клинику у больных с ППОБК. Установлено, что частота встречаемости ТГВ прогрессивно увеличивается с увеличением срока с момента получения травмы до госпитализации в стационар.

Впервые определена потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчёта на 100 тысяч населения в год.

Впервые изучена частота развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения при ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение.

Определено необходимое количество имплантов для оперативного лечения ППОБК из расчет на 100 тысяч населения в год. Эти данные можно использовать при планировании закупок и организации специализированной травматологической помощи в конкретном регионе.

Обосновано преимущество использования регионарных методов анестезии (спинально-эпидуральной анестезии) у больных пожилого и старческого возраста при выполнении оперативного лечения.

Сделаны предложения по улучшению специализированной травматологической помощи в Тверской области. Данные предложения легли в основу формирования межрайонных травматологических центров региона.

Положения, выносимые на защиту.

• 1. Распространённость переломов проксимального отдела бедренной кости и качество оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области ниже аналогичных показателей Ярославской области и России в целом.
• 2. Частота развития и встречаемости тромбозов глубоких вен увеличивается с увеличением срока от получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики и оперативного лечения. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
• 3. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества перед тотальной артропластикой в виде меньшей травматичности и суммарной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре.
• 4. Оперативное лечение ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии.
• 5. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК необходимо создание нескольких межрайонных центров в разных городах Тверской области, способных быстро и на современном уровне оказывать специализированную помощь всем пациентам с анализируемыми повреждениями.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные практические рекомендации с успехом используются в работе ортопедо-травматологических отделений БСМП им. Н. В. Соловьева г. Ярославля и Ярославско — Костромского — Вологодского региона.

Результаты работы внедрены в практику работы учреждений здравоохранения Тверской области: областной клинической больницы г. Твери, центральной районной больницы г. Вышный Волочек, г. Кимры, г. Конаково.

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации врачей Тверской и Ярославской областей.

Результаты работы докладывались на международной конференции «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава» в г. Казань, 2013 г.; на 1-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых г. Твери, 2013 г, 448-м заседании Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-отропедов в г. Кострома, Х юбилейном съезде травматологов-ортопедов России в г. Москва, 2014 г.

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликованы 15 работ, состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Предложения «ноу хау» по теме диссертации.

По теме диссертации оформлены два предложения «ноу хау»:

• 1. Расчет потребности в необходимых имплантах для оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
• 2. Нейропротекорное средство «Эратинол» и протокол его периоперационного использования у взрослых.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 131 источник, из которых отечественных — 53, иностранных авторов — 78. Общий объем диссертации 133 страницы. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

Работа написана под руководством д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ, профессора кафедры травматологии и ортопедии Ярославской ГМА Вячеслава Васильевича Ключевского и при консультировании д.м.н., заведующего отделением анестезиологии и реанимации № 2 областной клинической больницы г. Твери Федерякина Дениса Владимировича.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность коллективу кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования г. Твери за помощь в написании работы, главному хирургу Тверской области к.м.н. Червонцеву Сергею Викторовичу за помощь в сборе материала для исследования и внедрение его результатов в работу травматологических отделений Тверской области. Сердечно признателен доценту кафедры травматологии и ортопедии г. Ярославль к.м.н. Белову Михаилу Викторовичу и аспиранту кафедры Серову Игорю Александровичу за помощь при выполнении работы.