Мужские факторы бесплодия

Физиология мужской репродуктивной системы

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система играет основную роль в репродуктивной функции, в частности в перечисленных ниже процессах.

• 1. Формирование фенотипического пола в эмбриогенезе.
• 2. Половое развитие.
• 3. Эндокринная функция яичка — секреция тестостерона.
• 4. Экзокринная функция яичка — сперматогенез.

Основной клеткой, необходимой для зачатия, является сперматозоид. Сперматозоиды вырабатываются в извитых канальцах яичек. Цикл сперматогенеза включает деление и дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии, а затем их превращение в сперматиды в ходе мейоза, которые затем превращаются в сперматозоиды. Зрелые сперматозоиды — сложно организованные высокоспециализированные клетки, которые вырабатываются в гигантских количествах (в 1 грамме ткани яичка — до 300 сперматозоидов в секунду). В яичке сперматозоиды если и обладаютподвижностью, то очень небольшой и не способны к оплодотворению. Функционально полноценными они становятся только после прохождения придатка яичка.

Мужское бесплодие — это состояние обусловленное нарушением генеративной и копулятивной функции мужской половой системы. Основными причинами мужского бесплодия являются:

• § Варикоцеле
• § Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов
• § Патозооспермия неустановленной этиологии
• § Изолированные нарушения продукции семенной жидкости
• § Иммунологическое бесплодие
• § Врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.)
• § Системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, ХПН, хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, эпид. паротит, протекавший с выраженным орхитом)
• § Хирургические вмешательства поп поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры мочеиспускательного канала, операции на мочевом пузыре, симпатэктомии и др.
• § Лучевая, химиои гормонотерапии, применение транквилизаторов, антигипертензивных средств и др.
• § Сексуальные и эякуляторные нарушения
• § Обструктивная азооспермия
• § Некрозооспермия
• § Эндокринные нарушения (первичный и вторичный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерон-дефицитные состояния)
• § Хромасомная патология

Рис. 1. Причины мужского бесплодия

Причиной бесплодия могут быть операции на органах малого таза, в том числе на мочевом пузыре, и забрюшинного пространства. В результате возникает ретроградная эякуляция, либо, из-за функциональной слабости мышечного слоя семявыносящих путей, эякуляция исчезает вовсе. Вмешательства по поводу грыж приводят к непроходимости семявыносящих путей в 1% случаев. На фертильность могут влиять также перенесенные ранее детские инфекции, так эпидемический паротит в пубертатном возрасте может стать в дальнейшем одной из причин бесплодия. Сперматогенез нарушается при одноили двустороннем крипторхизме. По данным исследований, число сперматозоидов снижено у 30% больных с односторонним крипторхизмом и у 50% - с двусторонним. Одной из причин, приводящих к бесплодию, может быть варикоцеле, приводящее к значительному снижению продукции сперматозоидов обоими яичками. Другие факторы риска бесплодия — профессиональные вредности и прием некоторых препаратов. Например, число сперматозоидов снижается при контакте снекоторыми пестицидами. Ионизирующее излучение вызывает снижение числа сперматозоидов. Прием таких препаратов, как сульфасалазин, циметидин, антагонисты кальция и др., также может неблагоприятно влиять на сперматогенез. К причинам, приводящим к бесплодию, относят курение, употребление алкоголя, кокаина, марихуаны. Вредны также частые горячие ванны, баня или сауна, так как они повышают температуру в яичке и тем самым угнетают сперматогенез. Иммунологическая несовместимость партнеров, гипоспадия, эректильная дисфункция, уретрит, простатит и другие заболевания также могут быть причиной бесплодия.

Основной источник сведений о сперматогенезе, гормональном статусе и проходимости семявыносящих путей — исследование спермы. Принято считать, что фертильность мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов от 20 до 100 млн/мл. По данным MacLeod, частота зачатий снижается, если число сперматозоидов меньше 20 млн/мл, и именно эту величину в настоящее время считают нижней границей нормы. По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность. Через 24 часа более 50% сперматозоидов от исходного их числа также должны сохранять подвижность.

Спермограмма во многом зависит от воздействия внешних и внутренних неблагоприятных факторов. Качество спермы существенно ухудшается под влиянием алкоголя, никотина, профессиональных вредностей, психологических стрессов, при нервном и общем переутомлении, острых и хронических заболеваниях.

Подготовка к спермограмме:

В течение 1 недели пациенту необходимо отказаться от приёма алкоголя (абсолютно), приёма лекарств (за исключением жизненно необходимых), рентгеновских исследований, сауны или жаркой бани.

Чтобы избежать ошибок при интерпретации результатов, рекомендуется всегда исследовать сперму, собранную через 48−72 часа после последнего полового акта. Минимальным считается исследование двух образцов при условии, что показатели различаются меньше чем на 20%. Сперму можно собирать после мастурбации, после обычного полового акта с презервативом, не содержащим спермицидов. Емкость для образца, стеклянная или пластмассовая, должна иметь широкое горлышко и быть чистой, но необязательно стерильной. Поскольку подвижность сперматозоидов после эякуляции снижается, исследование нужно проводить в течение 1 часа после сбора спермы. Транспортировку осуществляют при комнатной температуре. Свежая сперма — это сгусток, который разжижается через 5−30 минут после эякуляции.

В литературе можно найти 2 варианта трактовки спермограммы: первая — нормы ВОЗ, вторая — минестерства здравоохранения. Между ними есть определенные различия.

Таблица1 Нормальные показатели спермограммы, утвержденные ВОЗ.

Итак, сперма состоит из секрета предстательной железы, секрета семенных пузырьков и секрет яичек. Если сравнить в процентном содержании, то получим: 40% -55%-5% соответственно.

При исследовании спермы проводится отдельно оценка секрета и сперматозоидов (нормы мининстерства здравоохранения).

Секрет.

Количество секрета должно быть около 4 мл. Меньше 2 мл. и более 6 мл. — отклонение от нормы. Малое количество секрета может свидетельствовать о гормональной недостаточности или заболевании семенных пузырьков. При большом объеме спермы уменьшается концентрация спермаозоидов на 1 мл.

Цвет спермы может быть от белого до немного желтова, или серого. Красный и коричневый цвета говорят о возможных травмах отганов половой системы.

Запах. Это свойство оценивают для секрета простаты. Дело в том, что он имеет запах цветов каштана, поэтому при отсутствии этого специфического запаха можно заподозрить гипофункцию предстательной железы.

Вязкость в норме составляет от 1 мм. до 5 мм. Сгущение секрета приводит к уменьшению подвижности сперматозоидов. Такой вариант патологии может наблюдаться при застойном простатите.

pH в норме составляет 7,2 — 7,8. Изменения могут свидетельствовать о воспалительных процессах.

Время разжижения равно 60 минутам.

В норме в секрете флора должна отсутствовать.

Кристаллы Бехтера не должны обнаруживаться.

Эпителиальные клетки уретры и простаты могут встречаться, но единичные.

В норме в спермограмме могут обнаруживаться лецитиновые тельца в большом количестве.

Эритроциты отсутствуют. Их наличие говорит о возможных травмах органов половой системы.

Лейкоциты могут единичные, однако резко увеличиваются при воспалительных процессах.

Слизь, амилоидные тельца не обнаруживаются.

Клеток сперматогенеза не должно быть более 10%.

Процессов агглютинации (склеивания) и агрегации (образование розеток) быть не должно.

Количество всех спермиев, или число Фарриса, должно быть не менее 200.

Сперматозоиды.

Концентрация сперматозоидов должна быть от 60 до 120 млн в 1 мл.

Активно подвижных сперматозоидов должно обнаруживаться не менее 75−80%. Снижение подвижности возможно при воспалительных и иммунных заболеваниях.

Среди всех сперматозоидов 80% и более должны иметь нормальное строение и иметь способность к оплодотворению. При токсических воздействиях число морфологически нормальных сперматозоидов снижается.

Рис. 2 Морфология сперматозоидов

Живыми считаются подвижные сперматозоиды. Соотношение живых и мертвых 10:1.

Результаты спермограммы могут быть следующими:

• Ш Нормозооспермия (хорошая спермограмма)
• Ш Тератозооспермия (морфология сперматозоидов ниже нормативных значений)
• Ш Астенозооспермия (подвижность ниже нормативных значений)
• Ш Астенотератозооспермия (подвижность и морфология ниже нормативных значений)
• Ш Олигозооспермия (концентрация сперматозоидов ниже нормативных значений)
• Ш Олигоастенотератозооспермия (нарушения всех трех показателей)
• Ш Азооспермия (в эякуляте нет сперматозоидов)
• Ш Акиноспермия (нет подвижных сперматозоидов)
• Ш Аспермия (нет эякулята)

Азооспермия при наличии сперматогенеза указывает на непроходимость протоков.

При обнаружении аномальных форм спермы необходимо обратить внимание на следующие моменты, каждый из которых может менять количество и качество спермы:

• 1. Травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит в анамнезе.
• 2. Температурный режим. Даже небольшое повышение температуры мошонки может вредно влиять на сперматогенез, а болезни, сопровождающиеся даже субфебрильной температурой, могут сказаться на числе и подвижности сперматозоидов. Влияние этих заболеваний может сохраняться на 2−3 месяца, поскольку для образования сперматозоидов из первичной зародышевой клетки требуется 70−74 дня. Потенциал фертильности снижается также при ношении узких трусов и джинсов, частом посещении сауны или парильни; при занятиях, требующих длительного сидячего положения.
• 3. Тяжелые аллергические реакции с системными эффектами.
• 4. Воздействие ионизирующей радиации.
• 5. Применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие).
• 6. Активность половой жизни. Ежедневные или более частые совокупления (эякуляции) могут привести к тому, что число сперматозоидов, находящееся на нижней границе нормальных значений, опустится ниже. Однако воздержание на протяжении 5−7 дней также нежелательно, так как увеличение числа сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности в результате увеличения числа старых клеток.
• 7. Курение, алкоголь и тяжелая работа. Курение оказывает влияние на морфологию и подвижность сперматозоидов; алкоголь может приводить к снижению уровня тестостерона в крови; роль астенизации объясняют обычно снижением либидо и потенции.

Фруктоза в норме поступает в сперму из семенных пузырьков. Отсутствие фруктозы указывает на их врожденное отсутствие или обструкцию. Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы помогает оценить сперматогенез и выявить основную причину бесплодия.

Определение уровня гормонов при мужском бесплодии показано в следующих случаях.

• 1. Если число сперматозоидов менее 10 млн/мл.
• 2. При наличии нарушений половой функции.
• 3. При подозрении на поражение той или иной эндокринной железы.

К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся следующие:

Инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на инфекции, передающиеся половым путем и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.

Отсутствие разжижения семенной жидкости.

Агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.