Добровольное медицинское страхование. 
Проблемы и перспективы развития в РФ

Стационарная терапевтическая и хирургическая помощь оказывается в следующих отделениях по соответствующим заболеваниям: кожное; урологическое; травматолого-ортопедическое; кардиологическое отделение острого инфаркта-миокарда; хирургическое; сосудистой хирургии; кардиологическое; гинекологическое; офтальмологическое; неврологическое; эндокринологическое; гастроэнтерологическое; терапевтическое; пульмонологическое; отоларингологическое; ревматологическое; проктологическое; физиотерапевтическое; анестезиологии и реанимации; реанимации — интенсивной терапии; родовспоможение.

Определение показаний к госпитализации определяется врачом медицинского учреждения, в которое обратился больной, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика.

Объем лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня: лабораторно-диагностические исследования:

клинические;

биохимические;иммунологические;

серологические;бактериологические;

гормональные; диагностические исследования: рентгенография, рентгеноскопия, в том числе хирургическая; компьютерная томография; радиоизотопная диагностика; функциональная диагностика, в том числе ультразвуковая; другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Обследование и лечение проводятся с применением медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.

Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.

Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.

Страховщик не оплачивает лечение психических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений, системных болезней соединительной ткани, хронической почечной недостаточности, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения, заболеваний, явившихся следствием сахарного диабета (ангиопатии, нефропатии, ретинопатии и проч.), в случае патологии прерывания беременности в сроки до 30 недель с угрозой жизни матери или ребенка, а также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний; врожденных аномалий; наркологическую помощь.

Так и дополнительные программы медицинского страхования, такие как:

1."Лекарственная помощь"

Программа «Лекарственная помощь» заключается в дополнение к программам «Амбулаторная помощь» «Комплексная медицинская помощь».

Основанием для получения лекарственных средств является рецепт врача, установленного образца, на котором проставлен номер полиса, номер истории болезни (медицинской карты Застрахованного), подпись и личная печать лечащего врача, штамп медицинского учреждения.

В случае отсутствия необходимого препарата в аптеке, указанной в договоре страхования, Застрахованный, по согласованию со Страховщиком, вправе самостоятельно оплатить лекарственные средства, назначенные ему в связи с заболеванием, являющимся страховым случаем.

Для получения страховой выплаты в связи с понесенными расходами Застрахованный предоставляет Страховщику:

— заявление произвольной формы;

— выписку из истории болезни с указанием о назначении ему медикаментов;

— рецепт с отметкой об оплате с указанием цены медикамента;

— страховой полис.

Застрахованному возмещается стоимость лекарственного средства по фактически уплаченной сумме, но не выше установленной прейскурантом аптеки, указанной в договоре страхования.

2."Реабилитационно-восстановительное лечение"

Программа «Реабилитационно-восстановительное лечение» заключается в дополнение к программам «Амбулаторная помощь»,"Стационарная помощь".

Программа предусматривает реабилитационно-восстановительное лечение, после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях: санаториях; санаториях-профилакториях; водои грязелечебницах; больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения; физкультурных диспансерах; реабилитационных центрах; физио-кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

Восстановительное лечение проводится по назначению лечащего врача, подтвержденного выпиской из медицинской карты Застрахованного.

Перечень медицинских услуг:

физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, электросон, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, индуктотермия, ингаляции, баротерапия и др.); лечебная физкультура; лечебное плавание; массаж; фитотерапия; гирудотерапия; лечение природными факторами (бальнеологическое, грязелечение, климатолечение, талассотерапия, терренкур, душ Шарко, подводное вытяжение и др.); лечебные процедуры и манипуляции, осуществляемые в условиях санаторно-курортного учреждения платно (лекарственные блокады, внутрисуставные инъекции, баночный массаж, промывание миндалин, кишечные промывания и др.); нетрадиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, су-джок-терапия, мануальная терапия и постзимометрическая релаксация, гомеопатическое лечение, точечный массаж, аурикулодиагностика и аурикулотерапия, электропунктура и др.); психотерапия; лечение андрологической и сексологической патологии; лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия, диетолечение.

Программы, описанные выше являются стандартными и применяются практически во всех страховых компаниях.

И сейчас уже явно видны недостатки данных программ, которые заключаются в том, что в подавляющем своем большинстве, они являются копиями правил добровольного медицинского страхования, выданными Департаментом Страхового Надзора Минфина РФ страховым компаниям при их лицензировании. То есть, основной медицинский документ, который в законе формулируется как «Программа по оказанию медицинских услуг», на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и правила медицинского страхования. Реализация, как и медико-экономический контроль исполнения таких документов, на практике фактически невозможны. Связано это с тем, что они не содержат никаких правил по организации и оказанию медицинской помощи, порядку использования приемов, методов, алгоритмов лечебно-диагностических технологий, видов и объемов медицинских услуг. Они не определяют ни условия документирования процедур, ни методы контроля качества медицинской помощи и оценки конечных ее результатов, ни способы анализа выявленных медико-экономических несоответствий и выведения показателей, свидетельствующих об эффективном взаимодействии сторон. Большую проблему в такой ситуации для страховой компании представляет разработанный для практической деятельности в области добровольного медицинского страхования стандарт медицинской программы. В этом документе из процесса оказания медицинских услуг исключен этап предупреждения и предотвращения заболеваний. Уже сам по себе факт использования такой программы объективно создает основу и для некачественного медицинского обслуживания и для попыток сокрытия использованных при оказании медицинских услуг элементов профилактики.

Однако, так как СОАО «Русский страховой центр» длительно и успешно работает на рынке услуг добровольного медицинского страхования, то одним из основных направлений деятельности компании является медико-экономический контроль качества медицинской помощи. Проводится он по методологии международных и отраслевых стандартов с учетом требований всех законодательных и отраслевых нормативно-правовых документов, определяющих, согласно их иерархии, деятельность субъектов страхования на трех уровнях и этапах оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы в соответствии с международными и отраслевыми стандартами оценивается качество оказания медицинских услуг на этапах: врач-пациент, специализированные подразделения, лечебное учреждение. Анализируется система внутриучрежденческого контроля качества на уровне трех ступеней ее проведения: первая — заведующие подразделениями; вторая — руководитель по экспертной работе; третья — клинико-экспертная комиссия. Такой подход позволяет оценить качество работы лечебно-профилактического учреждения в целом в соответствии с созданными в нем условиями предпринимательской деятельности.

Другим направлением деятельности «РСЦ» является консультирование субъектов ДМС (независимо от их уровня и категории) по вопросам контроля качества медицинской помощи с целью решения обозначенных выше проблем. Конечно, только в том случае, если у них возникает потребность и заинтересованность в профессиональном рассмотрении вопросов контроля качества.

Дополняет комплекс услуг разработанный для практической работы субъектов добровольного медицинского страхования пакет документов «Договор и программа на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию и контролю качества медицинских услуг». Документы составлены с учетом фактических результатов проведенных медико-экономических экспертиз и на основе материалов созданной в организации базы данных. Документы соответствуют международным и отраслевым стандартам и всем требованиям действующих законодательных и нормативно-правовых актов. Они могут быть востребованы руководителями медицинских отделов страховых компаний и медицинских учреждений в качестве инструмента для организации качественного оказания медицинской помощи и как пособие для проведения медико-экономических экспертиз.

Помимо всего прочего специалистами РСЦ в последнее время активно разрабатываются собственные программы добровольного медицинского страхования, в которых учитываются все несоответствия и ошибки традиционных программ, что, несомненно, выгодно отличает данную страховую компанию от других компаний, практикующих ДМС.

Так как «РСЦ» активно сотрудничает со спортивными организациями и страхует спортсменов, то им была разработана специальная медицинская программа «Страхование спортивных команд».

Страхование профессиональных спортсменов в России представляет собой новый, динамично развивающийся сегмент страхового рынка, имеющий свою специфику, как в формировании страхового покрытия, так и в продвижении и организации продаж соответствующих страховых продуктов.

Личное страхование спортсменов гарантирует защиту жизни и здоровья спортсмена при наступлении следующих страховых случаев:

временная нетрудоспособность, возникшая в результате несчастного случая или спортивной травмы. Страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию перерыва профессиональной деятельности, лечебные и восстановительные мероприятия;

общие и хронические заболевания. Страховое обеспечение предусматривает профилактику заболеваний, лечебные и восстановительные мероприятия;

завершение спортивной карьеры вследствие частичной нетрудоспособности. Страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию завершения профессиональной деятельности, оказание содействия в получении необходимого или дополнительного образования, трудоустройстве, переквалификации, повышении профессионального мастерства в другой сфере деятельности или в данной сфере, но в другом статусе;

завершение спортивной карьеры вследствие полной нетрудоспособности. Страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию нетрудоспособности, социальное и медицинское обеспечение и реабилитацию;

смерть застрахованного. Страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию членам семьи застрахованного, социальное обеспечение, оказание содействия в получении необходимого или дополнительного образования, трудоустройстве членов семьи застрахованного.

В рамках личного страхования помимо спортсмена может быть предусмотрена страховая защита жизни и здоровья членов его семьи, а именно: страхование от несчастных случаев, добровольное медицинское страхование.

Как показывает практика «РСЦ», наиболее востребованный вид страхования профессиональных спортсменов — страхование от несчастных случаев. Страховое покрытие может учитывать риски, связанные с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертью. Страхователь может выбрать различные формулировки страховых событий. Например, травма, последствия которой признаются страховым событием, может произойти:

в любое время (24 часа в сутки) в период действия договора страхования;

во время тренировок, сборов, соревнований, проходящих в период действия договора страхования;

во время участия в официальных соревнованиях.

Спортивные травмы, произошедшие во время спортивно-тренировочной деятельности:

переломы;

ушибы;

вывихи;

растяжения и разрывы связок;

сотрясение мозга;

смещение частей костного скелета;

проникающие ранения и т. п.

В случае страхования только на случай временной нетрудоспособности в результате травмы страховое обеспечение выплачивается в размере 0,3% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности начиная с первого дня.

Для примера рассмотрим широко применяемую в «Русском страховом центре» практику страхования футбольных команд.

Основные положения варианта комплексной программы таковы:

1. Срок страхования — на год (сезон).

2. Страховая премия (взнос) составляет 1 млн. рублей. Уплата страховой премии производится единовременно или в рассрочку.

3. В страховую премию входит страховой медицинский депозит в размере 600 тысяч рублей, за счет которого производится оплата страховщиком медицинских услуг, предоставляемых застрахованным игрокам по программе медицинского страхования спортсменов. По окончании срока страхования неиспользованная часть страхового медицинского депозита возвращается либо переносится на следующий срок страхования.

4. В случае получения застрахованным игроком травмы, повлекшей:

a) временную нетрудоспособность — страховщик выплачивает застрахованному страховое обеспечение в размере тысячи рублей за каждый день лечения начиная с 1-го дня нетрудоспособности;

b) инвалидность застрахованного — страховщик выплачивает единовременное страховое обеспечение в размере:

по I группе — 1 млн. рублей;

по II группе — 700 тысяч рублей;

по III группе — 400 тысяч рублей;

c) смерть застрахованного — страховщик выплачивает единовременное страховое обеспечение в размере 1 млн. рублей.

Настоящей программой предусмотрено страхование любых спортивных команд. В зависимости от вида спорта и количественного состава команды могут меняться:

страховое покрытие;

размер индивидуальной страховой суммы спортсменов;

размер страхового медицинского депозита.

В зависимости от потребностей и возможностей клубов разрабатываются другие варианты программы страхования, позволяющие как увеличить, так и уменьшить размеры страховых взносов с соответствующим изменением остальных параметров.

Система оказания медицинской помощи спортсменам, застрахованным в «РСЦ» практически не отличается от той, которая применяется к другим гражданам России. Исключение составляют специфические виды травматизма, присущие тем или иным видам спорта. Особо важным моментом является качество оказания медицинской помощи с последующей достаточно длительной реабилитацией, после которой спортсмен должен вернуться к своей профессии для продолжения несения предельных нагрузок.

Медицинские услуги, предоставляемые застрахованному спортсмену амбулаторно на базе медицинских учреждений, выбранных им при заключении договора страхования следующие:

консультация врача с выработкой окончательной тактики лечения травмы и других медицинских показаний;

проведение необходимых исследований (УЗИ, КТ, МРТ и др.);

лабораторно-диагностические обследования;

медицинские процедуры по назначению лечащего врача;

профилактические осмотры и диспансеризация.

Медицинские услуги, предоставляемые стационарно на базе вышеуказанных медицинских учреждений, могут включать в себя:

оперативное лечение последствий травмы (переломы, повреждения связок и т. п.);

послеоперационную реабилитацию;

размещение застрахованного в одноили двухместной палате со всеми удобствами на время пребывания в стационаре;

трехразовое питание во время пребывания в стационаре;

медицинские процедуры по назначению лечащего врача.

Годовая стоимость программы ДМС определяется договором страхования и зависит от выбранного страхователем набора медицинских и сервисных услуг, лечебных учреждений, количества застрахованных и других параметров.

Комплексное решение вопроса страхования спортсменов является наиболее оптимальным как в плане быстрейшего и полного восстановления рабочих кондиций спортсмена, так и в плане минимизации финансовых затрат на его лечение, реабилитацию и социальную поддержку во время нетрудоспособности. Программа работает как при индивидуальном страховании спортсменов, так и при их групповом страховании за счет средств спортивных организаций. Условия страхования адаптированы к различным видам спорта, потребностям спортивных команд (клубов), их финансовым возможностям и конкретизируются при заключении договора страхования. При этом основной принцип программы остается неизменным.

Рассмотрим порядок заключения и исполнения договора комплексного страхования (рис.

3.6).

1. Спортивный клуб заключает договор комплексного страхования (добровольное медицинское страхование и страхование от несчастных случаев).

Спортивный клуб на основании договора перечисляет страховую премию в страховую компанию.

3. При наступлении страхового случая (травма спортсмена во время тренировок, соревнований и т. д.) страховая компания производит покрытие убытков спортклуба.

Рисунок 3.6 — Порядок реализации страховых услуг по комплексному страхованию сборным командам и командам спортивных клубов

Как показывает практика применения данной программы в «Русском страховом центре», оптимальная страховая сумма по договору на каждого застрахованного спортсмена сборной команды составляет 350 тысяч долларов.

3.2 Проблемы и перспективы добровольного медицинского страхования в «Русском страховом центре»

Для начала хотелось бы проследить динамику поступлений и выплат по ДМС в «Русском страховом центре» за последние 5 лет (табл. 4, рис. 3.7).

Таблица 4- Динамика поступлений и выплат «РСЦ» по программам ДМС в 2004;2008 г. г Год Поступления Выплаты Коэфф. выплат% Поступления (тыс.

руб.) % от показателя предыдущего года Выплаты (тыс.

руб.) % от показателя предыдущего года 2008 18 656 936 82.75 5 983 491 38.23 32.07 2007 22 546 687 141.

07 15 652 780 94.42 69.42 2006 15 982 595 63.11 16 577 660 66.41 103.

72 2005 25 326 095 24.78 24 960 775 23.08 98.56 2004 102 188 942 0.00 108 169 283 0.00 105.

85 Составлено автором на основании данных отчетности «РСЦ» за 2004;2008 г. г.

Рисунок 3.7- Динамика поступлений и выплат «РСЦ» по программам ДМС в 2004;2008 г. г

Из рисунка 3.8 наглядно видно, что пик взносов и выплат по программам добровольного медицинского страхования в «Русском страховом центре» пришелся на 2004 год, после чего сборы стали падать. На первый взгляд, данные по итогам 2005 года свидетельствуют о снижении темпов развития страхового рынкапоказатель сборов по ДМС в 2005 году сократился в по сравнению с предыдущим годом весьма существенно. Однако у такой неутешительной, казалось бы, статистики есть вполне позитивные причины. Дело в том, что речь идет не о снижении востребованности страховых услуг в секторе ДМС, а о сокращении общего объема так называемых сервисных страховых операций, цель которыхуход от налогообложения. В настоящее время, когда горизонт планирования бизнеса значительно расширился, для ведущих страховщиков, коим вполне возможно считать и «Русский страховой центр», стал реальным риск потери всего страхового бизнеса из-за увлечения нерисковыми операциями. Именно по этой причине и произошло единовременное сокращение сборов, затем динамика по годам стала более или менее ровной.

В 2007 году кривая взносов снова устремляется вверх, однако уже в 2008 году мы снова наблюдаем понижение взносов на 17,5% по сравнению с 2007 годом.

Причины этого автору дипломной работы видятся, в первую очередь, конечно в влиянии мирового финансового кризиса, который коснулся практически всех сфер деятельности, не обойдя и страховую. Так как 90% клиентов составляют корпоративные клиенты, то в связи с сокращением штатов на 10−15% в течение года произошло прямо пропорциональное сокращение взносов в СК (17%). Также стоит отметить, что в настоящее время произошло насыщение рынка за счет корпоративных клиентов, поэтому, даже по окончании кризиса, сверхприбылей от этого сегмента рынка ожидать не приходится.

Учитывая эти моменты в своей деятельности политика «Русского страхового центра» в плане перспектив развития ДМС в будущем строится на 2- ух основных принципах:

Удержание уже имеющихся корпоративных клиентов;

Проведение работы по привлечению физических лиц.

Для реализации второго пункта программы развития «Русского страхового центра» в условиях кризиса в начале 2009 года была разработана новая комплексная программа «Полис добровольного медицинского страхования физических лиц».

Данная Программа ДМС физических лиц — это оптимальная Программа в хорошей ведомственной поликлинике. Для физических лиц трудно найти оптимальную, экономичную программу ДМС, сравнимую с корпоративным страхованием. Стоимость данного полиса ДМС от 14 тысяч рублей, предлог «от» означает, что существуют повышающие коэффициенты. Во-первых, это безусловные возрастные повышающие коэффициенты, во-вторых, повышающие коэффициенты, зависящие от присутствия у страхователя определенных хронических заболеваний, если хронические заболевания имеются — страховой эксперт определяет будет повышающий коэффициент или нет, страховой эксперт в каждом случае индивидуально принимает подобное решение, описать и объявить заранее перечень заболеваний, влияющих на применение повышающего коэффициента нельзя. Можно четко сказать только следующее: если человеку не больше 50 лет, нет хронических заболеваний, то стоимость полиса — 14 тысяч рублей. Вообще, как правило, стоимость полиса ДМС для физических лиц в 2, а то и в 3 раза дороже корпоративной цены. Страховые компании, к сожалению, по отношению к физическим лицам проявляют лишь настороженность. Представленный здесь полис ДМС для физических лиц стоимостью 14 тысяч рублей безусловно можно назвать выгодным.

В рамках данной комплексной программы оказываются следующие виды медицинских услуг:

Медицинские услуги, оказываемые Застрахованному при возникновении острого заболевания, обострении хронического заболевания, травме (в том числе, ожоге и отморожении), острых отравлениях, острой патологии беременности до 8 недель.

Круглосуточный диспетчерский пульт и куратор обеспечивают:

решение вопросов, связанных с организацией медицинского обслуживания Застрахованных;

предоставление информации о порядке оказания медицинских услуг Застрахованным;

осуществление взаимосвязи с лечащим врачом при проведении лечебно-диагностических мероприятий в условиях поликлиники и стационара;

при необходимости запись на прием к врачам-специалистам, на проведение инструментальных и лабораторных методов исследований;

организацию медицинской помощи в ЛПУ, решение спорных вопросов;

контроль качества обслуживания, оказываемых лечебными учреждениями (ЛПУ) медицинских услуг;

организацию помощи на дому, скорой неотложной медицинской помощи, госпитализации.

Медицинские услуги оказываются в соответствии с возможностями медицинского обслуживания, предоставляемыми ЛПУ ФГУ «Поликлиника № 5 УДП РФ:

Лечебно-диагностические приемы врачей, консультирующих в данном лечебном учреждении. Консультации онколога, ревматолога, нефролога, фтизиатра до установления диагноза.

Консультации ортопеда, ангиолога, психотерапевта, вертебролога, гепатолога, гематолога, нейрохирурга — однократно в течение срока действия договора.

Ведение и выдача медицинской документации: амбулаторной карты Застрахованного; выписывание рецептов (кроме льготных); оформление санаторно-курортной карты; выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок.

Введение

взрослым сыворотки против столбняка (по экстренным медицинским показаниям).

Также в программу входят диагностические исследования в полном объеме:

Функциональная диагностика, эндоскопические методы исследования (в полном объёме), ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, РЭГ, (велоэргометрия, электрокардиография, доплеровское исследование сосудов конечностей и головного мозга, электроэнцефалография, ЭХО-энцефалография, исследование функции внешнего дыхания, маммография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, радиоизотопное исследование).

Лабораторная диагностика: клинические, биохимические, гормональные (гормоны щитовидной железы, другие гормоны — по согласованию со страховой компанией), иммунологические (иммуноглобулин Е общий), серологические, микробиологические, цитологические, гистологические исследования.

Однократно за период страховании Застрахованный имеет право пройти такие процедуры как: Эхо

КГ, УЗДГ, Суточное мониторирование АД и ЭКГ. Первичная ПЦР — диагностика не более 5 позиций с последующим контролем выявленных инфекций (однократно в течение срока страхования), HBS-антиген, HCVантитела, урофлоурометрия, гемосиндром, онкомаркеры (ПСА, СА-125),. Исследование биоматериала на флору и чувствительность к антибиотикам, микологическое исследование, анализ на дисбактериоз. Лечебные процедуры (кроме нетрадиционных методов лечения, литотрипсии): подкожные, внутримышечные инъекции, внутривенные капельные и струйные вливания; купирование острого болевого синдрома методом внутрисуставных, паравертебральных блокад; амбулаторные операции (вскрытие панариция, фурункула, абсцесса и т. п.), физиотерапия (10 процедур по одной нозологии всех видов локализации): электро-, светои теплолечение, магнитои лазеротерапия, ингаляции (СВЧ, УВЧ, импульсные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диодинамические токи); лечебный массаж (10 процедур в течение срока страхования), массаж простаты (1 курс — 5 процедур); ЛФК (10 занятий в течение срока страхования).

По согласованию со страховой компанией проводятся: компьютерная томография, объём гормональных и иммунологических исследований.

При оказании медицинской услуги более одного раза в течение срока страхования по согласованию со страховой компанией проводятся: суточное мониторирование АД и ЭКГ, Эхо

КГ, УЗДГ, гемосиндром, исследование биоматериала на флору и чувствительность к антибиотикам, микологическое исследование, анализ на дисбактериоз.

Входят в комплексную программу добровольного страхования физических лиц и стоматологические услуги в следующем объеме:

Консультации стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, стоматолога-парадонтолога, составление плана лечения, Местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая),

Лечение кариеса, пульпита, Снятие пломб в лечебных целях, Пломбирование всех зубов светоотверждаемыми материалами, современными материалами химического отверждения, Периодонтит в стадии обострения (1 сеанс — анестезия, распломбирование канала, временная пломба);

Механическая и медикаментозная обработка каналов при пульпитах, Снятие зубного камня.

Лечение острых состояний при заболеваниях пародонта (закрытый кюретаж и медикаментозная обработка пародонтальных карманов, наложение лечебной повязки и пр., не более 5 сеансов консервативного лечения в течение срока страхования),

Восстановление коронковой части зуба с применением анкерных штифтов (не более 2 зубов в течение срока страхования),

Хирургическое удаление зубов любой сложности простое, сложное, (в т.ч. с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута) по острым показаниям, вскрытие абсцесса, лечение болезней слизистой оболочки рта, периостит, перикоронарит, альвеолит;

Прицельная рентгенография, радиовизиография зубов, Физиотерапевтическое лечение для купирования острых состояний.

Медицинская помощь на дому оказывается врачом терапевтом Застрахованным, которые по состоянию здоровья нуждаются в постельном режиме и не могут самостоятельно посетить медицинское учреждение.

Следует заметить, что рынок индивидуального страхования имеет стабильную позитивную динамику развития. Она обеспечивается повышением уровня доходов населения РФ, а также влияние на этот рынок могут оказать изменения законодательной базы по другим направлениям. Например, медицинское страхование мигрантов.

Не так давно депутаты внесли законопроект с поправками в федеральный закон «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации», в котором они предлагают дополнить перечень документов, необходимых для регистрации по месту жительства постоянно и временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства за счет включения в список требования наличия договора (полиса) добровольного и (или) обязательного медицинского страхования.

Одновременно предложено внести изменения в федеральный закон «О правовом положении иностранных граждан в РФ», в соответствии с которыми иностранному гражданину может быть отказано в выдаче разрешения на временное проживание и вида на жительство в случае, если он не сможет представить документы, подтверждающие гарантии оказания медицинской помощи ему и членам его семьи.

Оба законопроекта, считают их авторы, направлены на защиту прав неработающих и не имеющих статус беженца иностранных граждан и лиц без гражданства, временно и постоянно проживающих на территории РФ, на получение плановой медицинской помощи. По мнению авторов законопроекта, принятие поправок позволит вывести из теневого оборота финансовые средства (неформальные платежи), поступающие напрямую врачам. Кроме того, будет создана система, позволяющая осуществлять контроль и предотвращать распространение на территории РФ инфекционных заболеваний.

Что же касается выгод страховой компании, то нетрудно подсчитать насколько сможет увеличиться объем взносов за счет данной категории граждан в одной только Москве.

Итак, подводя итог третьей главе, приведем список проблем и перспектив развития добровольного медицинского страхования в СОАО «Русский страховой центр».

Проблемы:

Малое количество индивидуальных клиентов, основную долю застрахованных составляют корпоративные клиенты- 90%, что привело к тому, что во время финансового кризиса 2009 года, когда было сокращено около 15% работников, прямо пропорционально сократились взносы по ДМСна 17, 5%;

Рынок корпоративных клиентов практически насыщен, поэтому даже по окончании кризиса ждать от этого сектора сверхприбылей не стоит;

Основной медицинский документ, который в законе формулируется как «Программа по оказанию медицинских услуг», на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и правила медицинского страхования, что может привести к некачественной медицинской помощи, а также невозможности профилактики заболеваний.

Перспективы:

Постоянное проведение специалистами «РСЦ» медико-экономического контроля качества медицинской помощи;

Консультирование клиентов по их желанию по вопросам контроля качества медицинской помощи в целях удержать уже имеющихся страхователей;

Привлечение новых клиентов путем разработки новых программ, как для корпоративных, так и индивидуальных клиентов с учетом всех недостатков, присущих традиционным программам ДМС.

Заключение

Страхование до сих пор воспринимается многими российскими гражданами как роскошь и излишество. Граждане не спешат страховать даже самое дорогое, что у них есть, — здоровье. Сказывается вечная надежда на авось? Или многие из нас все еще полагают, что забота о здоровье граждан — дело государственное? Как бы то ни было, полис обязательного медстрахования (ОМС) имеют практически все россияне, поскольку без него не удастся попасть даже в районную поликлинику. А вот услугами добровольного медицинского страхования (ДМС) пользуется лишь небольшая часть населения. «Добровольцев» насчитывается лишь порядка 10 процентов.

Неужели частным лицам плевать на свое здоровье? Отнюдь. Просто у рынка добровольного медстрахования помимо ОМС есть еще один очень серьезный конкурент — коррумпированная система государственного здравоохранения. Потенциальный российский пациент, как показывают результаты опросов, убежден, что выгоднее напрямую «договориться» с врачом, чем покупать полис, покрывающий довольно ограниченный круг заболеваний. И для здоровья это, как полагает большинство, полезнее: если платить врачу напрямую, он будет заинтересован хорошо лечить. Если система ОМС — предмет пристального внимания Минздравсоцразвития, то ДМС развивается без правительственного контроля и какого-либо четкого плана. Естественно, в таких условиях страховые компании, предлагая полис ДМС, ориентируются на компании, а не на частных лиц.

То есть их цель — предложить усредненный массовый продукт, сделать возможным обслуживание большого количества клиентов с «типовыми» заболеваниями. В их число, как правило, не входит даже беременность, которая типовым «недугом» не считается. Поэтому когда нужен индивидуальный подход, например при хронических или редких заболеваниях, страховой полис обойдется значительно дороже.

Есть и другие подводные камни в системе ДМС. Например, неразвитая медицинская инфраструктура, из-за которой в регионах зачастую сложно получить квалифицированную помощь.

К тому же, поскольку работодателям невыгодно отдавать на ДМС больше трех процентов от фонда заработной платы, сам объем средств в системе ДМС весьма скуден. Этим объясняется и то, что в большинство добровольных полисов не включены тяжелые и хронические заболевания. То есть те люди, которым ДМС нужно в первую очередь, вряд ли его получат, если, конечно, не говорить о супердорогих страховках. Резко же увеличивать плату за полис — тупиковый путь, так как в этом случае приобретение страховки потеряет смысл, заплатить напрямую врачу и впрямь окажется дешевле.

В данной дипломной работе автором была поставлена цель выявить проблемы и перспективы развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.

Для достижения указанной цели автором в ходе выполнения выпускной квалификационной работы были поставлены и решены следующие задачи:

Определены теоретические основы добровольного медицинского страхования и необходимость данного вида страхования для российского рынка;

— проведен анализ современного состояния рынка добровольного страхования в РФ;

проанализировано действующее законодательство в части, касающейся ДМС, выявлены слабые стороны и несоответствия, приводящие к замедлению развития рынка добровольного медицинского страхования;

определены существующие проблемы на рынке добровольного медицинского страхования в РФ и предложены альтернативные пути решения этих проблем.

Основными проблемами на рынке ДМС Российской Федерации в настоящее время являются:

Низкая платежеспособность населения, а также определенные психологические барьеры граждан, что привело к тому, что 90% всех взносов по ДМС составляют корпоративные клиенты;

Российский рынок корпоративного ДМС близок к насыщению Низкая конкуренция на данном рынке приводит к завышению цены в сравнении с качеством оказываемых медицинских услуг;

Недостатки законодательства по ДМС, в том числе в части исчисления налоговых льгот.

Перспективы развития ДМС:

Разработка страховыми компаниями индивидуальных программ добровольного медицинского страхования, в которых учитывались и исправлялись бы недостатки уже существующих программ, а также программы должны учитывать финансовые возможности и потребности различных слоев населения;

Проведение страховыми компаниями экспертиз в целях медико-экономического контроля качества медицинской помощи;

Выделение государством субсидий малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС;

Увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы в целях дальнейшей мотивации работодателей осуществлять добровольное корпоративное страхование работников.

Список литературы

Гражданский кодекс Российской Федерации, часть вторая от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (с изменениями от 26 января, 20 февраля, 12 августа 1996 г., 24 октября 1997 г., 8 июля, 17 декабря 1999 г., 16 апреля, 15 мая, 26 ноября 2001 г., 21 марта, 14, 26 ноября 2002 г., 10 января, 26 марта, 11 ноября, 23 декабря 2003 г., 29 июня, 29 июля, 2, 29, 30 декабря 2004 г., 21 марта, 9 мая, 2, 18, 21 июля 2005 г., 3 января 2006 г.).

Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изменениями от 31 декабря 1997 г., 20 ноября 1999 г., 21 марта, 25 апреля 2002 г., 8, 10 декабря 2003 г., 21 июня, 20 июля 2004 г., 7 марта, 18, 21 июля 2005 г.).

Федеральный Закон Российской Федерации «О государственной социальной помощи (с изменениями на 22 декабря 2008 года) (редакция, действующая с 1 апреля 2009 года)

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации от 28.

06.91 N 1499−1 (с изменениями на 23 июля 2008 года)

«Налоговый кодекс Российской Федерации» (НК РФ) Часть 1 от 31.

07.1998 N 146-ФЗ (принят ГД ФС РФ 16.

07.1998) (действующая редакция) Концепция развития страхования в Российской Федерации (одобрена Распоряжением Правительства РФ от 25 сентября 2002 г. N 1361-р) Федеральный Закон РФ от 29.

05.2002 № 57-Ф3 «О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и в отдельные законодательные акты Российской Федерации»

Приказ Министерства РФ по налогам и сборам от 26.

02.2002 № БГ-3−02/98 «Об утверждении Методических рекомендаций по применению главы 25 „Налог на прибыль организаций“ части второй Налогового кодекса Российской Федерации»

Постановление Правительства РФ от 23.

01.92 N 41 (с изм.)

Александров А. А. Страхование. — М.: «ПРИОР», 1998. — 192 с.

Ахвледиани Ю. Т. Страхование: учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям (60 400) «Финансы и кредит», (60 500) «Бухгалтерский учет, анализ и аудит». — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. — 543 с.

Грищенко Н. Б. Основы страховой деятельности: Учеб. пособие. — М.: «Финансы и статистика» 2006. — 360 с.

Кагаловская Э.Т. «Добровольное медицинское страхование"//Анкил, 2005, 48 с.

Кагаловская Э.Т. «Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения"// Анкил, 2005,43 с.

Кузнецов В. В «Добровольное стоматологическое страхование"// Анкил, 2007, 320 с.

Федоров А. Г. Страховая медицина: социальные и медицинские реальности. — СПб.: 1998. — 164 с.

Чернова Г. В. Страхование: учеб. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007. — 432 с.

Шихов А. К. Страхование: Учеб. пособие для вузов. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000. — 431 с.

Андреева О.В., Флек В. О., Соковникова Н. Ф. «Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты."//М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006, 162 с.

Архипов А.П., Гомелля В. Б., Туленты Д. С. Страхование. Современный курс. — М.: «Финансы и статистика», 2006. — 415 с.

Вишняков Н.И., Малышев М. Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи — СПб.: 2000. — 123 с.

Кудрявцев А. А «Страхование здоровья (опыт Великобритании)"// Анкил, 2003, 216 с.

Моссиалос Э., Томпсон С. «Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза» // Весь мир, 2006, 224 с.

Решетников А.В., Алексеева В. М., Е. Б. Галкин и др. «Экономика здравоохранения."Учебное пособие для вузов// М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.

Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. «Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ."//М.: ГЭОТАР Медицина, 2004. — 432 с.

Андреев А. «Лечение с увлечением. Полис добровольного медицинского страхования как средство управления персоналом"// «Известия» 07.

05.09, с.16−27.

Герасименко Н.Ф. «Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы» // Экономика здравоохранения. — 2003№ 1. — С. 5−7.

Голубев С.Н. «Страхование здоровья. Методология. Технология. Опыт страхования», ст.100−102

Григорьев Ю.И., Жукова М. В., Суворов Е. Г. «К вопросу об оказании некоторых видов платных медицинских услуг в ведомственном лечебном учреждении» // Вестник новых медицинских технологий. — 2004. — № 1−2. — С. 86−89.

Каюков С. С. Заместитель начальника Отдела методологии и медицинского андеррайтинга ОАО «Русская страховая компания» «Рынок ДМС в условиях кризиса».

Комаров Ю.М. «Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом?» // Экономика здравоохранения. — 2006. — № 8. — С. 13−19.

Стародубов В.И. «Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее» // Здравоохранение. — 2004. — № 4. — С. 7−12.

Стародубов В.И. «Управление здравоохранением на современном этапе» // Профессия и здоровье. / Материалы III Всерос. конгресса (2-й выпуск). Москва, 12−14 ок-тября 2007 г. ;

М.: ООО «Дельта», 2004. — С. 89−98.

Григорьев Ю.И.- доктор медицинских наук, профессор медицинского факультета Тульского государственного университета; Жукова М.В.- ассистент кафедры «Финансы и менеджмент» факультета «Экономика и право» Тульского государственного университета. Экономика здравоохранения № 3−4, 2006 г., c.30−35.

Касторная В. А. Научный руководитель: ст. преп. Авилова М. Г. Белгородский государственный технологический университет им. В. Г. Шухова «Становление медицинского страхования в России» автореферат 2006 г.

Информационно-аналитическая записка «ДМС в России: современное состояние и перспективы развития», Рейтингове Агенство «Эксперт РА», 2005 г.

Данные «РА Эксперт» 2002;2008 г. г.

Российский статистический ежегодник: Статистический сборник. / Госкомстат России. — 2007. — 705 с.

Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — Электрон. дан. — М., 2008. — Режим доступа:

http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc — Минздравсоцразвития России.

Выписка из Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных приказом Генерального директора СОАО «Русский страховой центр» № 59 от 29 декабря 2007 г.

Приложение

Лечебные учреждения, сотрудничающие с СОАО «Русский страховой центр» в рамках реализации программ добровольного медицинского страхования

Поликлиники:

Медицинский центр «Медконсалт»

ЗАО «Международный центр охраны здоровья Игоря Медведева»

ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»

ФГУ «Поликлиника № 1» УДП РФ ФГУ «Поликлиника № 2» УДП РФ

ФГУ «Поликлиника № 4» УДП РФ

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ

ОАО «Медицина»

Филиал «Мединцентр» Глав

УпДК при МИД РФ ООО «МКЦ «ЭлМед»

ООО"Новое Русское Качество" (Спектра)

ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда»

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»

Медросконтракт

ОАО «Лечебный центр»

ГУЗ г. Москвы Городская поликлиника № 38 Департамента Здравоохранения г. Москвы ГЛПУ «Поликлиники Министерства экономического развития и торговли РФ»

ГУЗ Городская поликлиника № 220 Департамента Здравоохранения г. Москвы МУ Центральная Клиническая Больница РАН ГОУВПО «Московская медицинская Академия им. Сеченова»

ФГУ 9 Лечебно-диагностический центр министерства обороны РФ ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» и др.

Международные клиники:

ЗАО «Юропиан Медикал Сентер»

ООО «Американ Хоспитал Групп»

Интермедцентр (бывшая «Американская клиника МДМ) ОАО «Мос

ИталМед"

Поликлиники для детей:

ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ ФГУ «Поликлиника детская» УДП РФ

ЗАО «Медицинские услуги» (Детский центр диагностики и лечения)

Детское отделение ОАО «Медицина»

Детский консультативно-диагностический центр ФГУ «Национального медико-хирургическго центра им. Н.И. Пирогова»

ООО «Здоровье детям»

МК «Семейный доктор» и др.

Стоматологические клиники:

ООО «ЛИК — Центр»

«Стоматологическая клиника Зуб.ру»

«Сеть стоматологических клиник «Денто-Эль»

ООО «Дальвен» Стоматологическая клиника Генри Кларка

Сеть клиник ООО «Центр эстетической стоматологии»

Сеть клиник ЗАО «Нормодент»

Сеть клиник ООО «НАВА» и др.

Стационары:

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ООО «Здоровье для Вас»

ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России ФГУ «Центральная клиническая больница Гражданской авиации»

ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава»

ФГУЗ Детская клиническая больница № 38 — Центр экологической педиатрии ФГУЗ Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского Федерального медико-биологического агентства и др.