При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения — фактора риска аспирационной пневмонии — предусматривает введение антацидов.
Стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гицоволемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5−2 л/сут. физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении артериального давления назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры.
При подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга.
Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100−200 мл 20% раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20−40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного.
При выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин (5−10 мг внутривенно), галоперидод (1−2 мл 0,5% раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций.
При эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5% раствора внутривенно), после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь (карбамазепин, 600 мг/сут.).
Питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день.
Антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле).
Травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлена повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды.
Частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высоких доз кортикостеридов.
Хроническая субдуральная гематома развивается спустя несколько недель и даже месяцев после травмы головы, которая иногда бывает столь незначительной, что ко времени появления симптоматики гематомы (сонливость, угнетение сознания, гемипарез, афазия, эпилептический припадок) больной успевает забыть о ней. Особенно часто хроническая субдуральная гематома возникает у пожилых. Причиной нарастания неврологической симптоматики после ЧМТ может быть и нормотензивная гидроцефалия. 3, с. 107]
Список литературы
Коновалов А. Н. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. — М., 2002.
Лихтерман Л. Б., Потапов А. A. Классификация черепно-мозговых травм и клиническое руководство по черепно-мозговым травмам. Т. 1. — М., 1998.
Полушин Ю. С., Щеголев А. В. Клинико-патогенетические аспекты лечебно-диагностической тактики в раннем периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы. Сб. тр. VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002.
Рекомендации Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме. — СПб., 1999.
Царенко С. В. Нейрореаниматология (интенсивная терапия черепно-мозговой травмы). — М., 2006.
