Определение и характеристика аудитории проекта. Аудиторией проекта являются три группы: семейные пары, имеющие детей или престарелых родителей и нуждающиеся в семейном враче, коммерческие организации и медицинские учреждения.
Инструментальное оснащение проекта.
Инструментальная проработка и технологическое оснащение проекта предполагает: фиксацию его начала и основных этапов реализации; обоснование наиболее оптимальных видов и форм коммуникации с аудиторией; определение содержания деятельности, способного минимизировать или разрешить проблемы инициатора и одновременно привлечь дополнительные ресурсы, необходимые как для реализации целей и задач, так и осуществления самого проекта.
Этапы реализации Основные мероприятия (формы акций) Содержание деятельности (средства и методы Последовательность действий и сроки Исполнители Проведение предпроектного исследования Социологическое исследование Социологический опрос Анкетирование, обработка результатов, информирование общественности через СМИ Фонд изучения общественного мнения Подготовка рекламной акции Реклама в СМИ, Реклама наружная Информационное обеспечение проекта Весь период Рекламное агенство Презентация проекта Пресс-конференция Информационное обеспечение проекта Март2008г. Учредители
Ресурсное обеспечение проекта.
Основные мероприятия Единицы финансирования (содержание деятельности) Статьи расхо-дов
Временной формат (неделя, месяц, год) Сумма затрат
(руб) Источники финансирования Рекламная акция привлечение специалис-тов,
Оплата услуг
единовременно
Собственные средства
Создание инфраструктуры Привлече-ние специалис-тов и волонтеров Работа специалистов единовременно 500 000
Спонсорская помощь Повышение квалификации специалистов, работающих в системе социальной защиты семьи и детей курсы обучение Ежегод-но 100 000
Собственные средства
Маркетинговое обеспечение акции
№№ Заинтересованные стороны Мотивы партнерских или спонсорских отношений Предмет партнерского участия Форма предоставления ресурсов Спонсорское предложение 1 Медицинские учреждения Создание положительного имиджа организации, реклама. Участие в программе Кадры, помещение, услуги Тематическая благотворительная выставка 2 Органы МСУ, юридические и физические лица, общественные организации Создание положительного имиджа организации Развитие проекта поддержки авторских социальных разработок Нормативное обеспечение, помощь в реализации программы Заявка на получение гранта на развитие социальных программ Проведенное проектирование позволяет сделать следующие выводы.
1.ДМС, при котором страхователь оплачивает часть стоимости медицинских услуг, формирует чувство ответственности у них за состояние и укрепление своего здоровья, определяет более ответственное отношение застрахованных к потреблению медицинской помощи, повышает осведомленность о ее стоимости, способствуя, таким образом, развитию социально-этической культуры и пропаганде здорового образа жизни (И это в прямых интересах страховщика: при увеличении количества застрахованных — уменьшение числа страховых выплат).
2. включение в программы ДМС членов семьи застрахованного, внедрение семейной медицины помогает решить целый ряд проблем в обеспечении качественной медицинской помощи детей и стариков.
3. Программы «Семейная медицина» позволяют решать проблемы, связанные со здоровьем членов семьи, учитывают индивидуальные потребности семьи в медицинском обслуживании на каждом этапе ее развития, сохраняя основное преимущество добровольного медицинского страхования — это лечение у семейного врача. Данная серия программ добровольного медицинского страхования даёт возможность получения медицинских услуг, предоставляемых лучшими медицинскими службами и лечебными учреждениями.
4. Полис «Семейной медицины», позволяет получать все виды медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую, помощь на дому, скорую медицинскую помощь и госпитализацию по экстренным показаниям. Оплата полиса может производиться в рассрочку по полугодиям. В случае, если у кого-либо из членов семьи уже есть действующий полис добровольного медицинского страхования ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» клиент может получить скидку при покупке любого полиса для остальных членов семьи. Абсолютно для всех полис любой программы даёт дополнительные бонусы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Особенность социальной политики России на современном этапе заключается в том, что она направлена не просто на защиту человека от социальных рисков (утраты дохода в связи с болезнью, инвалидностью и старостью, бездомностью и т. д.), но и на недопущение резкого материального и социального неравенства, на обеспечение достаточно высокого уровня социальной поддержки и помощи нуждающимся слоям населения, на предоставление гражданам доступа к качественным здравоохранению, образованию, жилью.
Следовательно формирование системы социальной политики предполагает поиск механизмов оптимального распределения социальной ответственности между ее основными субъектами.
Незамещаемая потребность в социальном страховании относится к числу самых актуальных для современного российского общества, распространяется на все слои населения.
Именно на удовлетворение этой направлен национальный проект «Здоровье». В ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в состоянии здоровья населения наметился ряд положительных тенденций. В 2006 году смертность в России снизилась на 138 тыс. человек, а за четыре месяца
2007 года по сравнению с аналогичным периодом 2006 года — более чем на 52 тыс. человек. Число родившихся увеличилось с 1 215 тыс. детей в 2000 году до 1 476 тыс. детей в
2006 году. В 2006 году рождаемость составляла 10,6 случая на 1000 человек.
Второе десятилетие обязательного медицинского страхования (ОМС) в России дает повод для того, чтобы еще раз пристально взглянуть не только на функционирование системы, но и ее эволюцию, на то, настолько реализованы ее основополагающие принципы.
На основании проведенного теоретического исследования автор пришел к следующим выводам.
Идеальной модели обязательного медицинского страхования не существует. Можно до бесконечности дискутировать о том, чего больше в той или иной предлагаемой модели ОМС: плюсов или минусов. К сожалению, до сих пор мы больше обсуждали достоинства и недостатки теоретической, а не реальной российской модели обязательного медицинского страхования, списывая негативные моменты на сложности переходного периода. Однако сейчас стало окончательно ясно, что система ОМС полностью сформировалась и стала самодостаточной. Ни законодательные основы обязательного медицинского страхования, ни официальные концепции развития отрасли не предполагают какой-либо существенной ее модернизации (притом, что предложений по совершенствованию существующей модели более чем достаточно). Самое время посмотреть, насколько реализованы приписываемые нынешней модели ОМС положительные стороны, насколько удалось нейтрализовать негативные моменты.
Модернизация здравоохранения непременно будет происходить в условиях дефицита финансовых ресурсов, что требует проведения реструктуризации. Реструктуризация должна проводиться единовременно под усиленным контролем и в рамках закона. Также актуальна в рамках проведения модернизации здравоохранения необходимость изменения организационно-правовых форм организаций здравоохранения, ухода от сметной модели финансирования, расширения хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения, повышения их конкурентоспособности. Кроме того, необходимо провести перераспределение финансовых потоков здравоохранения в сторону увеличения объема финансирования профилактических мероприятий и доведения его до уровня 60%.
Необходимо совершенствовать нормативную базу и создать единую модель ОМС для всех субъектов Российской Федерации, единые тарифы на медицинские услуги, единые стандарты, устранить разрыв в финансировании территориальных программ по оказанию бесплатной медицинской помощи. Также необходимо решить такие задачи, как:
— повышение эффективности управления системой здравоохранения;
— законодательная легализация совокупности платежей населения при сохранении гарантий бесплатной медицинской помощи.
Необходимо повышать доступность и качество медицинской помощи наряду с повышением эффективности самой системы работы здравоохранения. С этой целью необходимо решить такие задачи, как: а) изыскание внутренних ресурсов и повышение эффективности работы системы здравоохранения в новых экономических условиях; б) укрепление материально-технической базы, поскольку сегодня износ основных фондов по оборудованию более чем 60%, а по зданиям и сооружениям — 30%; в) развитие инвестиционной среды вокруг системы здравоохранения; г) увеличение объемов финансирования медицинской помощи.
Для решения проблем в финансировании здравоохранения необходимо совершенствовать существующее законодательство с целью создания механизмов субсидирования и участия в дополнительном медицинском страховании. Законодательно необходимо урегулировать вопросы предоставления медицинской помощи более высокого качества путем объединения средств обязательного и добровольного страхования, вопросы направления частных потоков финансовых средств на общие цели реформирования здравоохранения. Так, требуют серьезной проработки Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан». Они были приняты более 10 лет назад и за это время практически не претерпели изменений. Есть необходимость в принятии федерального закона «О государственных гарантиях оказания медицинской помощи гражданам в Российской Федерации». Закон мог бы четко провести границу между платной и бесплатной медицинской помощью. Данным законом необходимо урегулировать вопросы стандартизации здравоохранения, перехода не на содержание медицинских организаций, а на финансирование бесплатных видов медицинской помощи по определенному стандарту вне зависимости от места ее предоставления.
Нуждаются в правовом регулировании и вопросы страхования неработающего населения с целью усиления возможностей системы ОМС в процессе уплаты страховых взносов за неработающее население, в том числе усиления легитимного влияния на субъекты Российской Федерации.
В ходе практической части работы был произведен всесторонний анализ деятельности ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» за 2004;2006гг.: проанализирована нормативно-правовая база, обеспечивающая функционирование ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» и структура управления в ЗАО СК «Новосибирск — Медицина», проанализированы результаты финансово-экономической деятельности, сделаны выводы и даны рекомендации по оптимизации системы управления в ЗАО СК «Новосибирск — Медицина».
В итоге проделанной работы были получены следующие данные о функционирования предприятия:
1. Выручка от реализации продукции растете с каждым годом.
2. Рентабельность от основной деятельности и рентабельность от страховых услуг имеют тенденцию к росту, что свидетельствует о более быстром росте страховых ставок по страховым взносам по сравнению со страховыми выплатами. Рост показателя фондоотдачи свидетельствует о том, что основные производственные фонды используются с нарастающей эффективностью.
3. Наибольший удельный вес в страховых услугах занимает добровольное медицинское страхование юридических лиц.
4. Компания является платежеспособной и финансовоустойчивой, поскольку рассчитанные финансовые коэффициенты соответствуют нормативным значениям общепринятых показателей.
5. Рассмотрены три варианта стратегии развития предприятия.
Разработанный план страховой деятельности на ближайшую перспективу показывает потенциал ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» в страховом бизнесе. В зарубежных странах страховая деятельность является очень развитой сферой которая по своей финансовой мощи и влиянию на экономику соседствует с банковской. Постепенно с введением единой системы добровольного медицинского страхования наступают более благоприятные времена для страхования в России и соответственно для компании «Новосибирск — Медицина», которая уже занимает достойное место на страховом рынке.
Для решения проблем дальнейшего развития компания планирует следующие направления деятельности.
1. Улучшение финансовой устойчивости Увеличение собственных средств (за счет получения прибыли роста уставного капитала) Увеличение страховых резервов Оптимизация страхового портфеля (дробление рисков, т. е уменьшение объемов страховых сумм на один договор, диверсификация рисков, т. е увеличение разнообразия текущих договоров по видам страхования) Оптимизация инвестиционного портфеля
2. Расширение перечня услуг страхового поля с целью получения достаточной суммы страховых взносов для формирования годовой суммы прибыли от страховой деятельности планируется увеличение:
Практикуемых видов и программ страхования Числа страхователей за счет, как увеличения территории, так и более глубокого охвата
3. внедрение новой программы добровольного медицинского страхования «Семейная».
По выше приведенным направлениям развития сформирован план, где предусмотрены ресурсы, ответственность персонала и сроки исполнения мероприятий и дана оценка развития предприятия. Таким образом, структурно-системный подход и технология системного управления обеспечивает развития страховой компании.
В целом деятельность ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» за анализируемый период является эффективной, как с финансовой точки зрения, так и с позиций социальной значимости ее деятельности для населения региона.
Основным направлением повышения эффективности работы ЗАО СК «Новосибирск — Медицина» является улучшение финансовой устойчивости, увеличение страховых резервов, расширение перечня услуг страхового поля с целью получения достаточной суммы страховых взносов для формирования годовой суммы прибыли от страховой деятельности путем увеличения практикуемых видов и программ страхования, а так же числа страхователей за счет, как увеличения территории, так и более глубокого охвата.
Нормативные акты Конституция Российской Федерации / Принята всенародным голосованием 12. декабря 1993 г.- М.: Юрайт. 2000
Гражданский кодекс Российской Федерации. М.: Кодекс. 2005. — 314с.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487−1 (в редакции Федерального закона от 29.
12.2006 N 258-ФЗ). — Свердловск: Урал
ЮрИздат. 2006.-56с.
Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с посл. изм. и доп.). // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006. 332с.
Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с посл. изм. и доп.). // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006. 332с.
Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» // Пенсии в России. — СПб.: 2006.-226с.
Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования"// // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006. 332с.
Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и сотрудников Федеральных органов налоговой полиции, вступивший в силу с 1 июля 1998 года» // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006. 332с.
Закон РФ «О защите прав потребителей» (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N
3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002.
N 1. Ч. I. Ст. 2.
Федеральный закон «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» принят Государственной Думой 26 апреля 1995 года с изм., внесенными Федеральным законом от 22.
12.2005 N 180-ФЗ Указ Президента РФ от 20 марта 2001 г. N 318 «О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Фондом социального страхования Российской федерации и Государственной хлебной инспекцией при Правительстве Российской федерации» // Пенсии в России. — СПб.: 2006.-226с.
Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. N 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006. 332с.
Федерапьный закон «О ветеранах». М., Издательский дом ИНФРА-М., 2005 =32с.
Научная и специальная литература Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. — М.: Эксмо, 2000. — 410 с.
Аленичев В. В. Страховое законодательство России. Историко-правовое исслед. — М.: ЮКИС, 1998. — 623с.
Белов В. К. Комментарий законодательства о страховании военнослужащих и приравненных к ним лиц. М.: АСТ, 1999. — 442с.
Большой экономический словарь / Под ред. А. Н. Азрилияна.-5-е изд., доп. и перераб.
М., 2002
Бочаров В. В. Антропология возраста. СПб: Питер, 2000.-214с.
Брагинский М. И. Договор страхования. — М.: Юрайт, 2000. — 174 с.
Букин В.Е., Пенюгина Е. Н. Организация добровольного медицинского тсрахования. — М.:АСТ, 2005 — 106 с.
Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации. 1994. № 11. 143с.
Гарипов Р. С. Пособие по временной нетрудоспособности (правовые вопросы): Автореферат на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Екатеринбург, 1997. С. 15.
Государственное социальное страхование. М.: Профиздат, 1965. С. 94; Андреев В.С.
Ефимов С. Л. Экономика и страхование: Энцикл. слов.
М., 1996
Жилинский С. Э. Предпринимательское право: Учебник для вузов. — М.: Форум, 2004. — 652с.
Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. … канд. юрид. наук. Казань, 2004. — 158 с.
Иоффе О. С. Обязательственное право. — М.: Советское право, 1975. — 880 с.
История государства и права России в документах и материалах. 1930 — 1990;е гг. / Автор-сост. И. Н. Кузнецов. Минск, 2000. -321с.
Козлов А. А. Социальная геронтология: Учебно-методические материалы по курсу. — М., 1995
Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения. — М.: Норма, 2005. — 322с.
Кузык Б.Н., Яковец Ю. В. Россия — 2050: стратегия инновационного прорыва. — М.: Изд-во «Экономика», 2004. -С 154
Кьюзек Э. Медицина и здравоохранение в США. Экономика США. — М.: Экономика, 1996. -225с.
Молотков Ю. И. Менеджмент социально-экономических объектов: Учеб. Пособие.
Новосибирск: Сиб
АГС, 2004.-496с.
Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дис. канд. юрид. наук. Белгород, 2004. — 211 с.
Основы социальной работы: Учебник / Отв. ред. П. Д. Павленок, — М.: ИНФРА-М, 1999.
с. 18
Основы социальной работы: Учебник / Отв. ред. П. Д. Павленок, — М.: ИНФРА-М, 2003.
с. 18
Петров Д. А. Страховое право. Учебное пособие. — СПб., 2000. — 139 с.
Постатейный комментарий к Конституции Российской Федерации / Под ред. В. Д. Карповича. М.: Юрайт-М, Новая правовая культура, 2002.
Саградов А. Л. Народонаселение и устойчивое развитие. М: Статистика, 2005.-226с.
Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. — М.: ГОЭТАР медицина, 2000. — 512с.
Семенков А.В., Чернов А. Ю. Медицинское страхование. — М. АСТ., 2003; 412с.
Семьдесят лет советского здравоохранения. 1917;1987.М.: Наука, 1987. -554с.
Симбирцева С. А. Гурин Н.Н. Общая врачебная практика С-Пб. 1996.Т.1 322с.
Словарь коммерсанта: Толковый рус.-англ. и англ.
рус. слов. / Сост. И. В. Липсиц.
М., 1996)
Сокол П. В. Комментарий к закону Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации». — М.: Норма. 2005. — 332с.
Социальная политика / под ред. Волгина Н. А. М.:Экзамен. 2006;316с.
Социальная политика государства в рыночной экономике / Под ред. проф. B.C. Пригарина, доц. О. А. Канаевой. — СПб.: ОЦиЭМ, 2002. — С. 29.
Социальная политика. М. Ось -98.
2005. 534
Сравнительная оценка систем здравоохранения стран, использующих страхование здоровья населения / Введение в медицинское страхование. Руководство в двух томах. Том 1. Под ред. В. З. Кучеренко. — Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1995. — 431с.
Теория и методика социальной работы: (Краткий курс) / Под ред. В. И. Жукова. — М.:Норма. 2005; 462с.
Фомина В. Н. Государство всеобщего благоденствия // Энциклопедический социологический словарь. М., 1995. С. 142. Социальная работа. — Ростов н/Д, 2000.
Шахов В. В. Страхование: Учебник для вузов. — М.: Страховой полис, ЮНИТИ, 1997. -311 с.
Шевчук С. С. Правовое регулирование возмездного оказания медицинских услуг: реалии и перспективы. — Ставрополь: Северо-Кавказский ГТУ; Ставропольсервисшкола, 2001. 231с.
Шептенко П. А., Воронина Г. А. Методика и технология работы социального педагога. — М.: Педагогика, 2002.-446с.
Публикации
Асамбаев Н. Т. Развитие страхования как составляющая часть государственной политики устойчивого развития // Государственная власть и местное самоуправление. 2006, № 3 с. 34−42
Аскалонов А. А. Медицинское страхование // Здравоохранение Российской Федерации. 1992. № 2. с. 3−7.
Возмещение убытков гражданина в обязательном медицинском страховании //Независимая газета № 45 2004. с.23
Воронов А.А., Валькович О. Н. Новые идеи в повышении качества медицинского обслуживания в России в XXI веке. // Экономика здравоохранения. 2001. № 7−8.
Герасименко Н. Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы. // Экономика здравоохранения. 1999. № 1. С. 4 Медицинское право № 1, 2006 г., c.8−11.
Гильбо Е. Какой быть медицине — бюджетной? платной? страховой?//Российская Федерация сегодня. 2004, № 8.с. 24
Гусев Е. В. Правовое положение руководителя организации. // Экономика здравоохранения. 2001 .№ 7−8. С. 77
Емельянов А. Л. Уровни профессионализма в управленческой деятельности. // Экономика здравоохранения. 1999. № 12 (35). С. 46
Заславская Т. Новое поколение акторов российской экономики: проблемы социального качества: [По материалам социол. исслед. ] / Т.
Заславская // Общество и экономика. — 2005. — № 5. — С. 139
К обоснованию реформ в системе медицинского обслуживания // Врач. 1994. — № 11. с. 18
Локшина О. Страхование жизни // Закон. 2002. N 2. с. 5
Мохов А. А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право. 2004. N 10.
Разъяснения «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», утв. приказом МАП РФ от 20 мая 1998 г. N 160 (ред. от 11 марта 1999 г. N
71) // Российская газета. 1999. N 5 -6
Решение мирового судьи г. Красноярска от 2 октября 2003 г. // Архив ЗАО СМО «Надежда».
Решетников А. В. Проблемы развития системы ОМС // Экономика здравоохранения № 12, С. 98
Римшевская Н. С. Социальные последствия экономических трансформаций в России//Социологические исследования. 1997. № 6. с.35
Симоненко Г. С. Реформировать социальное страхование необходимо // Человек и труд. 1995. N 2. С. 63;
Хозиков В. К. Медицинский рынок прирастает страховщиками (крупные компании все активнее вкладывают средства в собственные клиники) // Экономика и время), 2006 г. С. 65−73
Шандлоренко Д А. .Медицинское страхование — еще много вопросов // Эхо, № 11.2006 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ НОВОСИБИРСКА В ОБЛАСТИ ДМС И ОМС Рис. 1. Доля респондентов, получивших амбулаторную помощь Рис. 2. Доля респондентов, получивших стационарную помощь
Рис. 3. Доля респондентов, получивших стоматологическую помощь Рис. 4. Доля респондентов, получивших санаторно-оздоровительное лечение
Рис.
5. Доступность современных методов лечения в ДМС
Рис. 6. Применение современных методов лечения в ДМС
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Положение о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС Настоящее Положение разработано на основании Конституции РФ, Гражданского Кодекса РФ, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона РФ от 28.
06.1991 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», иных нормативно-правовых актов, действующих в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), и определяет порядок и механизм разбора письменных обращений застрахованных граждан по вопросу ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, которые содержат требования о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи.
Граждане РФ в соответствии с Законом РФ от 28.
06.1991 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеют право на получение медицинской помощи, соответствующей по объему и качеству условиям договора обязательного медицинского страхования, который должен содержать перечень медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, а также на предъявление иска к медицинским учреждениям, работающим в системе ОМС, страховым медицинским организациям (далее — СМО) на возмещение затрат в том числе за медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.
В свою очередь, в компетенцию Новосибирского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее — НОФОМС), страховых медицинских организаций, медицинских учреждений входит решение вопросов бесплатного обеспечения граждан медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой ОМС.
1. Порядок обращения граждан в страховую медицинскую организацию
1.
1. При наличии у гражданина оснований считать, что им были потрачены личные денежные средства на медицинскую помощь, которая в соответствии с Территориальной программой ОМС должна быть оказана ему бесплатно, он имеет право обратиться в досудебном порядке с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, с которой заключен договор ОМС.
1.
2. В своем заявлении гражданин указывает дату заявления, ФИО, адрес проживания, серию и номер полиса ОМС, наименование отделения медицинского учреждения, в котором ему была оказана медицинская помощь, сроки госпитализации, содержание претензии с требованием возмещения суммы затраченных личных денежных средств (приложение 1 к настоящему Положению).
1.
3. К заявлению должна прилагаться выписка из истории болезни, выданная и заверенная администрацией медицинского учреждения (при получении медицинской помощи в стационаре), а также следующие документы:
1.
3.1. При обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, в период стационарного лечения:
— кассовый чек;
— копия чека на приобретенные лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы.
1.
3.2. При обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС:
— договор на оказание платных медицинских услуг (и/или договор добровольного медицинского страхования) с приложением платежных квитанций к договору;
— квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата (в случае отсутствия заключенного договора).
1.
4. Заявление гражданина, поступившее в СМО, регистрируется в соответствии с «Положением об организации работы по защите прав, застрахованных в системе ОМС, при получении медицинской помощи в объемах и на условиях Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».
2. Порядок проведения медико-экономической экспертизы
2.
1. На основании письменного заявления гражданина или запроса из НОФОМС специалисты по защите прав застрахованных СМО организуют и проводят медико-экономическую экспертизу в соответствии с действующим Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС в 100% случаях обращения граждан.
2.
2. Сроки проведения медико-экономической экспертизы — 14 дней с момента регистрации заявления гражданина в СМО.
2.
3. По результатам проведенной медико-экономической экспертизы оформляется «Акт медико-экономической экспертизы», который должен содержать:
— информацию о включении (либо не включении) медицинским учреждением рассматриваемого законченного случая лечения в счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС;
— оценку качества медицинской помощи, оказанной гражданину;
— код МЭС, МКБ врача-эксперта;
— оценку принадлежности оказанной медицинской помощи к медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС;
— указание на наличие (отсутствие) ограничения доступности для пациентов медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, в соответствии с Перечнем видов нарушений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и стационарах Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС;
— указание на наличие (отсутствие) дефектов оформления медицинской документации по рассматриваемому законченному случаю лечения;
— информация о том, подтверждаются ли факты (обстоятельства), указанные в заявлении гражданина.
2.
3.1.
Заключение
Акта медико-экономической экспертизы должно содержать четкие выводы о наличии (отсутствии) нарушений в соответствии с Перечнем видов нарушений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и стационарах Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС.
2.
4. В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, врачом-экспертом составляется претензия и предоставляется одновременно с Актом медико-экономической экспертизы в течение 2-х рабочих дней с момента их подписания врачом-экспертом в медицинское учреждение.
2.
5. Руководитель или полномочный представитель администрации медицинского учреждения обязан в течение 5-ти рабочих дней с момента получения Акта медико-экономической экспертизы и претензии подписать последние либо предоставить в СМО мотивированные разногласия по экспертной оценке.
2.
6. На основании подписанных со стороны медицинского учреждения претензии и Акта медико-экономической экспертизы СМО осуществляет расчет суммы возмещения, оформляет решение о возмещении денежных средств застрахованному и направляет его в медицинское учреждение в течение 3-х рабочих дней с момента получения подписанных документов.
2.
7. При невыполнении медицинским учреждением условий, содержащихся в пункте 2.
5. настоящего Положения, заявление гражданина с приложением пакета документов передается СМО для рассмотрения в Межведомственную экспертную комиссию с пометкой о необоснованном отказе медицинского учреждения от подписания Акта медико-экономической экспертизы и претензии.
2.
8. При возникновении условий указанных в пункте 2.
7. настоящего Положения СМО дополнительно составляется претензия по виду нарушения «Необоснованный отказ медицинского учреждения от подписания Акта медико-экономической экспертизы и претензии».
2.
9. Спорные вопросы по результатам медико-экономической экспертизы разрешаются СМО и медицинским учреждением в течение 5-ти рабочих дней с момента получения СМО мотивированных разногласий медицинского учреждения.
2.
10. При неурегулировании спорных вопросов по результатам медико-экономической экспертизы на уровне СМО и медицинского учреждения заявление гражданина с приложением пакета документов передается СМО для рассмотрения в Межведомственную экспертную комиссию. В системе ОМС решение Межведомственной экспертной комиссии на досудебном уровне рассмотрения спорных вопросов по экспертной оценке является окончательным.
2.
11. В случае невозможности принятия решения по представленному на рассмотрение пакету документов, Межведомственная экспертная комиссия вправе назначить медицинскую экспертизу по спорному случаю.
2.
12. Оплата работы врача-эксперта, осуществляющего медицинскую экспертизу, назначенную Межведомственной экспертной комиссией, производится СМО, являющейся стороной в споре, из средств, направляемых на организацию и проведение вневедомственной медико-экономической экспертизы, на основании заключенного договора между СМО и врачом-экспертом.
2.
13. В случае несогласия любой из сторон с решением Межведомственной экспертной комиссии за ней остается право обжалования вынесенного решения в судебном порядке.
2.
14. При выявлении в результате проведенной медико-экономической экспертизы факта нарушения медицинским учреждением прав застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, СМО или Межведомственная комиссия направляет в соответствующий орган управления здравоохранением письменное уведомление о необходимости применения к руководителю медицинского учреждения мер дисциплинарной ответственности.
3. Порядок возмещения гражданам понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС
3.
1. Если в результате проведенной медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина выявлен факт ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, медицинское учреждение осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов.
3.
1.1. Размер возмещения расходов определяет СМО или Межведомственная экспертная комиссия, но он не может превышать суммы затраченной застрахованным на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.
3.
2. Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных гражданином расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) направляется СМО в адрес заявителя в трехдневный срок со дня получения СМО Акта медико-экономической экспертизы, подписанного медицинским учреждением, или решения Межведомственной экспертной комиссии.
3.
3. При направлении заявителю уведомления об отказе в удовлетворении его требований, СМО обязана проинформировать гражданина о возможности обжаловать его в НОФОМС.
3.
4. Медицинское учреждение осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов не позднее 10 рабочих дней со дня получения решения СМО или Межведомственной экспертной комиссии. Выплата гражданину производится путем перечисления на его расчетный счет. В случае отсутствия у гражданина открытого расчетного счета допускается получение денежных средств в ЛПУ, с обязательным присутствием представителя СМО.
3.
5. Если медицинское учреждение по объективным причинам не может осуществить выплату в указанный в пункте 3.
4. настоящего Порядка срок, оно обязано известить об этом СМО до истечения указанного срока.
3.
6. При возникновении условий, указанных в пункте 3.
5. настоящего Положения, СМО совместно с медицинским учреждением определяют новый срок выплаты.
3.
7. Медицинское учреждение в течение 3-х рабочих дней с момента возмещения гражданину затраченных денежных средств письменно извещает об этом СМО с приложением копии документа, подтверждающего произведенную выплату.
3.
8. При невыполнении медицинским учреждением условий, содержащихся в пунктах 3.
4., 3.
5. настоящего Положения, СМО не возмещает медицинскому учреждению по статьям ЭКР 211, 213 двукратный размер суммы затраченных гражданином личных денежных средств на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.
3.
9. При возникновении условий, указанных в пункте 3.
8. настоящего Положения, СМО в течение трех банковских дней производит страховую выплату гражданину в размере понесенных им расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС, путем перечисления на его расчетный счет.
3.
9.1. СМО реализует решение о страховой выплате только в том случае, если медицинское учреждение не осуществило возврат денежных средств гражданину на момент вынесения руководителем СМО решения о страховой выплате.
3.
9.2. Источником страховой выплаты гражданину являются средства, поступившие в соответствии с пунктом 3.
8. настоящего Положения в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
Римшевская Н. С. Социальные последствия экономических трансформаций в России//Социологические исследования. 1997. № 6. с.35
Социальная политика государства в рыночной экономике / Под ред. проф. B.C. Пригарина, доц. О. А. Канаевой. — СПб.: ОЦиЭМ, 2002. — С. 29.
Постатейный комментарий к Конституции Российской Федерации / Под ред. В. Д. Карповича. М.: Юрайт-М, Новая правовая культура, 2002. с. 134
Принят Государственной Думой 20 декабря 2006 года
Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с посл. изм. и доп.). // Страховая медицина — М.: Юрист. 2006.
Кузык Б.Н., Яковец Ю. В. Россия — 2050: стратегия инновационного прорыва. — М.: Изд-во «Экономика», 2004. -С 154
Социальная политика. М. Ось -98.
2005. с. 34
Словарь коммерсанта: Толковый рус.-англ. и англ.
рус. слов. / Сост. И. В. Липсиц.
М., 1996)
Закон РФ от 10.
07.1992 № 3266−1. (ред. от 24.
10.2007).
Ефимов С. Л. Экономика и страхование: Энцикл. слов.
М., 1996
Большой экономический словарь / Под ред. А. Н. Азрилияна.-5-е изд., доп. и перераб.
М., 2002
Бочаров В. В. Антропология возраста. СПб., 2000.
с. 12
Заславская Т. Новое поколение акторов российской экономики: проблемы социального качества: [По материалам социол. исслед. ] / Т.
Заславская // Общество и экономика. — 2005. — №
5. — С. 139
Трудовой кодекс РФ, Закон РФ «Об образовании», Федеральный закон «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» и т. д.
Основы социальной работы: Учебник / Отв. ред. П. Д. Павленок, — М.: ИНФРА-М, 2003.
с. 18
.Саградов А. Л. Народонаселение и устойчивое развитие. М, 2005.
с. 106
Теория и методика социальной работы: (Краткий курс) / Под ред. В. И. Жукова. — М.:Норма. 2005;с. 62
Социальная политика / под ред. Волгина Н. А. М.:Экзамен. 2006с. 116
Основы социальной работы: Учебник / Отв. ред. П. Д. Павленок, — М.: ИНФРА-М, 1999.
с. 18
Бочаров В. В. Антропология возраста. СПб., 2000.
с. 131
Фомина В. Н. Государство всеобщего благоденствия // Энциклопедический социологический словарь. М., 1995. С. 142.
Социальная работа. — Ростов н/Д, 2000.
«Солидарность» от 23 января 2006 года
Шептенко П. А., Воронина Г. А. Методика и технология работы социального педагога. — М., 2002.
Саградов А. Л. Народонаселение и устойчивое развитие. М, 2005
Козлов А. А. Социальная геронтология: Учебно-методические материалы по курсу. — М., 1995с. 154
Социальное и пенсионное право № 2, 2005 г., c.13−18.
Герасименко Н. Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы. // Экономика здравоохранения. 1999. № 1. С. 4
Медицинское право № 1, 2006 г., c.8−11.
Решетников А. В. Проблемы развития системы ОМС // Экономика здравоохранения № 12, С. 98
Там же. С. 102
Шандлоренко Д А. .Медицинское страхование — еще много вопросов // Эхо, № 11.2006 г.
Молотков Ю. И. Системное управление социально-экономическими объектами и процессами.
Новосибирск: Наука, 2004.С. 34
http://www.novofoms.ru/page.php?id=562
Там же
Сокол П. В. Комментарий к закону Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» — М.: Норма. 2005. — С. 56.
Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения. — М.: Норма, 2005. — С. 86.
Брагинский М. И. Договор страхования. — М.: Юрайт, 2000. — С. 54 — 64.
http://www.novomed.nsk.su/
Марков А. П. Проектирование маркетинговых коммуникаций. РД 2006
Там же
См. приложение 1.
Общее собрание акционеров
Генеральный директор
Заместитель генерального директора
Главный бухгалтер
Бухгалтерия
Отдел обязательного медицинского страхования
Отдел добровольного медицинского страхования
Отдел медицинских экспертиз и защиты прав застрахованных
Отдел автоматизированной системы управления
Отдел кадров
Отдел экономистов
