При артериографии регистрируется окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, кровоснабжение конечности осуществляется через глубокую артерию бедра имеется «критический стеноз» или сегментация окклюзии подвздошной артерии.
IV стадия — декомпенсации (или III, реже — IV степень ХАН).
Жалобы на постоянные интенсивные боли в ногах в покое, из-за которых больные часто спят в вынужденном положении, с опущенными ногами. Боли уменьшаются после демаркации некроза. Перемежающаяся хромота возникает через 10−50 м ходьбы. Значительно выражены явления ишемического неврита, некрозы, язвы, трещины, цианоз кожи голеней и стоп, их отечность. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Систолический шум на бедренной или подколенной артериях (в 40,0% случаев) является патогномоничным симптомом ОАС.
Проба на плантарную ишемию 5−10 с, на реактивную гиперемию — не отмечается даже после пяти минут наблюдения. При реовазографии регистрируется прямая линия, которая после дозированной физической нагрузки не меняется. РИ на голенях при ХАН III степени меньше 40,0%, на стопе — меньше 50,0%. Отмечается резкое затемнение термограмм всей голени, появление пятнистости — возникает картина термоампутации пальцев или даже стопы и нижней трети голени. При термометрии регистрируется разница температур кожи пальцев и средней трети бедра составляет более 60С. Электромиография как при III стадии.
На артериограммах видна окклюзия бифуркации аорты, подвздошной и бедренной артерий, а также поражение артерий голени. На рентгенограммах — остеопороз костей стоп, нарастание которого является прогностически неблагоприятным фактором. Развитие гангрены конечности или некроза различной распространенности определяется как ХАН IV степени.
ВКонтакте
Facebook
Одноклассники
Google+
Twitter
Mail.ru
Pinterest
Evernote
В кругу Друзей
Tumblr
LiveJournal
Pinme
Бобр
Добр
Blogger
Digg
Delicious
Instapaper
LiveInternet
LinkedIn
MySpace
Readability
Surfingbird
StumbleUpon
Я.Закладки По почте В закладки Печать
UPTOLIKE — модули социальной активности для вашего сайта.
Приведем ряд собственных наблюдений изменения ЛПИ при различных облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей (по данным ГБ 23).
Пациент Я., 60 лет
сАД дАД пАД ЧСС аритмия градиент АД плечо справа 153 мм 97 мм 56 мм 88 нет сАД — 4 мм, дАД — 2 мм плечо слева 149 мм 99 мм 57 мм 87 нет лодыжка справа 165 мм сАД — 48 мм лодыжка слева 117 мм ЛПИ справа 1,06 ЛПИ слева 0,77
Заключение
: Лодыжечно-плечевой индекс снижен слева (0,77). Обструктивное поражение артерий нижней конечности слева.
Рекомендовано: полное ангиологическое обследование, УЗИ брахиоцефальных и периферических артерий. Консультация ангиохирурга, кардиолога, невролога Сниженный лодыжечно-плечевой индекс является биологическим маркером атеросклероза, при поражении периферических артерий частота сочетанного поражения коронарных артерий составляет до 35−40%, брахиоцефальных артерий — до 20−25%.
Дифференциальный диагноз: облитерирующий эндартериит. Чаще страдают молодые мужчины. Место локализации поражений — артерии голени.
Пациент В., 57 лет.
сАД дАД пАД ЧСС аритмия градиент АД плечо справа 127 мм 89 мм 36 мм 64 нет сАД — 3 мм, дАД — 3 мм плечо слева 124 мм 87 мм 33 мм 63 нет лодыжка справа 70 мм сАД — 27 мм лодыжка слева 97 мм ЛПИ справа 0,55 ЛПИ слева 0,78
Заключение
:
Лодыжечно-плечевой индекс снижен справа — 0,55. Лодыжечно-плечевой индекс снижен слева — 0,77. Обструктивное поражение артерий нижних конечностей справа и слева. Рекомендовано: полное ангиологическое обследование, УЗИ брахиоцефальных и периферических артерий. Консультация ангиохирурга, кардиолога, невролога У мужчины 57 лет выявлено сочетанное поражение наружной подвздошной артерии слева, проксимальных частей бедренной и подколенной артерий справа. Справа ЛПИ значительно снижен, имеется тандемное поражение артерий конечности.
Основная причина поражения артерийатеросклероз. Чем дистальнее локализация поражения артерий конечностей, тем более выражено снижение сАД и ЛПИ, которые сочетаются с синдромом перемежающейся хромоты — клиническими проявлениями ишемии конечностей. Снижение лодыжечно-плечевого индекса является биологическим маркером атеросклероза.
Пациенту необходимо провести полное ангиологическое обследование. Необходима консультация ангиохирурга, УЗДГ с определением градиентов давления на бедре и голени, УЗИ аорты, периферических и брахиоцефальных артерий. Необходима консультация кардиолога.
Дифференциальная диагностика атеротромбоза нижних конечностей: облитерирующий эндартериит. Страдают молодые мужчины. Место локализации — артерии голени.
Заключение
Определение лодыжечно-плечевого индекса является надежным способом определения самой высокой артериальной окклюзии и установления показателей давления для всех четырех конечностей. Эта система использует комбинацию измерений давления и плетизмографию и дает наиболее точное и профессиональное выражение лодыжечно-плечевого индекса .
ЛПИ рассматривают как золотой стандарт для скрининга и диагностики окклюзионгных поражений периферических артерий.
Определение ЛПИ систолического артериального давления имеет высокую значимость для проведения массовых обследований с целью выявления лиц с обстуктивными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Снижение ЛПИ до 0,95 и ниже безусловно свидетельствует о наличии обструктивного поражения артериального русла и рассматривается как биологический маркер атеросклероза.
Величина артериального систолического давления, как интегрального показателя, определяется суммой потенциальной и кинетической энергии, которой обладает масса крови, движущаяся на определенном участке сосудистой системы. Одномоментное измерение артериального систолического давления на ногах методом осцилометрии представляет собой, в сущности, регистрацию первого тона Короткова, когда давление, создаваемое пневматической манжетой, становится ниже артериального давления на данном участке артерии так, что появляется минимальный кровоток. Суть измерения систолического давления на плече и лодыжке состоит в регистрации первого тона Короткова при одномоментном снижении давления воздуха в манжетах. Регистрация начального потока крови при постепенном снижении давления воздуха в манжете, является моментом фиксации величины систолического АД на уровне ее наложения. При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии артерии, систолическое АД снижается в зависимости от степени стеноза, а при окклюзии степень его снижения определяется выраженностью развития коллатерального кровообращения. Артериальное давление на ногах в норме выше, чем на верхних конечностях примерно на 20 — 50 мм.рт.ст. Большей объективизации измерения способствует вычисление индексов систолического давления крови, то есть относительных показателей, в частности, лодыжечно-плечевого индекса, который рассчитывается как отношение систолического артериального давления на ногах (в области лодыжки) к этому показателю в плечевых артериях.
В норме колебания величины лодыжечно-плечевого индекса составляют от 0,9−0,95 до 1,25−1,35.
Сниженный лодыжечно-плечевой индекс систолического давления является независимым фактором риска и предиктором развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Применение исследования лодыжечно-плечевого индекса в рамках системы первичной медико-санитарной помощи может быть использовано как часть скрининга и оценки риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Лодыжечно-плечевой индекс является независимым фактором риска, наряду с существующими. Раннее выявление сниженного ЛПИ значительно улучшает прогноз развития преждевременного летального инфаркта миокарда. Рекомендуется включить исследование ЛПИ в рутинный скрининг исследований сердечно-сосудистой системы.
Скрининговые исследования лодыжечно-плечевого индекса позволяют выявить в общей численности населения лиц, которые имеют повышенный риск острых сердечно-сосудистых заболеваний, но не предъявляют жалоб на данный момент. Рекомендовано включение исследования ЛПИ в программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления позволяет получить информацию о наличии атеротромботических поражений нижних конечностей и связанных с этим сочетанных поражений артерий сердца и мозга.
Процедура измерения ЛПИ позволяет выявить значительное количество лиц, имеющих, помимо атеросклеротических поражений аорты или артерий нижних конечностей, поражения артериального сосудистого русла сердца и мозга.
Раннее выявление данной патологии позволяет провести адекватное профилактическое лечение. Таким образом, выполняется задача сохранения трудоспособности и качества жизни населения путем предотвращения трансформации хронических процессов нарушения кровообращения в острые, которые требуют затратного и длительного лечения.
Нормативно-правовая база
1. Приказ от 20.
08.2001 г. № 337 МЗ РФ «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры»;
2. Приказ № 900 от 26.
09.78г. МЗ СССР «О штатных нормативах в ЦРБ и гор.
больницах с населением до 25 000 человек";
3. Постановление № 101 от 14.
02.2003г. «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и специальности»;
4. Приказ № 1453 от 04.
11.1986 г. МЗ СССР «Об утверждении и введении в действие ОСТа 42−21−16−86» (ССБТ.Отделения, общие требования к безопасности);
5. Постановление № 124 от 06.
06.2003г. МЗ РФ «О введении в действие санитарно-эпидемических правил и нормативов САНПИН 2.
1.3. 1375−03″;
6. Приказ № 83 от 16.
08.2004г. МЗ и Соц. Развития РФ «Об утверждении перечней вредных и производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические мед.
осмотры «;
7. Приказ № 245 от 30.
08.1991г. МЗ РСФСР «О нормах расходования спирта»
8. Приказ № 1030 от 30.
07.1992г. МЗ СССР «О ведении отчетно-учетной документации»
9. Приказ № 232 от 1987 г. МЗ РСФСР «О введении должности инженера метролога».
Литература
Богданец Л. И., Кошкин В. М., Кириенко А. И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. — 2006. -№ 1.
Гусева С.Л., Макарова Н. Н., Трухова В. В. и др. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 29.
Ефунин С. Н. Руководство по гипербарической оксигенации. М., 1986 — 432с Заболевания периферических артерий / Под ред. Э. Р. Молера III, М. Р. Джаффа. М., 2010. — 224 с.
Кошкин В.М., Богданец Л. И., Наставшева О. Д. и др. Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений // РМЖ. — 2009. -
Т. 17. № 5.
— С. 354−456.
Креминская В.М., Гурьева И. В. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета // РМЖ. — 2006. — № 9. — С. 564.
Лелюк В.Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. М., 1999. 288 с.
Львова Л.В. В центре внимания // Провизор. — 2003. — № 6.
Оболенский В. Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Фарматека. — 2003. — № 8. — С. 49−53.
Покровский А.В., Чупин А. В., Калинин А. А. и др. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. -Т. 9, № 2.
Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Учебное пособие: в 2 т. / Пер. с англ. под ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шотемора. М., 2006.
— Т. 1. -
416 с.; Т. 2. — 712 с.
Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» Под рук. А. В. Покровского — М., 2001. — 265 с Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.
Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. М., 1998. — 432 с.
Ушкалова Е. А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных // Трудный пациент. — 2005. — № 3.
Abbott R, Petrovitch H, Rodriguez BL et al. Ankle/brachial blood pressure in men > 70 years of age and the risk of coronary heart disease// Am J Cardiol -2000. -vol. 86 — P. 280−284.
Burek K, Sutton-Tyrrell K, Brooks MM et al. Prognostic importance of lower extremity arterial disease in patients undergoing coronary revascularization in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)// J Am Coll Cardiol — 1999. — vol.
34. -P. 716−721.
Greenland P, Abrams et al. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III// Circulation -2000. — vol.101, N 1. — P.16−22.
Norgren L, Hiatt WR et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).TASC II Working Group// J Vasc Surg — 2007. — vol.45 — P.5−67.
