Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей

Актуальность проблемы.

Аппендикулярный перитонит остается одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста. По данным А. А. Гумерова аппендикулярный перитонит в 72% случаев является причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (А.А.Гумеров, 1996).

За более чем столетний период хирургического лечения острого аппендицита детскими хирургами сделаны значительные успехи. Так летальность с 90% в конце XIX века (цит. по В. И. Колесов, 1959) в последние годы практически сведена к нулю (В.П.Немсадзе, 1997; Л. М. Рошаль с соавт., 1996; А. К. Коновалов с соавт., 2004, 2005; ТС Putman et al., 1990; RH Pearl et al., 1995; JS Valla et al., 1999; A. Vade et. al., 2000). Однако при отсутствии специализированной детской хирургической службы и поступлении больных в поздние сроки результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом остаются проблемными (А.Т.Пулатов с соавт., 1994; В. Г. Цуман с соавт., 1994, 2005; Я. Б. Юдин с соавт., 1998; Ж. А. Шамсиев, 2003).

Несмотря на большое число работ, посвященных острому аппендициту и его осложнениям у детей (А.И.Ленюшкин с соавт., 1964; И. В. Бурков, 1974; Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1980; С. Я. Долецкий, В. Е. Щитинин,

A.В.Арапова, 1982; В. П. Красовская, А. Н. Дарьина, 1983; С. В. Либов, 1983;

B.Тошовский, 1988; Я. Б. Юдин с соавт., 1998), спорными остаются вопросы диагностики и выбора метода лечения различных форм аппендикулярного перитонита, в том числе, при формировании внутрибрюшных абсцессов. Продолжается дискуссия по вопросам классификации аппендикулярного перитонита у детей (С.Я.Долецкий с соавт., 1980, 1982; С. Л. Либов, 1983; Я. Б. Юдин с соавт., 1998; В. Г. Цуман, 2000). До настоящего времени ни в одной используемой детскими хирургами классификации четко не выделены все формы, при которых в брюшной полости формируются абсцесс или абсцессы. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита, как правило, исчерпываются периаппендикулярным абсцессом. Однако на возможность сочетания периаппендикулярного абсцесса со свободным гнойным выпотом в брюшной полости указывают в своих работах С. Я. Долецкий с соавт. (1982), С. Л. Либов (1983), формирование осумкованных абсцессов в результате про-грессирования разлитого перитонита описывают С. Л. Либов (1983), Л. М. Рошаль (1996), В. И. Котлобовский (2002). В целом, деструктивный аппендицит осложняется формированием абсцессов в брюшной полости в 1,5% - 12,6% случаев (Г.А.Баиров, 1983; В. Е. Щитинин, 1980; СЛ. Долецкий с соавт., 1982; С. Л. Либов, 1983; В. П. Красовская с соавт., 1983, В. Л. Брожик, 2001; GG Guzman-Valdivia, 2003).

Число послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните остается достаточно высоким и по данным различных авторов колеблется от 5,5% до 40,3% (С.Я.Долецкий с соавт., 1982; С. Л. Либов с соавт., 1983; В. П. Красовская с соавт., 1983, В. П. Слепцов с соавт., 1988; В. А. Бушмелёв, 1994; Л. М. Рошаль с соавт., 1996; В. Л. Брожик, 2001; В. Е. Щитинин с соавт, 2000; В. И. Котлобовский с соавт., 2002; В. Г. Цуман соавт., 2004; А. Д. Магомедов с соавт, 2004; А. К. Коновалов с соавт, 2005; MP Karp et al., 1986; DT Cloud, 1988; IR Neilson et al., 1990; RH Pearl et al., 1995). Причем, наиболее часто послеоперационные осложнения развиваются именно при образовании в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса и его сочетании со свободным гнойным выпотом — 35,2−40,3% (СЛ.Долецкий с соавт., 1982, В. Л. Брожик, 2001). Формирование множественных осумкованных абсцессов является характеристикой наиболее тяжелых септических форм аппендикулярного перитонита, требующих особых методов ведения больного (Я.Б.Юдин с соавт., 1998; В. Е. Щитинин с соавт., 2000; M. Schein,

2000). Приведенные данные подчеркивают необходимость дальнейшей разработки проблемы.

В последние годы в клинической практике широкое распространение получили эндохирургические методы лечения аппендикулярного перитонита. С начала 80-х годов лапароскопию при остром аппендиците стали использовать с диагностической и санационной целью (Ю.Е.Березов, Г. И. Перминова, 1980; О. Д. Граников с соавт., 1982; В. М. Буянов, Л. М. Рошаль с соавт., 1985). С развитием эндохирургии и внедрением лапароскопической аппендэктомии в практику эндоскопическую методику операции начали применять при аппендикулярном перитоните как первичную радикальную операцию (В.И.Котлобовский с соавт., 1993, 2002; Л. М. Рошаль с соавт., 1994, 1996; А. Г. Кригер с соавт., 1995; А. Ф. Дронов с соавт., 1996, 1997, 1998, 2000, 2002; В. А. Капустин с соавт., 1996, 2002, 2003; Б. К. Шуркалин с соавт., 1998, 1999, 2000; A Pier, F Gotz, 1991; JS Valla et.al., 1991, 1999). Однако, как правило, речь идет о лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита, без углубленного изучения возможности использования лапароскопии при абсцедирующих формах. В целом, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, всесторонне обсуждающих проблему абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита в широком понимании этого слова.

Изложенное выше свидетельствует об остроте предложенной темы и определяет актуальность проводимого нами научного исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и обосновать тактику их эффективного лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современные данные об аппендикулярном перитоните у детей и обосновать выделение абсцедирующих форм.

2. Оценить роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

3. Изучить динамику различных форм аппендикулярного перитонита у детей и определить частоту абсцедирующих форм на современном этапе.

4. Выявить факторы, способствующие формированию внутрибрюшных абсцессов на фоне деструкции червеобразного отростка.

5. Разработать комплексную диагностику стадий синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита и обосновать тактику дифференцированной ранней энтераль-ной терапии.

6. Изучить значимость синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе развития абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

7. Изучить структуру микрофлоры при абсцедирующих формах аппендикулярного перитоните у детей и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

8. Изучить влияние хирургической тактики на развитие послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей.

9. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей «открытым» и эндохирургиче-ским методами.

10. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику у детей с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита.

11. Разработать протоколы ведения раннего послеоперационного периода при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей.

Научная новизна.

Впервые выработан новый подход к классификации аппендикулярного перитонита у детей на основе видеолапароскопической семиотики, научно обосновано выделение абсцедирующих форм и доказаны клинические различия между абсцедирующими и свободными формами аппендикулярного перитонита у детей.

Доказана роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и определена их частота на современном этапе.

Впервые описана лапароскопическая семиотика абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей — периаппендикулярного абсцесса, со-четанного перитонита и тотального абсцедирующего перитонита, и обосновано подразделение периаппендикулярного абсцесса на три стадии с позиций эндохирургии.

Предложена оценка тяжести состояния детей с аппендикулярным перитонитом на базе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН).

На основании анализа хирургической тактики и динамики послеоперационных осложнений определены основные этапы, повлекшие за собой значительное улучшение результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей, и выработан дифференцированный подход к хирургической тактике при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе с использованием малоинвазивных методик (лапароскопия, чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ) и лапаро-стомии. Доказано преимущество эндохирургического метода операции при периаппендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанном перитоните.

Впервые у детей разработана комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности и обоснована дифференцированная ранняя энтеральная терапия.

Доказано постоянство ведущих возбудителей аппендикулярного перитонита у детей на протяжении последних 35 лет и обоснована дифференцированная антибактериальная терапия в зависимости от формы перитонита и тяжести состояния ребенка с учетом фармакодинамики и фармакокинетики современных антибактериальных препаратов.

Предложены три основных протокола ведения послеоперационного периода для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от выраженности ССВР и СКН.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований позволяют предложить практическому здравоохранению комплексную программу лечения детей с абсце-дирующими формами аппендикулярного перитонита, включающую оценку тяжести состояния ребенка, хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода.

Оценка тяжести состояния больного с аппендикулярным перитонитом на основе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и синдрома кишечной недостаточности (СКН) является скрининг методом, позволяющим определять объем необходимой медикаментозной терапии и оценивать результаты лечения равнозначных по тяжести групп больных.

Эндохирургический метод лечения периаппендикулярных абсцессов I, II стадии и сочетанного перитонита качественно меняет подход к хирургической тактике при формировании внутрибрюшных абсцессов и позволяет значительно улучшить результаты лечения наиболее тяжелых форм аппендикулярного перитонита у детей.

Предложенная хирургическая тактика при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей позволяет осуществить дифференцированных подход к оперативному лечению в зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости с преимущественным использованием щадящих малоинвазивных методик, которые на современном этапе составляют 98−99%.

Использование разработанных протоколов ведения послеоперационного периода обеспечивает применение адекватного объема интенсивной терапии для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита.

Обоснование эмпирической антибактериальной терапии преимущественно на основе монотерапии амоксициллин/клавуланатом позволяет отказаться от использования комбинированной антибактериальной терапии, сохранить препараты резерва для лечения госпитальной инфекции и следственно уменьшить общую стоимость антибактериальной терапии.

Разработанная комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности у детей позволяет проводить дифференцированную раннюю энтеральную терапию и отказаться от использования схем медикаментозной стимуляции кишечника.

В целом, применение дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений в 3 раза и сокращению пребывание больного в стационаре на 5 койко-дней с учетом реабилитационного периода.

Выводы.

1. Частое атипичное расположение червеобразного отростка, более выраженные его деструктивные изменения, обязательное развитие вторичных инфильтративных висцеритов, превышение в 2 раза ошибок диагностики и послеоперационных осложнений по сравнению со свободными формами являются обоснованием выделения абсцедирующих форм, как самостоятельных форм аппендикулярного перитонита у детей.

2. Традиционная аппендэктомия не всегда позволяет установить наличие абсцесса в брюшной полости. Видеолапароскопия обеспечивает достоверную визуализацию сложившихся к моменту операции анатомо-морфологических соотношений в брюшной полости, что позволяет уточнить стадии периаппендикулярного абсцесса, выделить сочетанный перитонит и тотальный абсцедирующий перитонит.

3. На современном этапе (2000;2004гг.) раннее видеолапароскопическое выявление периаппендикулярных абсцессов I, II стадии и сочетанного перитонита приводит к увеличению доли абсцедирующих форм в структуре аппендикулярного перитонита до 43,0+7,5% при снижении числа периаппендикулярных абсцессов III стадии (0,3%).

4. Основным фактором, определяющим формирование периаппендикулярного абсцесса, является наличие естественных карманов и спаек брюшной полости. Участие сальника не играет ведущей роли в формировании периаппендикулярного абсцесса, так как отграничение сальником воспаления только в 22,8% случаев приводит к формированию абсцесса. Время от начала заболевания (более 3-х суток) имеет значение только при формировании множественных осумкованных абсцессов при тотальном абсцедирую-щем перитоните.

5. Основным критерием выделения стадий периаппендикулярного абсцесса является не образование «капсулы», а выраженность инфильтративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующих его стенки. При первой и второй стадии периаппендикулярного абсцесса отграничивающая капсула отсутствует, что определяет возможность лапароскопической техники операции.

6. Основным принципом оценки тяжести состояния ребенка с абс-цедирующими формами аппендикулярного перитонита являются стадия воспалительного процесса на основе критериев сепсиса (АССР/8ССМ, 1991) и стадия синдрома кишечной недостаточности (СКН), которые коррелируют между собой и зависят от формы перитонита.

7. Разработанное нами выделение трех стадий (I, II, III) синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей определяет дифференцированную тактику ранней энтеральной терапии (РЭТ). При СКН I эффективна РЭТ смесями для лечебного питания через рот, при СКН II — РЭТ в виде зондовой желудочной инфузии, при СКН III — РЭТ в виде зондовой инфузии в начальные отделы тонкой кишки, либо комбинированная зондовая терапия.

8. Ведущие возбудители аппендикулярного перитонита (грамотри-цательные бактерии семейства Е^егоЬайепасеае в сочетании с анаэробами) на протяжении ряда лет не изменились и сохранили чувствительность к традиционным антибактериальным препаратам. На современном этапе препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии при аппендикулярном перитоните у детей в большинстве случаев можно считать амоксицил-лин/клавуланат.

9. Значимое влияние на снижение послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей оказывают эндоскопическая методика операции, отказ от промывания брюшной полости и дренирование брюшной полости по А. И. Генералову.

10. Эндохирургический метод при периаппендикулярном абсцессе I, II и сочетанном перитоните у детей по сравнению с «открытой» операцией снижает процент послеоперационных осложнений в 2,5раза и уменьшает средний койко-день на 5 суток с учетом реабилитационного периода.

11. Хирургическую тактику определяет форма абсцедирующего перитонита. При периаппендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанном перитоните — эндоскопическая операцияпри периаппендикулярном абсцессе III стадии — чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИпри тотальном абсцедирующем перитоните — лапаростомия, интубация кишечника через цекостому.

12. Сочетание дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии привело к снижению раневых послеоперационных осложнений с 41,0% (1970;1974гг.) до 1,7% (200−2004гг.), внутрибрюшных осложнений — с 23,0% (1970;1974гг) до 6,3% (2000;2004гг.) при отсутствии летальных исходов.

Практические рекомендации.

1. Всем детям с подозрением на аппендикулярный перитонит, за исключением периаппендикулярного абсцесса III стадии и тотального абсцеди-рующего перитонита, выполнять лапароскопию с целью уточнения характера и распространенности воспалительного процесса и санации брюшной полости при использовании традиционной «открытой» операции.

2. Формулировать послеоперационный диагноз при аппендикулярном перитоните у детей на основе предложенной классификации с выделением абсцедирующих форм.

3. Тяжесть состояния оценивать на основании выраженности ССВР и СКН.

4. Шире использовать эндохирургический метод для лечения периаппен-дикулярных абсцессов I, II и сочетанного перитонита.

5. При эндохирургической методике операции дренировать брюшную полость по А. И. Генералову. При разрушении периаппендикулярного абсцесса II дренировать область разрушенного абсцесса дополнительным аспираци-онным дренажом.

6. Санацию брюшной полости осуществлять путем аспирации гнойного выпота без промывания брюшной полости.

7. Для санации периаппендикулярного абсцесса II стадии использовать локальную микроирригацию — аспирацию области разрушенного абсцесса.

8. При тотальном абсцедирующем перитоните предпочтение следует отдавать лапаростомии с интубацией тонкого кишечника через пристеночную цекостому.

9. Методом выбора при периаппендикулярном абсцессе III считать чрез-кожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Для дренирования использовать 2-х просветные дренажи с постоянной активной аспирацией и фракционным промыванием раствором антисептика в течение 5−6 суток послеоперационного периода.

10. Для стартовой антибактериальной терапии при периаппендикулярном абсцессе I стадии и сочетанном перитоните использовать амоксицил-лин/клавуланат, при периаппендикулярном абсцессе II, III — ципрофлокса-цин, при тотальном абсцедирующем перитоните — деэскалационную терапию (цефалоспорины IV, карбопенемы).

11. В комплексную терапию послеоперационного периода включать раннюю энтеральную терапию с энтеросорбцией препаратом «Норма лек» на основе природного полисахарида «Хитозана».

12. Для ведения раннего послеоперационного периода использовать три основных протокола. Протокол I (ССВР 0−2, СКН 0−1) — при периаппендикулярном абсцессепротокол II (ССВР 3−4, СКН 2) — при сочетанном перитонитепротокол III (ССВР 3−4, СКН 2−3, МОД) — при тотальном абсцедирующем перитоните.