Анализ осложнений реконструктивных операций при злокачественных опухолях полости рта

Актуальность проблемы.

Современные подходы к лечению пациентов со злокачественными опухолями полости рта распространенных стадий, а также с рецидивами новообразований после химиолучевого лечения в 80—90% случаев подразумевает выполнение расширенных и расширенно-комбинированных резекций орофарингеальной зоны. Только одномоментная реконструкция пострезекционных дефектов дает этой сложной категории больных шанс на продление жизни с сохранением ее качества. Несмотря на очевидную целесообразность, подтверждаемую серией публикаций (Блохин Н.Н., 1956; Ермолаев И. И., 1973; Матякин Г. Г., 1977; Клим К. И., 1979; Неробеев А. И., 1982, 1988; Матякин Е. Г., Уваров А. А., 1986, 1987, 1988, 1990, 1991; Любаев В. Л., 1983, 1985, Bhattacharjee А.К., 1991; Abraham V., 1991; Hell В., 1991; Sebastian P., 1991; Chambers R., 1981; Jones P. etal., 1988; Lacroix, 1992), повседневной практикой специалистов в области опухолей головы и шеи такой подход стал относительно недавно — примерно с конца 70-х годов XX столетия. Вместе с тем, за прошедший период предложено много различных способов замещения дефектов — от перемещенных кожно-жировых лоскутов до сочетанного применения перемещенных лоскутов и реконструктивных пластин, реваску-ляризированных сложносоставных аутотрансплантатов, других видов комбинированной пластики. За редким исключением, реконструктивные операции являются трудоемкими вмешательствами, требующими достаточного хирургического опыта и мастерства, подготовки всей операционной бригады и персонала специализированного отделения. Тем не менее, известно, что осложнения послеоперационного периода при отдельных видах пластики у данной категории больных могут достигать 47— 100% (Сайяс С.С.П., 1982; Давыдов А. Б., 2004,). Кроме неизбежных в онкологической практике последствий цитостатического воздействия, на особенности послеоперационного периода могут влиять ряд других условий, включая характер выполняемой резекции и способ замещения образовавшегося дефекта. Большая часть публикуемой по данному вопросу литературы не носит аналитического характера. Вместе с тем, исследование влияния различных факторов на исходы реконструктивных операций орофарингеальной зоны оказалось бы полезным для специалистов, решающих вопрос о замещении дефекта в каждой конкретной клинической ситуации. Клиника опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН имеет значительный по сравнению с другими учреждениями опыт подобных операций — порядка 1 ООО реконструктивных вмешательств, из них более 350 операций были выполнены больным с локализациями первичной опухоли в полости рта. Данное обстоятельство позволило выполнить исследование, имеющее нижеследующие цель и задачи.

Цель исследования.

Целью данной работы явилась оптимизация операций с одномоментной реконструкцией дефекта у больных со злокачественными опухолями полости рта.

Задачи исследования.

1. Систематизация хирургических вмешательств при опухолях полости рта в зависимости от объема резекции (дефекта) тканей.

2. Анализ особенностей течения послеоперационного периода при расширенных операциях с одномоментной реконструкцией дефекта по поводу злокачественных опухолей полости рта.

3. Выявление факторов риска развития местных послеоперационных осложнений.

4. Выявление оптимальных способов реконструкции дефектов оро-фарингеальной области.

5. Оценка влияния характера послеоперационного периода на отдаленные результаты у больных со злокачественными опухолями полости рта.

Научная новизна.

Проведен анализ всех случаев одномоментных реконструктивных операций, выполненных по поводу злокачественных новообразований полости рта в клинике верхних дыхательных и пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН за период с 1980 по 2004 г. г. (356 пациентов). Систематизированы различные варианты резекций органов оро-фарингеальной зоны. Проведена оценка примененных вариантов пластики, включая комбинированную. Выявлены прогностические факторы развития осложнений послеоперационного периода. Проведено сопоставление данных по течению послеоперационного периода с отдаленными результатами.

Практическая ценность.

Научно-практическая значимость данной работы заключается в оценке всех использованных способов пластики за длительный период на большом клиническом материале, с выявлением факторов риска развития послеоперационных осложнений, что позволяет оптимизировать лечебные подходы к сложной категории больных местно-распространенными опухолями полости рта.

выводы.

1. Операции при опухолях оро-фарингеальиой зоны с одномоментным замещением дефекта сопровождаются высоким риском осложнений. Согласно данным проведенного исследования осложнения со стороны перемещенных лоскутов составили 47,7%- у 9,3% больных вследствие осложнений сформировались стойкие сквозные дефекты, требующие повторной пластической операции.

2. Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы является оптимальным пластическим материалом, позволяющим замещать дефекты большого объема. Осложнения при данном способе пластики развиваются в 44,2% случаев с минимальной долей глубоких некрозов (5%). Пластика носогубным лоскутом имеет ограниченные показания, но при использовании этого вида лоскута осложнения отмечены в минимальном проценте случаев (6,6%) в виде только краевых некрозов. Наименее жизнеспособным оказался кожно-мышечный лоскут на передних длинных мышцах шеи: осложнения при данном виде пластики отмечены в 95% случаев, что делает его применение нецелесообразным.

3. Хирургические результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу рецидивов, не хуже, чем при первичных опухолях полости рта: общее количество осложнений составляет 47,3% и 47,8%, среди них доля тяжелых некрозов лоскутов —- 7,3% и 9,3% соответственно.

4. При мандибулотомии непрерывность нижней челюсти предпочтительно восстанавливать титановыми мини-пластинами: данный способ остеосинтеза в 3,5 раза реже, чем проволочный шов сопровождается развитием остеомиелита (10% и 38% соответственно).

5. При выполнении реконструктивных операций по поводу злокачественных опухолей рта показана периоперационная антибиотикопрофилактика: бактериальные осложнения крайне тяжелой степени при данном режиме применения антибиотиков не зарегистрированы, а осложнения тяжелой степени развились в 3 раза реже, чем при послеоперационном применении антибактериальных средств (1,8% и 5,7% случаев) — отмечена корреляция степени бактериальных осложнений с показателями выживаемости (медиана жизни 55,4 месяца при осложнениях легкой степени и 14,2 месяца при осложнениях тяжелой степени).

6. Показатели выживаемости имеют статистически достоверные различия при осложненном и благополучном течении послеоперационного периода: медиана жизни больных, перенесших послеоперационный период с осложнениями составляет 32,5 мес. по сравнению с 82,9 мес. в группе больных без осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Выполнение хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей полости рта сопровождается образованием дефектов, вызывающих существенные функциональные и косметические нарушения. Одномоментное восстановление анатомически нестандартного пострезекционного дефекта дает сложной группе пациентов не только шанс на выздоровление, но и позволяет сохранять жизненно и социально важные функции. Вместе с тем, данная группа больных является одной из наиболее сложных. Анатомо-фи-зиологическая особенность оро-фарингеальной зоны затрудняет возможность стандартных подходов к планированию и выбору конкретного варианта пластики дефекта. Несмотря на то, что к настоящему времени рядом клиник накоплен определенный опыт по реконструктивной хирургии в области головы и шеи, анализ литературных данных демонстрирует недостаточную освещенность вопросов, касающихся сравнительного анализа результатов различных вариантов пластики в однородных группах больных. Отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН имеет достаточный опыт реконструктивной хирургии органов головы и шеи. Собственный материал клиники в данной области, касающийся только первичного замещения дефектов при злокачественных опухолях с формальной локализацией в полости рта, с 1980 по 2004 год составил 356 случаев. Предпринятое исследование включало данную группу больных.

Возраст пациентов колебался от 25 до 76 лет, среднее значение возрастного показателя равнялось 51,3±0,5 лет, медиана составила 51 год. Следует отметить, что 71,3% больных находились в возрастном интервале от 40 до 60 лет. Мужчины составили 83,4%, женщины—16,6%.

Все пациенты имели морфологически верифицированный диагноз злокачественного новообразования (гистологическим или цитологическим исследованием). У 301 больного (84,5%) диагноз был установлен впервые, у.

55 больных (15,5%) имелись рецидивы ранее леченных злокачественных опухолей полости рта. У большинства — 346 пациентов (97,2%) — гистологическая структура опухолей была представлена эпителиальными новообразованиями, среди них: плоскоклеточный рак различной степени диф-ференцировки— 338 больных (97,7%) — различные варианты железистого рака-— у 8 больных (2,3%) (среди них 2 случая аденокистозного рака, 2 случая аденокарцином, 3 случая мукоэпидермоидного рака и 1 случай цист-аденоидного рака из малых слюнных желез полости рта). У 10 пациентов (2,8%) диагностированы неэпителиальные злокачественные опухоли: остео-генная саркома нижней челюсти (3 больных), хондросаркома нижней челюсти (1 больной), злокачественная амелобластома нижней челюсти (1 больной), рабдомиосаркома с поражением нижней челюсти (1 больной), веретено-клеточная саркома нижней челюсти (1 больной), злокачественная фиброзная гистиоцитома нижней челюсти (1 больной), лейомиосаркома языка (1 больной), злокачественная гемангиоперицитома нижней челюсти (1 больной).

Наиболее часто реконструктивные операции выполнены больным с локализацией опухоли в области дна полости рта (136 наблюдений — 38,2%). Второй по частоте локализацией, при которой больные подвергались операции, является подвижная часть языка— 113 больных (31,7%). Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка диагностирован у 38 больных (10,7%), рак слизистой оболочки щеки — у 18 больных (5%). Первичные опухоли нижней челюсти составили 9 случаев (2,5%), все относятся к неэпителиальным новообразованиям. Наименьшую группу составили больные с поражением слизистой оболочки ретромолярной области — 12 больных (3,4%). В отдельную группу выделены 30 пациентов (8,4%), у которых формально опухоль располагалась в области подвижной части языка, но занимала заднюю треть и распространялась на корень.

В группе первичных преобладали пациенты, у которых распространенность опухолевого процесса была расценена до начала лечения как Т3 и составила 187 больных (62,1%). Распространенность опухоли, соответствующая символу Т4 отмечена у 75 больных (24,9%). Значительно реже реконструктивные вмешательства выполнены больным с распространенностью опухоли Т2 — 29 (9,7%) больных. Все 10 пациентов, оперированных по поводу неэпителиальных злокачественных новообразований, также входили в группу первичных больных, что составило 3,3%.

У большинства больных— 216 (60,7%) — на момент оперативного вмешательства признаки регионарных метастазов отсутствовали. У 140 больных (39,3%) по результатам гистологического исследования операционного материала получена морфологическая верификация метастазов. Проявления метастатического процесса в большинстве случаев были гомо-латеральны первичной опухоли и соответствовали символу Ni у 101 больного, у 22 больных регионарные метастазы соответствовали N2 и у 7 больных — N3. Среди пациентов с рецидивами регионарные метастазы установлены в 9 случаях. Билатеральное поражение лимфатических узлов шеи у первичных больных всего отмечено в 6 случаях при N2—N3 и в 1 случае в сочетании с рецидивом рака подвижной части языка после лучевой терапии СОД 40 Гр. При неэпителиальных опухолях односторонние регионарные метастазы верифицированы в 1 случае.

Из 301 первичного больного у 80 больных (26,6%) операция выполнена без предшествующего специального противоопухолевого лечения. Как правило, это было обусловлено большой распространенностью опухолевого процесса — у 78 больных (97,5%) — распространенность опухоли соответствовала символу Т3—Т4 и связанной с этим опасностью аррозивного кровотечения. В послеоперационном периоде 42 пациента из этой группы получили дополнительное противоопухолевое лечение (41 больной— лучевую терапию и 1 больной — химиотерапию).

Большинству больных — 276 (77,5%) — до реконструктивной операции проведено специальное противоопухолевое лечение.

В группе из 301 первичного больного предоперационное лечение было проведено в 221 случае (73,4%). Наиболее часто в предоперационном режиме проведена лучевая терапия на первичную опухоль и зоны регионарного мета-стазирования (135 больных— 61%), химиолучевое лечение получили 37 больных (16,7%), только химиотерапия проведена 38 больным (17,2%). Еще 10 больным (4,5%) ранее было выполнено какое-либо нерадикальное хирургическое вмешательство (криодеструкция, иссечение опухоли, перевязка наружной сонной артерии): в сочетании с лучевой терапией — у 5 больных, с химиотерапией — у 3 больных и в сочетании с химиолучевой терапией — у 2 пациентов.

Из 55 больных, оперированных по поводу рецидива злокачественных опухолей (гистологически все случаи относятся к раку), 54 больных (98,2%) ранее получали лучевую терапию: 21 больной (38,2%) — в самостоятельном режиме- 19 больных (34,6%) — в сочетании с хирургическим лечением- 7 больных (12,7%)-— в сочетании с химиотерапиейи 7 больных (12,7%) — в составе комплексного лечения (химиолучевое с операцией). Только 1 больной (1,8%) в этой группе ранее не подвергался специальному противоопухолевому лечению, у него рецидив рака слизистой оболочки ретромоляр-ной области возник через 1 год после криодеструкции первичной опухоли.

Лучевая терапия всего проведена 234 больным (65,7%). Из них самостоятельно лучевая терапия применена у 156 больных (66,6%), в составе химиолучевого лечения— у 45 больных (19,2%), в сочетании с операцией лучевая терапия проведена 9 больным (3,9%), операция с химиолучевым лечением—■- у 24 больных (10,3%). Чаще всего применена дистанционная гамма-терапия, у 196 больных (83,8%), получавших лучевое лечение. Остальным 38 больных (16,2%) проводились различные виды сочетанной лучевой терапии: 16 больным сочетанная внутритканевая лучевая терапия;

18 больным — ДГТ с СВЧ-гипертермией- 4 больным — сочетанная с маг-нитотерапией. У большинства—- 166 больных (70,9%) — суммарная очаговая доза лучевой терапии не превысила 50 Гр. У 19 больных (8,1%) СОД составила 50—59 Гр и у 49 больных (21%) СОД была выше 59 Гр. Суммарные очаговые дозы сочетанной внутритканевой лучевой терапии составили 65—-100 Гр. Число больных, получивших СОД свыше 50 Гр относительно невелико (29,1%). Принято считать, что именно этот контингент больных имеет повышенный риск послеоперационных гнойно-некротических осложнений. 124 пациента (53% от всех больных, получавших лучевую терапию) облучались в других ЛПУ.

Всего 35 пациентов (9,8%) ранее подвергались хирургическому лечению различного объема. Из них 10 — это первичные больные, у которых в большинстве случаев вмешательства носили ограниченный или паллиативный характер (перевязка сонных артерий, расширенные биопсии, нерадикальные иссечения, криодеструкции). У 25 больных с рецидивами, операция выполнена ранее как этап радикального лечения, включая регионарные лимфодиссекции различного объема. Эта группа составляет 45,5% от общего числа больных с рецидивами.

Всем больным в нашем исследовании выполнены расширенные и расширенно-комбинированные операции. У 68 больных (19,1%) объем операции был ограничен вмешательством на полости рта, либо выполнялись так называемые «блоковые резекции» с удалением клетчатки и лимфатических узлов лишь в подчелюстном треугольнике, у 288 пациентов (80,9%) операция включала шейные лимфодиссекции различного объема.

У 310 больных (86%) вмешательство на мягких тканях было дополнено операцией на нижней челюсти: резекциями различного объема (краевые, фрагментарные) или рассечением нижней челюсти (мандибулотомией).

Всем больным, включенным в исследование, выполнено одномоментное замещение дефекта, возникшего после резекции опухоли. У 306 больных.

86%) дефект замещен одним перемещенным лоскутом. Чаще всего применялись кожно-мышечные лоскуты — 247 больных (80,7%) этой группыкожно-жировые лоскуты применены у 46 больных (15%) — реже всего использованы кожно-фасциальный лоскут— у 9 больных (3%) и слизистый лоскут— у 4 больных (1,3%).

Какой-либо из способов комбинированной пластики был выполнен всего 50 больным (14%). К понятию «комбинированная пластика» отнесены следующие варианты реконструкции дефекта: применение более чем одного лоскута (за исключением тех случаев, когда вторым лоскутом является расщепленный свободный кожный лоскут, использованный для закрытия донорского дефекта, но не основного дефекта в зоне резекции опухоли) — использование сложносоставного (кожно-мышечно-костного) — как перемещенного, так и свободного реваскуляризированного лоскутасочетание лоскута с реконструктивной пластиной (для восстановления непрерывности нижней челюсти).

При анализе материала было сформировано 6 основных групп, объединяющих относительно типичные варианты резекции (дефекта) мягких тканей полости рта и ротоглотки.

1. Субтотальная резекция языка, резекция 2/3 языка с частичной резекцией корня, боковой стенки ротоглотки, тканями дна полости рта—107 больных.

2. Резекция дна полости рта, в основном передних/передне-боковых отделов, с возможной частичной резекцией языка (нижние отделы подвижной части) — 92 пациента.

3. Половинная резекция языка с прилежащими отделами дна полости рта — 60 больных.

4. Резекция Уг языка с дном полости рта, ретромолярной областью, возможной резекцией боковой стенки ротоглотки — 51 больной.

5. Резекция задних/задне-нижних отделов щеки, ретромолярной области, боковой стенки ротоглотки, с возможной частичной резекцией задне-боковых отделов языка — 39 больных.

6. Резекция передних и средних отделов щеки — 7 больных.

Всего осложнения в послеоперационном периоде, включая общие, были отмечены у 229 больных, что составило 64,3%. Осложнения лоскута развились всего у 170 больных, что составило 47,7% от общей группы. При относительно высоком общем проценте осложнений со стороны лоскута, доля тяжелых (субтотальные, тотальные некрозы) не превысила 9%. Краевые некрозы отмечены в 18,8% случаев, частичные некрозы — в 19,9% случаев.

Краевые некрозы и несостоятельность швов отмечены у первичных больных в 52 случаях (17,3%), а при рецидивах — в 15 случаях (27,3%) — частичные некрозы— в 64 случаях (21,3%) и в 7 случаях (12,7%) соответственноглубокие некрозы — в 28 случаях (9,3%) и в 4 случаях (7,3%) соответственно. Без осложнений лоскута послеоперационный период протекал в группе первичных больных и в группе рецидивов с одинаковой частотой: у 157 больных (52,2%) и у 29 больных (52,7%) соответственно. Таким образом, в группе больных с рецидивами не получено увеличения тяжелых осложнений перемещенных трансплантатов. Это может объясняться тем, что в указанной группе чаще были применены кожно-мышечные лоскуты с выраженным осевым кровообращением (с включением большой грудной, гру-дино-ключично-сосцевидной мышц, носогубный лоскут), что в итоге и не повлияло на снижение результатов пластики.

Воспалительно-гнойный процесс, сопровождающий некротические осложнения, также имел различную степень выраженности. Анализ местных гнойно-воспалительных осложнений был проведен с учетом рабочей классификации, предложенной М. А. Кропотовым (2004).

У 55 больных (32,4%>) гнойно-некротический процесс завершился вторичным заживлением в ране. У 78 больных (45,9%) сквозные дефекты носили временный характер, у 33 свищи (19,3%) и оростомы приобрели стойкий характер, что требовало повторного пластического замещения.

Исходы пластики отдельными видами лоскутов различались. Реже всего осложнения отмечены при пластике дефекта носогубным кожно-жиро-вым лоскутом — у 3 из 45 пациентов (6,6%) — и во всех случаях имели место лишь краевые некрозы. Однако носогубный лоскут может быть применен только для замещения неглубоких и небольших по площади дефектов и требует второго этапа по закрытию плановой оростомы.

Из перемещенных кожно-мышечных лоскутов минимальный процент осложнений отмечен при пластике лоскутом с включением большой грудной мышцы — у 69 больных (44,2%) из 156. Краевые некрозы, несостоятельности швов отмечены у 28 больных (17,9%), частичные некрозы (включая некрозы кожной площадки лоскута) отмечены у 33 больных (21,2%), а субтотальные некрозы — у 8 больных (5,1%). Данный способ пластики позволяет замещать глубокие дефекты с большой площадью и выполняется в один этап.

Осложнения лоскута на трапециевидной мышце отмечены у 6 больных (60%): 1 случай краевого некроза, 1 случай частичного некроза и 4 случая глубокого некроза. Еще в двух из трех случаев использования лопаточного лоскута отмечены субтотальные некрозы.

При пластике лоскутом на грудино-ключично-сосцевидной мышце осложнения наблюдались у 35 больных (61,4%) из 57. Краевые некрозы были отмечены у 15 больных (26,3%), частичные некрозы — у 18 больных (31,6%) — следует отметить самый низкий процент обширных некрозов — у 2 больных (3,5%) при данном виде пластики.

Осложнения пластики лоскутом на подкожной мышце шеи зарегистрированы в 38 случаях (70%). У 12 больных (30%) отмечены краевые некрозы, у 10 больных (25%) — частичные некрозы и у 6 больных (15%)-— глубокие некрозы лоскута.

Среди кожно-мышечных лоскутов наиболее неблагоприятные результаты отмечены при использовании лоскута на передних длинных мышцах шеи — у 19 больных (95%), при этом доля полных некрозов максимальна и составляет 45%.

В 4 случаях применения дельто-пекторального лоскута отмечено 3 случая некрозов (1 краевой, 1 частичный, 1 глубокий). В 3 из 6 случаев применения шейного кожно-жирового лоскута отмечены некрозы без глубокого поражения лоскута. В обоих случаях пластики «эполетным» лоскутом отмечены осложнения: частичный и полный некрозы. Щечный слизисто-жировой лоскут лишь в 1 из 8 случаев осложнился краевым некрозом, но данный лоскут был использован только в составе комбинированной пластики и самостоятельного значения не имеет. В 4 из 9 случаев применения лоскутов из покровных тканей черепа отмечены только краевые некрозы либо несостоятельность швов, не повлиявшие на результаты пластики.

При реконструкции дефектов аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах отмечен один случай краевого некроза лопаточного трансплантата, один случай частичного некроза и один случай субтотального некроза отмечены при использовании малоберцового трансплантата. В 3 случаях применения «лучевого» лоскута и в 1 случае применения подвздошного трансплантата осложнений не наблюдалось.

Результаты «простой» и комбинированной пластики в целом различались: при использовании одного лоскута осложнения развились в 141 из 306 случаев (46,08%), при комбинированной пластике (включая все ее варианты) -— в 29 случаях (58,0%) из 50.

У 310 больных операция сопровождалась вмешательством на нижней челюсти различного объема. Всего осложнения со стороны нижней челюсти развились у 49 больных, что составило 15,8% от группы больных, подвергшихся вмешательству на нижней челюсти. Среди осложнений нижней челюсти чаще всего отмечены остеомиелиты — всего 30, а также обнажение опилов нижней челюсти— у 13 больных, переломы— у 3 больных и остеорадионекроз — также у 3 больных. Максимальная частота осложнений после мандибулотомии отмечена при остеосинтезе проволочным швом— у 8 больных (38,1%). При используемой в последние годы методике остео-синтеза титановыми мини-пластинами остеомиелит отмечен только у.

1 больного, что составляет 11,1% в данной группе.

В структуре развившихся общих осложнений следует отметить послеоперационные пневмонии (24 больных— 33% среди общих осложнений и 6,7% на всю группу) и анемии (11 больных -— 15% и 3,2% соответственно). У 4 больных (6% и 1,1%) послеоперационный период осложнился желудочно-кишечными кровотечениями. Еще у 4 больных (6% и 1,1%) в послеоперационном периоде развились острые нарушения мозгового кровообращения, у 3 больных (4% и 0,8%) — острый инфаркт миокарда. У 14 больных (20% и 5,6%) имелась выраженная системная интоксикация на фоне местных гнойно-некротических изменений.

Всего в проведенном исследовании было зарегистрировано 12 летальных исходов (3,4%), 6 из которых явились следствием тотальных некрозов (в 4 случаях с кровотечением из системы общей сонной артерии), а.

2 случая — следствием частичных некрозов перемещенных лоскутов. Еще у 1 больного с частичным некрозом лоскута во время госпитализации возникло прогрессирование опухолевого процесса, ставшее основной причиной смерти. Одна больная погибла от острой сердечно-легочной недостаточности на фоне послеоперационной пневмонии, один больной умер от острого инфаркта миокарда на 3-й сутки послеоперационного периодау одного больного смерть наступила на фоне тяжелой интоксикации и сердечно-легочной недостаточности в результате диссеминации туберкулеза легких.

Минимальный срок деканюлирования, равный 3 дням, был одинаковым при осложненном и при благоприятном течении послеоперационного периода. Максимальные сроки составили 42 дня без осложнений и 108 дней при осложнениях послеоперационного периода. При осложнениях удаление трахеостомической трубки в среднем откладывалось с 20 до 30,5 дней от даты реконструктивной операции.

Кроме удлинения сроков реабилитации, осложнения послеоперационного периода отодвигали начало послеоперационной лучевой терапии в группе больных с операцией на первом этапе. В группе первичных больных с благополучным течением послеоперационного периода лучевая терапия была начата в среднем на 23-и сутки после операции (М=21 день), а при осложнениях начало послеоперационной лучевой терапии становилось возможным лишь к 32-му дню (М=29 дней).

При наличии указаний на какую-либо сопутствующую патологию осложнения развились у 74 из 159 больных (46,5%). В то же время при отсутствии сопутствующих болезней послеоперационные осложнения зарегистрированы в 19 из 69 случаев (27,9%). Таким образом, наличие сопутствующего заболевания повышало риск развития послеоперационного осложнения примерно в 1,7 раза.

Частота осложнений послеоперационного периода различалась в зависимости от локализации первичного процесса. Так, частота осложнений была в 2 раза выше при опухолях альвеолярного отростка (65,8% осложнений и 34,2% без осложнений послеоперационного периода) и подвижной части языка (65,5% и 34,5% соответственно). При опухолях задних отделов языка различие составило 3,8 раза (79,2% и 20,8% соответственно), а при опухолях собственно корня языка осложнения развились во всех случаях (100%). При первичных опухолях нижней челюсти различие составило 3,5 раза (77,8% против 22,2%) соответственно). При локализации опухоли в области дна полости рта и ретромолярном треугольнике существенных различий не отмечено, при локализации опухоли в области щеки соотношение больных с осложнениями и без осложнений было равным (50% и 50% соответственно).

При оценке послеоперационных осложнений с учетом распространени гр ности первичнои опухоли выявлено достоверное влияние символа Т на частоту осложнений (р=0,017). Так, при Т2 осложнения развились в 12 случаев (41,4%), при Тз— в 122 случаях (64,6%), а при Т4 отмечено максимальное число осложнений — 57 случаев (76,0%), при первичных саркомах нижней челюсти -—¦ в 7 случаях (70,0%). При рецидивах осложнения развились в 31 случае (58,5%).

При оценке влияния лучевой терапии представляет интерес то обстоятельство, что в группе без осложнений лоскут перемещался из зоны, ранее подвергавшейся лучевому воздействию в 2,6 раза реже (р=0,0016). Так, в группе с осложнениями (229 больных) донорский участок облучался у 74 больных (33,04%), а в группе без осложнений (127 больных) — у 16 больных (12,60%).

В то же время сам факт облучения в целом не оказал влияния на частоту развития послеоперационных осложнений: осложнения развились у 122 больных (62,2%) получавших до операции дистанционную гамма-терапию и у 77 больных (63,1%), не подвергавшихся до операции облучению. Заметно большей была частота послеоперационных осложнений после соче-танных видов лучевой терапии: в 13 случаях (80,4%) внутритканевой лучевой терапии, в 14 случаях (77,8%) дистанционной гамма-терапии с гипертермией и в 3 случаях (75%) сочетанной лучевой терапии с магнитотерапией.

В сроки от 2 до 24 лет прослежено всего 297 пациентов, что составило 83,4% от общей группы обследованных. Медиана выживаемости в общей группе больных составила 41,0±3,9 месяц от момента операции. Общая 10-летняя выживаемость составила 29,5±3,5%. Максимальный риск смерти больных после реконструктивных операций по данным исследования реализуется в первые 2 года наблюдения и составляет 20,6%.

Показатели выживаемости первичных больных с осложнениями послеоперационного периода оказались достоверно хуже, чем в группе без осложнений: медианы длительности жизни от реконструктивной операции равнялись 32,3±3,1 мес. и 83,0±7,9 мес. соответственно (р=0,01). Общая 10-летняя выживаемость составила 22,9±4,3% и 42,4±7,5% соответственно.

Следует отметить, что при благополучном течении послеоперационного периода, данные общей выживаемости для группы первичных больных и для группы рецидивов заметно различались: медианы 83,0±-7,9мес. и 41,0±7,4 мес. соответственно (р=0,049).

Анализ показателей выживаемости с учетом локализации и наличия послеоперационных осложнений показал значительные различия у первичных пациентов с плоскоклеточным раком дна полости рта (при развитии осложнений медиана составила 36,3±4,1 мес, а без осложнений 99,5±7,8 мес., 5-летняя выживаемость 68,7±8,6% и 39,9 ±6,6% соответственно (р=0,01). При других локализациях эпителиальных опухолей (язык, щека, альвеолярный отросток) медиана выживаемости у первичных больных с послеоперационными осложнениями и без таковых различается не так существенно и составила 28,7±7,6 мес. и 24,0±8,9 мес. (р=0,8). У первичных пациентов с поражением ретромолярной области при развитии осложнений медиана составила 22,0±10,2 мес. и медиана не была достигнута у пациентов без осложнения (р=0,2) (малое число наблюдений) .

В группе первичных больных медиана выживаемости при III стадии медиана составила 43,9±6,1 мес., а при IV стадии— 30,2±9,6 мес. (р=0,053). При этом у пациентов III стадии медианы составили 39,3±4,6 мес. в группе с наличием осложнений и 89,4±7,2 мес. — без осложнений, а у пациентов IV стадии — 24,9±6,7 мес. и 49,8±5,8 мес. соответственно.

При оценке непосредственных результатов предшествовавшего химио-лучевого лечения (р=0,01) было обнаружено, что в группе больных, у которых клинически отмечалась полная регрессия опухоли после проведения неоадьювантного лечения отмечена максимально продолжительная медиана жизни — 147,2±9,5 мес. В группе больных, у которых на фоне неоадыовантного лечения было констатировано прогрессирование опухолевого процесса, медиана жизни оказалась самой короткой и составила 22,7±6,3 мес. При этом, наличие осложнения не влияло на показатели выживаемости данной группы пациентов.

Больные, у которых на момент выполнения реконструктивной операции не было зарегистрировано метастазов в регионарных лимфатических узлах, имели достоверно лучшую выживаемость (М=65,1±-7,1 мес.) против тех, у кого имелись регионарные метастазы (М=24,6±-10,4 мес.).

Выявлено, что в случаях, когда была необходима резекция задних отделов полости рта и ротоглотки (1,4 и 5-й варианты резекции) отмечены наихудшие отдаленные результаты (медиана 29,0±8,4 мес.). В случаях, когда объем и локализация опухоли позволяли выполнить резекцию 2-го типа (дно полости рта с частичной резекцией языка) или 3-го типа (половинная резекция языка с прилежащими отделами дна полости рта), зарегистрирована лучшая выживаемость: медианы составили 79,6±9,0 мес. и 75,5±8,7 мес. соответственно (р=0,016).

При отсутствии бактериальных осложнений медиана жизни составила 55,4±5,1 мес., при легкой степени 50,4±7,2 мес., при средней степени — 37,9±11,1 мес., при тяжелой— 14,2±9,4 мес., при бактериальных осложнениях крайне тяжелой степени медиана продолжительности жизни сокращалась до 4,1±-2,9мес. Такие данные могут отражать нарушение иммунного статуса больных в группе с осложнениями, что оказывает влияние и в последующие сроки наблюдения. Следует отметить, что при периоперационной антибиотикопрофилактике бактериальных осложнений крайне тяжелой степени не было отмечено ни у одного больного.

При однофакторном анализе в группе пациентов с развившимися осложнениями выявлено 2-кратное ухудшение показателей выживаемости. При этом следует подчеркнуть, что в прогностически неблагоприятных группах (рецидивы, IV стадия, наличие регионарных метастазов, неэпителиальные опухоли) наличие осложнения практически не снижало показатели выживаемости, в то же время у пациентов, относимых к прогностически благоприятным группам, развитие осложнения приводило к значительному сокращению длительности жизни.

Многофакторный анализ таких признаков как стадия заболевания, локализация опухоли, первичная опухоль/рецидив также показал значимое влияние наличия осложнения (р=0,029) на отдаленные результаты лечения.

В группе первичных больных III стадией заболевания, характеризующейся значительным разбросом отдаленных результатов лечения многофакторный анализ у пациентов с наличием послеоперационного осложнения выделил следующие признаки (рмодели=0,0009): выписка из стационара на зондовом питании (р=0,001), наличие регионарных метастазов (р=0,04), схемы химиотерапии без препаратов платины (р=0,01), необходимость вмешательства на нижней челюсти (р=0,04) и срок выявления осложнений (р=0,018). В то же время у пациентов без осложнений отдаленные результаты значимо не были связаны с какими-либо факторами.