Эндотелиальная дисфункция и безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертензией

Актуальность исследования.

В многочисленных проспективных исследованиях показано, что стойкое повышение артериального давления (АД), т. е. — артериальная гипертензия (АГ), является важнейшим фактором риска развития ише-мической болезни сердца (ИБС) [100]. Вследствие этого у больных АГ весьма часто выявляются не только клинические формы ИБС, такие как стенокардия или инфаркт миокарда, но и безболевая ишемия миокарда (ББИМ) [49]. Неблагоприятное прогностическое значение ББИМ считается доказанным [71], однако, многие вопросы, связанные с ее патогенезом и тактикой лечения остаются открытыми. Не выяснена, в частности, роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в генезе ББИМ у больных АГ, не имеющих клинических признаков ИБС. Между тем, по современным представлениям, ДЭ играет весьма важную роль в развитии заболеваний сердечно сосудистой системы, в том числе — ИБС и артериальной гипер-тензии [20]. В связи с этим представляется актуальным исследование, призванное изучить взаимосвязь между ДЭ и ББИМ у больных АГ.

Цель исследования.

Изучить взаимосвязь нарушения сосудодвигательной функции эндотелия с безболевой ишемией миокарда и клинико-функциональными особенностями больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

2. Исследовать взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с клиническими особенностями артериальной гипертензии, показателями суточного профиля артериального давления и характером ремоде-лирования левого желудочка сердца.

3. Изучить распространенность безболевой ишемии миокарда, выявляемой при проведении нагрузочной пробы и холтеровского мо-ниторирования, у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

4. Исследовать взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с с клиническими особенностями артериальной гипертензии, показателями суточного профиля артериального давления и характером ремоде-лирования левого желудочка.

5. Изучить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что на характер взаимосвязи между ДЭ и типом ремоделирования левого желудочка серцда, ББИМ и особенностями суточного ритма АД, а также между ДЭ и ББИМ влияют пол больных АГ и метод выявления ББИМ (нагрузочная проба или ХМ). Доказано существование связи между клинико-функциональными особенностями больных АГ и результатами выявления ББИМ с помощью различных методов исследования. Установлено, что ДЭ отмечается у большинства больных АГ с ББИМ, выявляемой как при нагрузочной пробе, так и при ХМ, и менее чем у трети больных, у которых ББИМ отсутствует либо выявляется только при одном из вышеназванных методов исследования.

Практическая значимость исследования.

На основании результатов проведенного исследования сформулированы конкретные рекомендации, использование которых в клинической практике может заметно повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий у больных АГ и ББИМ, не имеющих клинических проявлений ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность ДЭ и ББИМ у больных АГ зависит от возраста, особенностей суточного ритма АД и типа ремоделирования левого желудочка сердца.

2. Влияние вышеназванных факторов на распространенность ДЭ и ББИМ по-разному проявляется у больных АГ мужчин и женщин.

3. У больных АГ мужчин ДЭ ассоциируется с увеличением, а у женщин — со снижением частоты выявления ББИМ.

Выводы.

1. Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у больных артериальной гипертензией мужчин одинаково часто выявляется на пятом и шестом десятилетии жизни (соответственно в 48,9 и 44,8%). У женщин распространенность эндотелиальной дисфункции существенно увеличивается с возрастом, составляя 14,3% на пятом и 37,8% на шестом десятилетии жизни.

2. У больных артериальной гипертензией мужчин с эксцентрической гипертрофией левого желудочка нарушение эндотелиальной функции встречается значительно чаще (60,0%), чем при концентрической гипертрофии (47,6%), концентрическом ремоделирова-нии (38,9%) и отсутствии вторичных изменений со стороны сердца (38,9%). У женщин, напротив, эндотелиальная дисфункция чаще всего выявляется при нормальной «геометрии» левого желудочка (50,0%), реже — при его концентрической гипертрофии (30,6%) и концентрическом ремоделировании (16,7%) и совсем не встречается у лиц с эксцентрической гипертрофией.

3. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 46,6% больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ише-мической болезни сердца. При этом у 8,5% больных безболевая ишемия выявляется как при нагрузочной пробе, так и при холте-ровском мониторировании, у 28,7% больных — только при нагрузочной пробе, у 9,4% - только при холтеровском мониторировании.

4. У больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических проявлений ИБС, частота выявления безболевой ишемии миокарда увеличивается с возрастом, составляя на пятом и шестом десятилетии жизни у мужчин соответственно 36,2 и 62,7%, у женщин -33,3 и 45,2%.

5. Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертен-зией мужчин при недостаточном ночном снижении артериального давления встречается чаще, чем при его нормальной суточной динамике (соответственно в 63,0 и 37,5% случаев), а у женщин — реже (31,3 и 55,6%).

6. Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертен-зией мужчин при нарушении эндотелиальной функции встречается чаще, чем при ее нормальном состоянии (по данным холтеров-ского мониторирования соответственно в 35,8 и 13,1% случаев, по данным пробы с дозированной физической нагрузкой — в 50,9 и 32,8%). У больных артериальной гипертензией женщин безболевая ишемия миокарда, выявляемая с помощью нагрузочной пробы, при нарушении эндотелиальной функции встречается реже, чем при ее нормальном состоянии (соответственно в 15,2 и 36,8%).

7. Эндотелиальная дисфункция отмечается у большинства (73,7%) больных артериальной гипертензией с безболевой ишемией миокарда, которая выявляется как при пробе с дозированной физической нагрузкой, так и при холтеровском мониторировании. У больных с безболевой ишемией миокарда, выявляемой только при нагрузочной пробе или холтеровском мониторировании, эндотелиальная дисфукнция встречается не чаще, чем у больных артериальной гипертензией без безболевой ишемии миокарда (37,8%).

Практические рекомендации.

1. В тех случаях, когда у больных артериальной гипертензией мужчин в возрасте 40−49 лет возникает необходимость исключить безболевую ишемию миокарда (например, при наличии нетипичных для стенокардии болей в области сердца), целесообразно использовать холтеровское мониторирование, поскольку отрицательный результат этого исследования имеет весьма высокое прогностическое значение (более 90%). Это означает, что отрицательный результат холтеровского мониторирования практически исключает безболевую ишемию миокарда и делает излишним использование других методов исследования.

2. Высокая распространенность эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией с безболевой ишемией миокарда,.

ЧУ о выявляемой как при нагрузочной пробе, так и при холтеровском мониторировании, делает оправданным использование у таких больных гипотензивных средств, обладающим нормализующим действием на функцию эндотелия.

3. В тех случаях, когда ишемический генез безболевой депрессии сегмента 8 Т, выявляемой при холтеровском мониторировании и/или нагрузочной пробе, вызывает сомнение, целесобразно провести исследование сосудодвигательной функции эндотелия. При нарушении эндотелиальной функции высока вероятность того, что безболевая депрессия сегмента 8 Т является проявлением ишемии миокарда, в противном случае можно думать о ложно-положительном результате ЭКГ-исследования.