Анестезиологическое пособие и лазеротерапия в комплексном лечении больных с перитонитом

Актуальность темы

Перитонит является самым частым и наиболее опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, а также оперативных вмешательств на них. Его лечение по — прежнему остается весьма сложной задачей. В хирургии невозможно выделить более древнюю и актуальную проблему, чем лечение перитонита [58, 84, 169]. Она во все времена привлекала внимание клиницистов и неоднократно обсуждалась на многих форумах. При этом оптимизм, наведенный эрой антибиотиков, не оправдал себя.

Далеко не все вопросы этой проблемы можно считать к настоящему времени полностью разрешенными. Неутасающую актуальность представляют тяжелые формы перитонита, при которых развивающийся сложный комплекс взаимосвязанных систем нарушений на уровне функциональной суби декомпенсации представляет наибольшую опасность для больных и трудность для клиницистов [51, 66, 130, 161, 183].

Лечение перитонита является не только хирургической проблемой, но и проблемой анестезиологии и реаниматологии. В частности, эти операции выполняются у больных с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением обмена веществ, в зонах, максимально насыщенных рецепторами, на фоне гиповолемии, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функционирование висцеральных органов, как правило «скомпроментированных» изначально [6, 99]. Перечисленные особенности абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии и оценку адекватности анестезии [100, 161, 178]. Метод изучения вариабельности ритма сердца, в частности спектральный анализ структуры ритма сердца, является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства [48, 91, 95].

В связи с этим пересматриваются принципы анестезиологического по собия, выбор рационального метода обезболивания при перитоните занимает не последнее место как в проведении оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде, особенно в группе повышенного риска [43, 47, 181, 197], так как целью анестезиологического обеспечения является предотвращение перехода компенсированных реакций организма в патологические в период проведения операции [17, 53, 124].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении перитонита, результаты остаются не вполне удовлетворительными. По данным различных авторов, летальность при наиболее тяжелых формах достигает 35−40% и выше и не имеет тенденции к снижению [38, 113, 138, 162, 166]. Она связана со многими еще малоизученными факторами, среди которых особое место принадлежит увеличению агрессивности гнойной инфекции, обусловленной быстрым ростом количества антибиотиков резистентных штаммов микробов [41, 120, 180,191,192].

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о многогранных лечебно-стимулирующих эффектах низкоинтенсивного лазерного облучения, получившего широкое распространение в профилактике и комплексном лечении многих заболеваний [30, 35, 36, 39, 67, 81, 159].

Вместе с тем, определенный дефицит сведений о механизмах биологического воздействия гелий-неонового лазера на гемодинамику большого круга кровообращения, на кратность и экспозицию, неопределенность точки зрения в выборе вида анестезиологических пособий в зависимости от степени тяжести токсемии, состоянии компенсаторного синдрома при перитонитах создают определенные трудности в лечении у данной категории больных.

Необходимость решения этих проблем и обусловливает актуальность выбора диссертационной темы.

Целью работы являлось повышение эффективности лечения острого перитонита на основе выбора вида анестезии и применения гелий-неонового лазера в комплексе патогенетической терапии больных перитонитом.

Исходя из поставленной цели, перед нами были выставлены следующие задачи.

1. Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и кислородотраспортной функции крови и выявить динамику этих изменений в зависимости от степени тяжести перитонита.

2. Изучить преемственность вариабельности сердечного ритма и инфракрасной спектроскопии для характеристики степени тяжести больных перитонитом.

3. Оценить качество анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах в условиях многокомпонентной общей анестезии и в условиях комбинированной эпидуральной анестезии в зависимости от степени тяжести перитонита.

4. Изучить информативную значимость вариабельности сердечного ритма при анестезиологическом обеспечении больных перитонитом.

5. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на интоксикационный синдром и систему гемодинамики в комплексном лечении перитонита.

Научная новизна. Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения перитонита и изменением систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и кислородотранспортной функции крови.

Проведено сравнительное изучение эффективности варианта комбинированной общей анестезии с дозированной эпидуральной инфузией анестетика лидокаина в сочетании с клофелином, трамалом или стадолом и оценено их влияние на течение раннего послеоперационного периода у больных перитонитом.

Использован нейровегетативный мониторинг при различных вариантах анестезиологического пособия, оценивающий эффективность анестезиологической защиты в режиме реального времени.

Предложена концепция поддержания анестезии без наркотиков, достоверно позволившая обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке, и успешно реализованная во время операции на органах брюшной полости по поводу перитонита.

Обоснован дифференцированный подход к выбору вида анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве с учетом тяжести клинического течения и степени напряженности компенсаторного синдрома.

Использован метод инфракрасной спектроскопии и вариабельность сердечного ритма для раннего определения степени тяжести больных перитонитом. I.

Доказано высокая эффективность внутривенного лазерного облучения крови как метода экстракорпоральной детоксикации у больных перитонитом. Изучены механизмы влияния лазерного облучения на основные звенья интоксикационного синдрома.

Практическая значимость. Показана целесообразность уточнения состояния гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и изменения кислородотранспортной функции крови, тяжесть которых зависит от степени интоксикации при перитоните.

Методом выбора обезболивания при операции в реактивной фазе перитонита является эпидуральная анестезия при дозированной инфузии анестетика в сочетании с клофелином, при токсической и терминальной — комбинированная эпидуральная при дозированной инфузии анестетика в сочетании с опиоидными аналгетиками (трамадол и стадол).

Проведена комплексная сравнительная оценка и определены особенности: изменения состояния гемодинамики и функционального состояния вегетативной нервной системы при общей анестезии в сочетании с атаралгезиейдозированной инфузии в эпидуральное пространство анестетика лидокаина в сочетании с клофелином и опиоидными аналгетиками (трамадолом, стадо-лом) при комбинированной анестезии во время оперативного вмешательства.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ нейровегетатив-ного мониторинга, доказана его целесообразность и информативность в обеспечении адекватности анестезии при перитоните за счет минимизации фармакологической нагрузки, ранней активизации пациента и снижения частоты послеоперационных осложнений.

Повышено качество анестезиологического пособия и улучшено течение раннего послеоперационного периода у больных перитонитом.

Исследование систем токсичность плазмы крови и кровообращения большого круга кровообращения во время сеанса внутривенной лазерной облучение крови позволят предупредить возможные осложнения и контролировать снижение уровня интоксикации и эффективность терапии. Применение разработанных мер позволят существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения у больных перитонитом тяжелой формой сопровождается легочной гипертензией, снижением легочного кровотока и функциональной несостоятельностью правых и левых отделов сердца с нарушением кислородотранспортной функции крови, выраженность которых зависит от степени тяжести перитонита.

2. Многокомпонентная общая анестезия на основе атаралгезии не обеспечивает антиноцицептивной защиты на травматичных этапах операции при перитоните, несмотря на значительную фармакологическую нагрузку.

3. В анестезиологическом пособии препаратом выбора при операции средней степени тяжести перитонита является клофелин, тяжелой степенианалгетики опиоидной группы, применение которых обеспечило адекватность анестезии без фармакологической нагрузки.

4. Мониторинг вегетативной нервной системы позволяет поддерживать адекватную антиноцицепцию, создавая целостную картину эффективности анестезии на основе анализа различных процессов, дополняющих друг друга.

5. При условии обязательного мониторинга вегетативной нервной системы правомочно применение концепции поддержания анестезии без наркотиков, заключающейся в том, что адекватная антиноцицепция достигается путем эпидуральной сенсорной блокады, а необходимый уровень угнетения сознания — пропофолом, что позволяет практически отказаться от использования наркотических анальгетиков.

6. Внутривенное лазерное облучение крови при перитоните ведет к снижению содержания токсинов в крови, купированию интоксикационного синдрома, стабилизирует систему гемодинамики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX, X научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК) (2003, 2004), конференции ассоциации детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2004), Международной конференции по физике конденсированного состояния и экологических систем (Душанбе, 2004), Международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), Республиканской научно-практической конференции ассоциации анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2006), проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007).

Публикации. По теме исследования опубликованы 9 научных работ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) города Душанбе. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке на 127 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 25 таблицами, 3 рисунками. Библиография включает 201 источников.

ВЫВОДЫ.

1. С увеличением тяжести перитонита прогрессивно нарастает недостаточность гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, обусловленная гиповолемией, снижением сердечного выброса, развитием внут-рилегочной гипертензии и угнетением сократительной функции сердца, нарушением кислородотранспортной функции крови.

2. Предложенные варианты комбинированной эпидуральной анестезии обеспечивают более благоприятные условия функционирования большого и малого кругов кровообращения у больных разлитым перитонитом, а именно повышением сердечного выброса, нормализацией постнагрузки, преднагруз-ки при стабильности остальных параметров системы гемодинамики.

3. Предложенный вариант эпидуральной анестезии при наличии гипердинамической реакции систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения с удовлетворительной кислородотранспортной функцией крови у больных реактивной фазой перитонита является методом выбора.

4. Традиционное общее обезболивание недостаточно для полноценной анестезиологической защиты пациента при операции по поводу перитонита и нуждается в дополнении эпидуральной анестезией, предупреждающей перевозбуждение ноцицептивной системы и связанным с ней послеоперационным болевым синдромом и органными дисфункциями.

5. Учитывая выраженную реакцию показателей спектрального анализа синусового ритма в ответ на раздражение рефлексогенных зон, увеличение ноцицептивной импульсации, следует считать вариабельность сердечного ритма методом, который может применяться для контроля адекватности анестезиологического пособия при перитоните.

6. Вариабельность сердечного ритма и ИКспектроскопия являются информативными методами для характеристики степени токсемии у больных перитонитом, спектр которых меняется в зависимости от степени тяжести.

7. Лазеротерапия при перитоните на фоне комплексной интенсивной терапии увеличивает ударный объем, стабилизирует гемодинамику большого круга кровообращения. Рост сердечного выброса происходит за счет объема секундного выброса, снижения частоты сердечных сокращений, обеспечивает более выгодный энергетический режим работы сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование длительной эпидуральной аналгезии, осуществляемой комбинацией анестетика с опиоидами в раннем послеоперационном периоде, позволяет добиться адекватного обезболивания, ранней активации больных в послеоперационном периоде, снижения количества осложнений со стороны органов дыхания, восстановления моторики желудочно — кишечного тракта в более ранние сроки и тем самым сокращения пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре в целом.

2. При проведении комбинированной эпидуральной анестезии для профилактики гемодинамических расстройств у больных разлитым перитонитом необходимо осуществлять превентивную гиперволемическую гемодилюцию кристаллоидно-углеводными гемодилютантами в дозе 10−15 мг/кг массы тела до момента введения основной дозы анестетика эпидурально.

3. Лазерное излучение у больных перитонитом с интоксикационным синдромом необходимо проводить в более ранние сроки заболевания. Это обеспечит восстановление нарушенных функций центральной гемодинамики.

4. В качестве маркера адекватности интраоперационной аналгезии может быть выбран индекс напряжения и амплитуда моды в комплексе анализа вариабельности сердечного ритма у больных перитонитом.

5. При проведении сеансов лазеротерапии в послеоперационном периоде на фоне комплексной интенсивной терапии следует использовать мощность лазерного излучения длительностью сеанса 30 мин. в течение 4−5 суток у больных средней тяжести, и длительностью сеанса 15 минут два раза с интервалами 10−12 часов в сутки в течение 7−8 суток у больных тяжелой степенью перитонита.