Функциональная реабилитация детей после оперативных вмешательств по поводу перфорации брюшнотифозных язв тонкого кишечника

Актуальность. На протяжении последних столетий брюшной тиф является широко распространенным заболеванием, нередко принимающим характер эпидемии, и до настоящего времени остается серьезной проблемой для здравоохранения многих стран мира, в первую очередь, для развивающихся. Ежегодно в мире регистрируется до 16 млн. больных брюшным тифом, от 600 тыс. до 1,5 млн. заболевших умирают .

Всем известно, что дестабилизация в регионе привела к ухудшению социально-экономической и эпидемиологической обстановки в республике. Несмотря на разрабатываемые медико-социальные мероприятия, ежегодно в регионах республики регистрируются очаги брюшного тифа [38].

Больные брюшным тифом, в основном, лечатся консервативно. Однако от 3 до 3,5% заболевших брюшным тифом подвергаются оперативному вмешательству по поводу осложнений. Одним из тяжёлых осложнений является перфорация брюшнотифозных язв кишечника с последующим развитием перитонита. При этом, несмотря на высокое развитие неотложной абдоминальной хирургии, послеоперационные осложнения наблюдаются от 30 до 60% случаев [22, 38, 60, 61]. При этом инвалидизация после оперативных вмешательств составляет от 10 до 30%, и около 15% больных нуждаются в повторных реконструктивно-пластических операциях. Летальность среди этого контингента составляет от 14,6 до 46% [22, 27, 42].

При множественных повторных перфоративных язвах, обширных некрозах и тяжелой степени функциональной недостаточности кишечника с прогрессирующим перитонитом осуществляется вынужденная илеостомия, колостомия, илеоколостомия и создание искусственной вентральной грыжи тем больным, которые нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах. Однако в доступной на сегодняшний день литературе эти вопросы пока не получили достаточного освещения. Хирургическая тактика и сроки восстановительных операций, реабилитация и диспансерное наблюдение еще остаются неотработанными. С сожалением приходится констатировать, что практически детские хирурги недостаточно информированы в вопросах восстановительного лечения детей, перенесших оперативные вмешательства на кишечнике по поводу осложнения брюшнотифозных язв. Следует отметить, что сегодня применяются устаревшие концепции, рекомендующие малоэффективные, а иногда и вредные для больных методы восстановительного лечения после операций на кишечнике [9]. От адекватности проводимых лечебно-профилактических мероприятий зависит течение заболевания, а также не исключена возможность возникновения послестационарных осложнений и неблагоприятных последствий после проведенного хирургического пособия. Поэтому изучение функционального состояния кишечника, разработка методов и сроков восстановительных операций, функциональная реабилитация детей, оперированных по поводу перфоративных язв кишечника брюшнотифозной этиологии, являются весьма актуальными.

Цель работы. Разработать методы восстановительной терапии и диспансерного наблюдения детей после оперативных вмешательств по поводу перфорации брюшнотифозных язв тонкого кишечника.

Задачи.

1. Проанализировать результаты оперативного лечения детей с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника.

2. Выявить причины возникших осложнений после хирургического лечения брюшнотифозного перитонита у детей.

3. Определить сроки и методы проведения оперативных вмешательств по поводу кишечных свищей и послеоперационных грыж у детей с брюшнотифозными перфорациями язв кишечника.

4. Разработать реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника.

5. Изучить эффективность разработанных реабилитационных мероприятий и отработанных восстановительных операций.

Научная новизна. Впервые при анализе объемного материала, посвященного лечению детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника, установлены причины как развития послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, так и летальных исходов. Определена важность раннего начала функциональной реабилитации ещё- с предоперационной подготовки, ведения в интраи послеоперационный периоды, хирургической и лечебной тактики. Разработаны рациональные способы искусственного энтерального питания, ранней и поэтапной функциональной реабилитации. Определены сроки диспансерного наблюдения в зависимости от тяжести патологии, хирургической тактики и послеоперационных осложнений. С учетом приобретенного снижения иммунологического состояния у этих больных перед выпиской разработана иммунологическая реабилитация. Определены сроки и этапность реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств. В результате разработки комплексных функциональных реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения детям второй группы получены следующие результаты: 85,7% - хорошие, 9,5% - удовлетворительные и 4,8% -неудовлетворительные.

Практическая значимость. В результате разработки комплексной функциональной реабилитации, начиная с предоперационной подготовки, ведения интраи послеоперационного периодов, хирургической тактики, искусственного энтерального питания и кончая поэтапной восстановительной терапией, реконструктивно-пластическими оперативными вмешательствами, иммунореабилитация и диспансерное наблюдение способствуют снижению количества послеоперационных осложнений, летальных исходов, инвалидизации, а также раннему функциональному восстановлению нарушенных функций кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причинами развития осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника являются: тяжелое течение болезни с П — Ш степенью эндогенной интоксикации, наличие разлитого во П — Ш фазе перитонита, следствие трудностей диагностики, малая эффективность комплексной терапии и отсутствие проведения целенаправленных функциональных реабилитационных мероприятий.

2. При одиночных или множественных перфорациях и наличии предперфоративных язв с тяжелыми патоморфологическими изменениями в стенке кишки на фоне разлитого перитонита во II — Ш фазе производится резекция кишечника с наложением илеостомы, при наличии риска развития прогрессирующего перитонита на фоне II — Ш степени энтеральной недостаточности по показаниям накладывается искусственная вентральная грыжауправляемая лапаротомия является при этом эффективным методом леченияоптимальным сроком реконструктивно-восстановительной операции оказывается истечение трех месяцев после выписки из стационара.

3. Функционально реабилитационные мероприятия детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника включают дифференцированную предоперационную подготовку в зависимости от степени эндогенной интоксикации, интраи послеоперационного ведения, выбор методов оперативных вмешательств, антибиотикотерапии, парентеральной и энтеральной искусственной трансфузионной терапии и лечебного питания, иммунокоррекции, в последующем поэтапное восстановительное лечение с диспансерным наблюдением.

4. Применение чрескожного лазерного, квантового излучения (гелий-неоновым лазером, электромагнитные поля и ультрафиолетовый луч) крови и передней брюшной стенки в сочетании с регионарной эндолимфатической антибиотикотерапией способствует улучшению результатов лечения и функциональной реабилитации детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника.

5. С целью полноценной функциональной реабилитации детям в амбулаторных условиях проводится восстановительное лечение с применением биогенных стимуляторов, препаратов и физических методов, улучшающих регенерацию и уменьшающих спайкообразование, иммунологическая коррекция с контролем функционального восстановления кишечника и диспансерное наблюдение от 2 до 5 лет в зависимости от тяжести течения болезни, послеоперационных осложнений и степени функциональных нарушений органов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов и трансфузиологов (Курган-тюбе, 1997), IV съезде педиатров РТ (Душанбе, 1998), заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2002, 2005), обществе детских хирургов города Душанбе (2003) и на заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2005) и ТГМУ (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений городской клинической детской хирургической больницы (г. Душанбе) и НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов. Результаты работы используются на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами.

Структура и объем работы. Диссертация написана на 92 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Включает 15 рисунков, 18 таблиц, одну схему. Указатель литературы содержит 109 работ на русском и 14 на иностранных языках.

выводы.

1. Лечение детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника без учета количества, размеров и характера перфоративных и предперфоративных язв, патоморфологических изменений стенки кишки, степени эндогенной интоксикации в 55,5% случаев приводитк послеоперационным осложнениям, 13% - с летальным исходом и 7% - с инвалидизацией .

2. Основными причинами развития осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника является отсутствие проведения обоснованной ранней функциональной реабилитации, начиная с предоперационной подготовки, интраи послеоперационном ведении и кончая поэтапной терапией и диспансерным наблюдением.

3. У всех больных перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника наблюдается бактериемия, и в 94,7% случаев в лимфатических узлах брыжейки терминального отдела тонкого кишечника выявляются брюшнотифозные палочки. В связи с этим введение антибиотиков путем регионарно эндолимфатическии, внутривенно и в эритроцитарных тенях является более эффективным.

4. Оправданной хирургической тактикой при перфоративных брюшнотифозных язвах тонкого кишечника у детей является дифференцированность: при одиночных на фоне реактивной и токсической фазы перитонита — ушивание дефекта и предперфоративных язв, при множественных перфорациях, расположенных на расстоянии менее 10 см друг от друга и морфологическими изменениями стенки кишки, показана резекция терминального отдела тонкого кишечника с наложением двуствольной илеостомы. Ликвидацию кишечных свищей и послеоперационных грыж целесообразно осуществлялось через 3 месяца.

5. Функциональные реабилитационные мероприятия начинают с дифференцированной предоперационной подготовки, интраи послеоперационного ведения, выбора методов оперативных вмешательств, антибиотикотерапии по чувствительности брюшнотифозной палочки, парентерального и энтерального искусственного трансфузионного питания и диетотерапии, иммунокоррекции, с последующим поэтапным восстановительным лечением с диспансерным наблюдением, что способствует снижению осложнений 55,5% до 8,2%, в отдаленном периоде с 38,1% до 4,8%, летальности с 13,3% до 4,7%, инвалидизации с до % и получению положительных результатаов у 95,2% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предоперационная подготовка детей с перфорацией брюшнотифозных язв тонкого кишечника осуществляется в зависимости от степени эндогенной интоксикации, стадии и фазы перитонита сроком от2 до 12 и более часов. При разлитом перитоните с целью декомпрессии брюшной полости накладывается лапароцентез.

2. Антибиотикотерапия осуществляется путем регионарного эндолимфатического введения в забрюшинное пространство, внутривенного и направленного на эритроцитарных тенях метода с учетом чувствительности флоры.

3. Детям с разлитым перитонитом в терминальной стадии, межкишечными гнойниками и обильным фибриновым налетом целесообразно использовать программированную лапаротомию.

4. После ушивания брюшины, рана передней брюшной стенки обрабатывалась 12% раствором детергента и ушивалась до подкожной клетчатки с наложением повязки с детергентом.

5. В конце операции осуществляется назогостральная интубация начальных отделов тощей кишки, и в послеоперационном периоде проводится искусственное энтеральное питание.