Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты

Лекарственная терапия депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении представляет важную научно-практическую проблему (А.С.Аведисова, 1999; А. С. Бобров, 2001; О. П. Вертоградова 1980, 1985; В. Н. Краснов, 1999, 2002; Н. А. Корнетов, 2001; M.M.Weissman et al., 1996; P. Grof, 1997) в связи с их многообразными клиническими и социально-экономическими последствиями (В.Н.Краснов, 2002; В. Я. Сёмке и соавт., 2004; T.B.Ustun, 1999; C.J.Murray, A.D.Lopez, 1996). Поэтому применение антидепрессантов в повседневной общемедицинской и психиатрической практике привлекает все большее внимание (М.Ю.Дробижев, 2004; В. Н. Козырев и соавт., 2003). Рационализация фармакотерапии, развитие новых терапевтических стратегий с затратно-эффективным потенциалом служат апробированным средством ресурсосбережения в психиатрических службах и в социальной перспективе (А.С.Бобров, 2001; Н. А. Корнетов, 2001; И. Я. Гурович, Е. Б. Любов, 2003; В. Г. Ротштейн и соавт., 2005). Однако особенности фармакотерапии депрессий в повседневной практике специализированных учреждений, пути ее клинико-экономической оптимизации изучены недостаточно, масштабы социально-экономического бремени пациентов психиатрических служб с депрессивными расстройствами не определены.

Цель настоящей работы: клинико-экономическое обоснование оптимизации применения антидепрессантов в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Изучить объемы, модели применения антидепрессантов и структуру психофармакотерапии больных с депрессивными симптомами в рамках аффективных расстройств и шизофрении на последовательных (амбулаторном, полустационарном и больничном) этапах оказания психиатрической помощи. 2.

Оценить соответствие моделей применения антидепрессантов рекомендованным клиническими руководствами. 3. Определить суммарные (медицинские и социальные) потери вследствие депрессивных расстройств (ДР) в психиатрических службах Москвы и России. 4. Определить фармакоэкономический прогноз длительного лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) на примере феварина как альтернативы выбора традиционной терапии трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и средства снижения бремени ДР.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии осуществлен многоцентровой сочетанный фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ терапии депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении. 1. Фармакоэпидемиологическое исследование позволило оценить количество и качество антидепрессивной терапии в практике психиатрических служб на популяционном уровне. 2. Определены суммарное бремя депрессивных расстройств в психиатрических службах Москвы и ориентировочный масштаб медицинских и социальных потерь на уровне страны в целом, что выдвигает проблему повышения эффективности антидепрессивного лечения в ряд приоритетных для психиатрических служб и здравоохранения в целом. 3. Показан реальный ресурсосберегающий потенциал длительного применения антидепрессантов нового поколения (на примере представителя СИОЗС — феварина) при лечении ДР.

Практическая значимость результатов исследования. Работа решает проблемы ресурсосбережения при совершенствовании фармакотерапии депрессивных больных. 1. Определены охват антидепрессивной терапией и типичные варианты нерационального применения антидепрессантов. 2. Указаны клинико-экономические последствия нерациональной терапии депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении. 3. Показана необходимость реструктуризации фармацевтического бюджета психиатрических служб как средства оптимизации антидепрессивной терапии.

4. Выделены больные ДР, наиболее дорогостоящие для психиатрических служб, и предложены пути снижения связанных с ними медицинских издержек.

5. Показана структура экономических издержек депрессивных расстройств, позволяющая обосновать необходимость оптимизации и приоритетное финансирование антидепрессивной терапии. 6. Объективизированы клинико-экономические и социальные преимущества выбора антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) для антирецидивного лечения ДР при выделении субпопуляции-мишени для их первоочередного назначения.

Положения, выносимые на защиту. 1. Результаты настоящего комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа являются важной составной частью многоуровневой стратегии уменьшения медицинских и социально-экономических последствий депрессивной патологии в рамках аффективных расстройств и щизофрении на последовательных этапах оказания психиатрической помощи. 2. Динамика охвата больных антидепрессивной терапией, набор используемых препаратов, соответствие их применения рекомендованным клиническими руководствами моделям служат показателями количества и качества фармакотерапии в популяционной выборке. 3. Размеры медицинских и социально-экономических последствий депрессивных расстройств являются научным обоснованием реструктуризации фармацевтического бюджета психиатрических служб. 4. Несоответствие затрат на оказание специализированной помощи и отпускной ценой антидепрессантов нового поколения не исключает целесообразность их применения при их клинически и экономически обоснованном выборе 5. Применение указанных научных подходов позволяет повысить ресурсосберегающий потенциал антидепрессивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Депрессия в рамках аффективных расстройств и шизофрении представляет важную общественную и междисциплинарную медицинскую проблему, приводя к значительным медико-социальным и экономическим издержкам, сходными с таковыми при заболеваниях, приоритетными для финансирования здравоохранения во всем мире.

Стратегической целью антидепрессивной терапии (как и в любой области медицины) служит достижение не послабления острой симптоматики с приспособлением больного к остаточным симптомам расстройства, но стойкая высококачественная ремиссия типа практического выздоровления, означающего восстановление доболезненного уровня социального и трудового функционирования и возможность его дальнейшего повышения (А.С.Аведисова, 1999; О. П. Вертоградова 1985; С. Н. Мосолов, 1996; В. Н. Краснов, 2002).

Полная ремиссия снижает риск последующих рецидивов ДР (M.E.Thase et al., 1992; G.A.Fava et al., 1996) и развития психосоциальной несостоятельности, поэтому целью острой терапии становится достижение как можно более глубокой ремиссии, а поддерживающей — ее сохранение.

Охват антидепрессивной терапией больных аффективными расстройствами и шизофренией соответствует таковому в различных странах. Границы потребности в антидепрессантах при шизофрении не определены, но активность назначения антидепрессивной терапии свидетельствует о высокой выявляемое&tradeдепрессии в психиатрических учреждениях.

При большем охвате нуждающихся в медицинской помощи увеличится нагрузка на психиатрические службы и потребуются дополнительные ассигнования, однако, в связи с принципиальной обратимостью симптомов ДР и высокой результативностью лечения реален возврат вложенных средств с позиции обществапри этом необходимо определить барьеры на пути получения адекватной помощи больным ДР. Экономия в самом секторе здравоохранения возможна за счет перераспределения средств, например, из госпитального звена во внебольничное и в звено первичной помощи. Поэтому должны быть выработаны критерии регулирования «потоков» больных ДР, направляемых в различные медицинские службы (В.Н.Краснов, 1999, 2002).

Выбор антидепрессанта осуществляется на основе оценки его безопасности, клинической эффективности и ресурсосберегающего потенциала. Хотя на популяционном уровне выбор эффективного и дешевого ТЦА (амитриптилина, «золотого стандарта» антидепрессантов и препарата выбора, по крайней мере, для психиатрических учреждений с низким уровнем финансирования) оправдан, особенно при лечении тяжелой депрессии, то в качестве препарата второго ряда (в связи с неоднородностью ДР, особенностями ведения и предпочтениями пациента, необходимости длительного поддерживающего лечения) клинически и экономически целесообразно назначение СИОЗС. Примат безопасности при лечении ДР позволяет рассматривать антидепрессанты новых поколений препаратами выбора для большинства амбулаторных пациентов. Возможно, они более показаны при лечении распространенных в психиатрической практике хронифицированных атипичных ДР (Г.Э.Мазо, 2004; О. П. Вертоградова, В. В. Петухов, 2005; G.E.Simon et al., 1999), что отчасти может быть объяснено ятрогенным фактором (Р.Я.Вовин, И. О. Аксенова, 1982; А. А. Пуховский, 1992; L.L.Altshuler et al., 1995).

Анализ последствий неадекватной терапии выходит за рамки данного исследования. Следует, однако, заметить, что значительная доля пациентов создавала трудности при осуществлении стандартных медикаментозных подходов (лечение ТЦА), замыкая порочный круг недостаточного лечения, во многом множащего такого рода «проблемных» больных.

Неизвестно, однако, насколько хронификация депрессии ухудшает терапевтический прогноз (D.J.Kupfer, E. Frank, 1996) при адекватном лечении.

В идеале особому профилю пациента будет соответствовать особое антидепрессивное лечение.

Терапевтический потенциал любого антидепрессанта реализуется в полной мере при рациональном применениив противном случае медицинские ресурсы растрачиваются впустую.

Замена антидепрессанта на более подходящий к структуре депрессивного расстройства (ТЦА на СИОЗС) приводит к приросту эффективности терапии.

Дисбаланс между затратами на оказание психиатрической помощи и отпускной ценой дорогостоящих антидепрессантов нового поколения не исключает экономическую целесообразность их применения. Выгоды от улучшения терапевтических результатов отмечены вне медицинской системы: в социальной сфере: дорогостоящая для психиатрических служб медикаментозная стратегия оказывается выгодной для общества в целом (глава IV).

Пока выбор психотропных средств и антидепрессантов, в частности, опирается на материальные возможности отдельного психиатрического учреждения и является «вынужденным». При ограничении фармацевтического бюджета, легкой цели любых финансовых ограничений, искажаются модели рационального потребления антидепрессантов и поощряется архаичная структура фармакотерапии.

Фармакоэпидемиологический анализ (глава III), выявил слабый контроль терапевтического эффекта и, возможно, безопасности лечения с опорой терапевтических усилий (направленных более на контроль выраженных депрессивных симптомов, чем на поддержание и достижение выздоровления) на больничное звено. Недифференцированное назначение антидепрессантов, преимущественное использование ТЦА первого поколения при ограниченном и несистематическом применении антидепрессантов нового поколения, лечение ТЦА в субтерапевтических дозах и недостаточное время, клинически необоснованная полипрагмазия с большим удельным весом неэффективных и небезопасных препаратов (нейролептики, транквилизаторы) при игнорировании препаратов с доказанной эффективностью (соли лития) — организационные недостатки терапевтического процесса (несоответствие формуляров и О психиатрических учреждении современным задачам психиатрическои помощи, малая преемственность терапии) препятствуют клинико-экономической оптимизации терапевтического процесса.

Лечение большинства больных на различных этапах и в различных психиатрических учреждениях было несистематическим, недостаточно интенсивным для контроля депрессивных симптомов различной выраженности. Невысокое качество лечения объяснялось не только объективными факторами (скудное финансирования), но и грузом стереотипов повседневной практики врача, отличающихся от принципов фармакотерапии, основанной на доказательствах. При выборе антидепрессанта врачом в большей мере учитывается диагноз, чем синдром и его структура (Ю.Л.Нуллер, 2002).

Различия в терапевтических подходах и необходимость их единообразия стимулируют разработку медицинских стандартов и практических рекомендаций как первого шага оптимизации терапевтического процесса.

На примере ДР показана ведущая роль социальных потерь, связанных со снижением функциональных возможностей пациентов, в суммарном бремени психического расстройства (глава IV). Реальные его размеры недооценены организаторами здравоохранения и психиатрических служб. Распределение ограниченных медицинских ресурсов в зависимости от относительных размеров социальных последствий отдельной болезни способствует развитию внебольничных психиатрических служб и целенаправленному внедрению ресурсосберегающих медикаментозных стратегий и психосоциальных программ.

Относительно низкие затраты на лекарственное обеспечение при сопоставлении с суммарными медицинскими издержками указывают на возможность увеличения фармацевтического бюджета. Результаты взаимодополняющих ABCи VEN-анализов (глава IV) выявляют резервы оптимизации терапии в рамках фиксированного фармацевтического бюджета ЛПУ при упорядочении закупочной политики психотропных препаратов и приближении ее к реальным потребностям пациентов и их близких. Полученные результаты служат научно-информационным обоснованием оптимизации структуры психофармакотерапии в повседневной практике без дополнительных затрат через ограничение неэффективных и неоправданно расточительных моделей лечения, отличных от рекомендованных клиническими руководствами, основанными на доказательной фармакотерапии.

Бремя болезни усугубляет несвоевременное и неадекватное лечение (глава I), поэтому оптимизация лечения становится ресурсосберегающей стратегией, а вопрос об улучшении обеспечения психофармакотерапии приобретает звучание социальной политики.

Оптимизации лекарственной терапии способствуют психосоциальные воздействия, ориентированные на пациента и его семью (Клиническое руководство, 1999; В. Н. Краснов, 2002; Ю. Л. Нуллер, 2002; АРА, 1993; Clinical Guidelines, 2001; D. Hilty et al., 1999, цит. по М. В. Иванов, А. М. Кузьмин, 2003), применяемые практическими врачами стихийно.

Такая комбинированная терапия показана при хронической депрессии (D.N.Klein et. al., 2000).

Необходимы контроль и поощрение соблюдения лекарственного режима (И.Я.Гурович, Е. Б. Любов, 2003), особенно при длительном течении расстройства.

Путями клинико-экономической оптимизации антидепрессивной фармакотерапии являются:

1) сближение моделей применения антидепрессантов в повседневной практике с психофармакотерапией, основанной на доказательствах;

2) учет стоимостной неоднородности популяции больных ДР;

3) выбор лекарственной стратегии с учетом реального ресурсосберегающего потенциала антидепрессанта;

4) реструктуризация психиатрического бюджета в пользу амбулаторной психофармакотерапии.

Результаты настоящего сочетанного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов антидепрессивной терапии больных аффективными расстройствами и шизофрении на последовательных этапах оказания психиатрической помощи могут служить научным обоснованием экономически целесообразного распределения и использования медицинских ресурсовпозволяют наметить пути совершенствования антидепрессивной фармакотерапии в повседневной практике психиатрических служб.