Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на территориях Северо-Запада России

Окончание XX — начало XXI веков в Российской Федерации (РФ) характеризовалось выраженным, по сравнению с предыдущими десятилетиями, снижением заболеваемости вирусным гепатитом, А (ГА), однако, и в настоящее время эта инфекция представляет серьезную эпидемиологическую и социальную проблему. На ряде территории страны сохранились предпосылки для распространения вируса ГА, в первую очередь, связанные с проблемами в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой [138, 143, 144], По-прежнему регистрируются крупные вспышки инфекции [44,45, 129].

На ряде территорий страны, в том числе в Санкт-Петербурге, в последние годы отмечен сдвиг заболеваемости на лиц 15−19 и 20−29 лет [35, 144]. Установленные в последние годы факты продолжительной виремии при ГА [131, 280, 281, 379] - до 256−390 дней и сообщения о вспышках инфекции среди внутривенных наркоманов свидетельствуют о возможности парентерального пути передачи вируса [210, 280, 310, 344, 362, 364]. «Повзросление» заболеваемости ГА, в связи с более тяжелым его течением и более высокой вероятностью развития гепатитов сочетанной этиологии у взрослых [24, 47. 58, 131], наряду с указанными выше обстоятельствами, определяет сохранение высокой социальной и экономической значимости инфекции [237, 239].

Одним из наиболее неблагополучных федеральных округов по заболеваемости ГА является Северо-Западный (СЗФО)[144]. В 2001;2003 гг. в округе регистрировалось 11,3−14,1% от всех больных ГА в стране. Входящая в состав СЗФО Республика Карелия в эти годы по заболеваемости ГА занимала 7−12 места среди регионов России [44,45, 204].

Эпидемиологии ГА в России и за рубежом посвящено значительное количество исследований. Вместе с тем, современная ситуация в СЗФО требует глубокого изучения эпидемического процесса ГА в целях совершенствования эпидемиологического надзора за инфекцией и ее профилактики.

Целью настоящего исследования являлось определение общих закономерностей и особенностей эпидемического процесса ГА на отдельных территориях Северо-Запада России в современный период, установление его ведущих факторов, разработка конкретных предложений по оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за инфекцией.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить важнейшие климато-географические, демографические, социально-экономические и санитарно-гигиенические особенности территорий СЗФО.

2. Определить и сопоставить наиболее значимые проявления эпидемического процесса ГА на отдельных территориях СЗФОоценить влияние на него конкретных природных и социальных факторов,.

3. На конкретных материалах Республики Карелия определить детерминанты эпидемического процесса ГА в современный период, провести эпидемиологическую диагностику групповых заболеваний.

4. Оценить эффективность принятой системы эпидемиологического надзора за ГА, действенность противоэпидемических мероприятий и разработать дополнительные предложения по оптимизации надзора и контроля в конкретных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. СЗФО наряду с Восточно-Сибирским и Дальневосточным федеральными округами относится к наиболее неблагополучным по ГА регионам Россиипри этом в современный период эпидемический процесс ГА в СЗФО приобрел ряд принципиальных особенностей, касающихся интенсивности, помесячной динамики, возраста больных, заболеваемости городского и сельского населения, частоты сочетания с вирусными гепатитами другой этиологии.

2. Эпидемический процесс ГА в СЗФО в современный период характеризуется выраженной неоднородностью: амплитуда различий среднемноголетних показателей заболеваемости на территориях в 2000;2003 гг. составила 11,1 разсформировалось три типа эпидемического процесса с разными интенсивностью и активностью вовлечения отдельных возрастных групп.

3. Основное влияние на интенсивность и динамику заболеваемости ГА на территориях СЗФО в современный период оказывают изменения социально-экономической и демографической ситуации, сохранил актуальность водный фактор, природные условия на уровень заболеваемости влияли незначительно.

4. В условиях преобразования эпидемического процесса всех вирусных гепатитов и снижения заболеваемости ГА в системе надзора и контроля последнего особое значение приобретают: совершенствование оперативного анализа заболеваемости и факторов эпидемического процесса, более широкое применение специфических методов лабораторной диагностики инфекции, конкретизация тактики вакцинопрофилактики на отдельных территориях. Не утратила значения иммуноглобулинопрофилактика ГА препаратом с защитным титром антител.

Научная новизна н теоретическое значение работы На основе многофакторного эпидемиологического анализа показано, что в пределах одного округа РФ на территориях, отличающихся природными, комплексом социальных и санитарно-гигиенических условий в конце XXначале XXI веков сформировалась ярко выраженная неоднородность эпидемического процесса, проявившаяся в различии его интенсивности в отдельных возрастных и социальных группах населения. Впервые на территориях СЗФО выделено 3 типа эпидемического процесса ГА: с высокой интенсивностью и проявлениями, характерными для 70−80-х гг. XX векас высокой интенсивностью, но с принципиально новыми проявлениями и тип с умеренной интенсивностью. На основе сероэпидемиологических исследований на ряде территорий подтверждена зависимость возрастной характеристики регистрируемой заболеваемости ГА от интенсивности циркуляции вируса в прошлом и в настоящий период. Впервые в Республике Карелия на основе молекулярно-генетических методов исследования проб сывороток крови больных и питьевой воды показана циркуляция вируса ГА, определен субтип IA. На фактическом материале наблюдений обоснованы высокая эффективность современных методов лабораторной диагностики ГА и его иммуноглобулинопрофилактики при проведении противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах.

Практическая значимость В сравнительном анализе заболеваемости ГА, социально-экономических, демографических, санитарно-гигиенических и природных условий установлены особенности эпидемического процесса ГА на конкретных территориях и их основные детерминантырезультаты исследования могут быть взяты в основу в выборе основных направлений в профилактике этой инфекции на других территориях. Обоснована необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за ГА и приведения ее в соответствие с современными особенностями эпидемического процесса. Показана необходимость организационного и методического совершенствования контроля вирусологической безопасности питьевого водоснабжения. Результаты изучения эпидемиологической эффективности исследований на наличие антигена вируса ГА в фекалиях контактных и экстренной иммуноглобулинопрофилактики позволяют рекомендовать эти методы к более широкому использованию в системе противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах.

Внедрение в практику Материалы использованы при подготовке Государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Карелия в 1999;2003 гг.- проекта Национального плана по охране окружающей среды в Республике КарелияДоклада главного государственного санитарного врача по Республике Карелия о заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Карелия на заседании комитета по социальной политике Законодательного Собрания Республики Карелия 20.06.2001 г.- Постановления главного государственного санитарного врача по Республике Карелия № 5 от 03.09.2002 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом, А в Республике Карелия" — предложений в адрес Правительства Республики Карелия от 03.09.2002 г. и глав местного самоуправления от 09.04.2001 г. и 03.09.2002 г. — по улучшению водоснабжения населения, проведению профилактических и противоэпидемических мероприятийприказа центра Госсанэпиднадзора в Республике Карелия № 47 о/д от 25.12.2001 г. «О проведении в 2002 г. исследований по изучению циркуляции энтеровирусов в Республике Карелия" — аналитических и методических материалов в адрес главных врачей территориальных ЦГСЭН в Республике Карелия по совершенствованию надзора за ГА, в том числе расследованию причин возникновения групповых заболеваний, за вирусологической безопасностью питьевого водоснабженияот 28.08.97 г., 10.11.98 г., 22.07.99., 09.04.2001 г., 10.09.2001 г., 18.12.2001 г. и 14.11.2003 г.

Апробация работы:

Материалы доложены на Российско-Финляндском семинаре «Современные аспекты диагностики, эпидемиологии, лечения и профилактики вирусных гепатитов» (Петрозаводск, 2001 г., с участием НИИЭМ им. Пастера) — Российско-Норвежском семинаре «Современные вопросы вакцинопрофилактики» (Петрозаводск, 2002 г.) — научно-практической конференции «Профилактика гепатита, А — одна из актуальных социалыю-экономичеких проблем» (С.Петербург, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 1. А. И. Коваленко Современная ситуация по заболеваемости вирусными гепатитами населения Республики Карелия. Коваленко А. И., Рубис J1.B. //Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее — Материалы научн. конф. — СПб., 2001. — С. 125−126.

2. JT.B. Рубис Об использовании специфических методов диагностики при обследовании эпидемических очагов вирусного гепатита А. // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы — Материалы межд. конф. — СПб., 2003. С. 82.

3. А. П. Щербо Влияние метеоклиматических условий Северо-Запада России на заболеваемость гепатитом, А / Щербо А. П., Рубис Л. В., Масюк B.C.// Сибирь-Восток-Иркутск-2004. — № 12. С.3−6.

4. Л. В. Рубис Особенности эпидемического процесса гепатита, А в Республике Карелия. Рубис Л. В., Оберемченко В. А. // сборник «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» под. редакц. А. А. Шапошникова и Г. В. Ющенко, 7 выпуск, М., Изд. МП «Гигиена», 2005. С. 32−37.

5. Л. В. Рубис Результаты сероэпидемиологического изучения интенсивности эпидемического процесса гепатита, А на территориях с разным уровнем и динамикой заболеваемости. Рубис Л. В., Суровцева Т. А., Бондаренко Г. Е., Каткова Н. Л., Сергеева И. П. // Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова-СПб. -2005. — № 1. С. 142−145.

6. Л. В. Рубис О результатах изучения эффективности некоторых противоэпидемических мероприятий в очагах гепатита А. Рубис Л. В., Суровцева Т. А., Бондаренко Г. Е., Горид Е. А., Каткова Н. Л., Мелентьева Е. А., Сергеева И. П., Фомина Е. Н. //Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова-СПб. — 2005. -№ 2. С. 151−154.

7. А. П. Щербо Об использовании специфических методов лабораторной диагностики при организации противоэпидемических мероприятий в очагах гепатита, А Щербо А. П., Рубис Л. В., Масюк B.C., Суровцева Т. А., Бондаренко Г. Е., Горид Е. А., Каткова Н. Л, Фомина Е. Н.// Вестник Российского государственного медицинского университета" - М. — 2005. — № 2 (41). С.63−67.

8. I. Davidkin Molecular epidemiology of hepatitis A in St. Petersburg and Karelia, 1997;2003. Davidkin I., Jokinen S., Zhelcsnova N., Gorchakova O., Esaulenko E.,.

Asatijan A., Rubis 1., Muukomolov S. // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы — Материалы межд. конф. -СПб., 2003. С. 87.

Crpyicrypa и объем диссертации Работа изложена на 141 листе компьютерного текста и включает введение, 6 глав, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы.

Список литературы

включает 252 работы отечественных авторов и 126 работ иностранных авторов. Диссертация — иллюстрирована 41 таблицей, 58 рисунками и 12 приложениями.

223 Выводы.

1. Заболеваемость ГА на всех территориях СЗФО в течение 25-летнего периода наблюдения (1979;2003 гг.), как и в целом в РФ, характеризовалась тенденцией к снижению, ее динамика имела значительное сходство со среднероссийской, в 1997;2003 гг. повсеместно отмечены сближение заболеваемости городского и сельского населения, детей 3−6, 7−14 лет и лиц 15−19 лет, менее выраженная, по сравнению с предыдущими десятилетиями, осенне-зимняя сезонностьвышеперечисленные черты эпидемического процесса ГА в СЗФО свидетельствуют о решающей роли в его регулировании масштабных биологических и социальных факторов.

2. В течение последних лет XX века заболеваемость ГА в СЗФО не отличалась от показателей по стране, в 1999 г. округ был наиболее благополучным (16,8 0/оооо)" а в 2000;2003 гг. (75,3 0/оооо) оказался в числе трех наиболее пораженных федеральных округов и характеризовался выраженной неоднородностью: в пределах округа выделяется 3 типа эпидемического процесса: первый — в Республике Карелия, Ленинградской и Новгородской областях характеризуется высокой общей заболеваемостью (104,2−133,1 0/от) с преимущественным поражением детей 3−14 летвторой — в Архангельской, Мурманской областях и Республики Коми характеризуется относительно низкой интенсивностью эпидемического процесса (12,0−31,9 0/оооо)> в том числе среди детейтретий, особый тип эпидемического процесса имел место в С-Петербурге, где при высокой общей заболеваемости (103,9 0/оооо) ее максимальные показатели переместились на лиц 15−19 и 20−29 лет.

3. На территориях СЗФО с выраженными различиями природных условий, демографической, социально-экономической ситуации и санитарно-коммунального благоустройства снижению интенсивности эпидемического процесса ГА в 90-е гг. способствовали повсеместное сокращеннечисленностн детского населения, обусловленное падением рождаемости, сокращение контактов между жителями отдельных населенных пунктов, эмиграция населения, особенно выраженная в Республике Коми, Архангельской и Мурманской областяхне установлено существенного влияния на уровень заболеваемости на территории таких факторов, как посещение детьми организованных коллективов, неблагоприятные метеоклиматические условия.

4. На территориях СЗФО, за исключением Мурманской области и Республики Коми, сохраняется высокий риск заражения вирусом ГА через питьевую воду, о чем свидетельствуют характеристика санитарно-коммунального благоустройства территорий в сочетании с микробиологическими показателями качества воды источников и питьевой воды, обнаружение антигена вируса ГА в питьевой воде, возникновение водных вспышек на ряде территорий округа, высокая заболевае-мость детей 7−14 и лиц 15−29 лет.

5. Территории СЗФО значительно различались по частоте регистрации ГА сочетанной этиологии, что обусловлено вариабельностью интенсивности искусственных путей передачи вирусов ГВ и ГС и уровня этиологической диагностики ГАв С-Петербурге доля лиц с микст-инфекцией среди всех больных ГА в отдельные годы достигала 15,6−20,9%, наиболее часто ГА-микст регистрировался среди лиц 15−29 лет, что, учитывая широкое распространение среди этой возрастной группы внутривенного введения психотропных препаратов и современные данные о продолжительной вирусемии при ГА, может свидетельствовать о вероятности реализации в городе парентерального пути передачи вируса ГА.

6. Среди больных на территории Республики Карелия в условиях высокой заболеваемости выявлена циркуляцию вируса ГА субтипа IA — наиболее распространенного в миреРНК вируса ГА выделена в одной из 2 проб питьевой воды, из которых не удалось выделить его антиген.

7. В связи с изменением характера эпидемического процесса ГА в современный период в организации эпидемиологического надзора за этой инфекцией особое значение приобретают совершенствование организации и методов контроля качества питьевой воду, использование современных методов диагностики, сероэпидемиологических и молекулярно-генетических исследований- 8. Наличие скрытых источников вируса ГА в сочетании с нарушениями противоэпидемического режима в организованных коллективах и условиях быта способствуют формированию в них эпидемических очагов с групповыми заболеваниямисвоевременное применение современных специфических методов лабораторной диагностики ГА и проведение иммуноглобулинопрофилактики позволяют снизить распространение инфекции в эпидемических очагах.

Практические рекомендации.

1. В условиях снижения интенсивности эпидемического процесса ГА и с учетом его особенностей на конкретных территориях необходимо внести коррективы в систему надзора за инфекцией, касающиеся оперативного анализа заболеваемости в отдельных возрастных, социальных и профессиональных группах населения, ее помесячной динамики.

2. Одним из основных направлений профилактики ГА на Северо-Запада России остается обеспечение населения питьевой водой, безопасной в отношении вирусного загрязнения. Мероприятия должны быть направлены на повышение эпидемиологической надежности водоисточников систем централизованного водоснабжения, разработку и внедрение более эффективных и безопасных в гигиеническом отношении методик очистки и обеззараживания питьевой воды. Планирование мероприятий, требующих значительных капиталовложений, должно осуществляться с учетом результатов анализа заболеваемости всеми инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи и оценки степени риска распространения их возбудителей водным путем на территориях. Необходимо совершенствовать надзор за вирусологической безопасностью питьевой воды на основе обоснования кратности и объема исследований в конкретных условиях, использования специфических методов индикации ее вирусного загрязнения.

3. Необходимы меры по улучшению санитарно-технического состояния и материального обеспечения воспитательных и образовательных учреждений, особенно в сельской местностисовершенствование программ гигиенического воспитания и обучения детей, персонала воспитательных и образовательных учреждений.

4. Для более полного выявления больных ГА-микст в связи с «повзрослением» заболеваемости ГА и широкой циркуляцией на Северо-Западе России вирусов ГВ и ГС целесообразно проводить 100% обследование на маркеры ГА, ГВ и ГС детей 11−14 лет и лиц 15−39 лет с подозрением на вирусный гепатит. В целях предотвращения заражения ГА при переливании крови целесообразно увеличить срок отстранения от донорства лиц, контактировавших с больным ГА до 12 мес.

5. При проведении противоэпидемических мероприятий в очагах ГА целесообразно использовать специфические методы лабораторной диагностики, особенно, выделение антигена вируса ГА в фекалиях, членам семьи выдавать письменные рекомендации по соблюдению противоэпидемического режимапри отсутствии возможности своевременной вакцинации контактных в очагах для экстренной профилактики ГА возможно использование иммуноглобулина с защитными титрами антител.

6. Для обоснования профилактических и противоэпидемических мероприятий целесообразно представлять администрации территорий данные о социальном и экономическом ущербе, причиненном ГА с учетом особенностей эпидемического процесса и социально-экономических условий.