Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

Актуальность темы

.

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) стали серьезной проблемой нашего времени. Это обусловлено прогрессированием заболеваемости населения хроническим активным гепатитом различной этиологии, что связано с учащением разнообразных инвазивных медицинских манипуляций, детерминирующих риск передачи вирусного гепатита, повышением внутривенного употребления наркотиков, неблагоприятным социальным статусом пациентов, высоким уровнем химизации среды обитания человека, нерациональным питанием, возрастающим уровнем потребления алкоголя населением [178, 203]. Манифестация ХДЗП чаще наблюдается в возрастной группе 30−50 лет, т. е. в период максимальной трудоспособности, нанося, таким образом, значительный социально-экономический ущерб [155]. Ведущее место среди этиологических факторов развития ХДЗП отводится вирусам гепатитов В, С, D, обладающих высоким хропиогенным потенциалом. Острые вирусные гепатиты В в 5−20%, Св 75−83% случаев переходят в хронический гепатит с последующей в 20−50% случаев трансформацией в цирроз печени и увеличением на этом фоне риска развития гепатоцеллюлярной карциномы [29, 113, 125, 222]. Трудности ранней диагностики ХДЗП обусловлены в 4060% отсутствием симптоматики, патогномоничной для этих состояний [179]. В связи с этим, у 1/3- 1/5 больных развитие асцита и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка оказываются первичным проявлением ХДЗП, а лечение больных с данными осложнениями цирроза печени до cfix пор является одной из трудноразрешимых задач хирургии [130].

Этиотропное лечение вирусных гепатитов и циррозов печени в связи с появлением схем комбинированной терапии и применением ПЭГ-шггерферона дает большую эффективность по сравнению с монотерапией интерферонами, однако клиническая эффективность иегелированных шггерферонов требует дальнейших исследований [241, 248, 259].

С целью улучшения результатов лечения больных с хроническим гепатитом и циррозом печени разработаны и внедрены в клинику более 200 видов оперативных вмешательств. Большая часть хирургических методов лечения ХДЗП относится к циррозу нечени и направлены на коррекцию его осложнений [92].

Ортопическая трансплантация печени, впервые выполненная в нашей стране в 1990 г. проф. Ерамишанцевым А. К., является радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями ХДЗП [32, 33]. Однако в пашей стране данная операция не получает широкого распространения в связи с дороговизной и трудностями организации органного донорства [8]. В ближайшей перспективе не приходится рассчитывать на то, что органная трансплантация будет являться реальным лечебным фактором при прогрессирующих ХДЗП [79].

Для лечения ХДЗП применяются различные способы стимуляции У репаративной регенерации печени [4, 9, 16, 97, 108, 111, 141, 142, 154, 174," 175]. Изучаются возможности одновременного использования методов стимуляции репаративной регенерации и коррекции портальной гипертензии [188]. Принцип этапной коррекции синдромов цирроза печени малоинвазивными методами становится основным в хирургии осложнений ЦП [19, 55, 159]. Изучаются возможности операций эндовидеоскопического формирования органоанастомозов и лапароскопических операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение условий кровообращения и лимфообращения в печени [7, 36, 93, 128, 183].

Установлено, что у больных с первичной патологией печени холелитиаз встречается в 4−5,5 раз чаще, чем у пациентов с шггактной печенью, что обусловлено как синтезом литогенной желчи, так и нарушением моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей [13, 89, 163, 164, 165, 205, 250]. В то же время длительное существование желчнокаменной болезни, особенно при наличии холедохолитиаза и желчной гипертензии, может приводить к диффузным поражениям печени, что обуславливает высокий риск развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде [258]. Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях при наличии фонового ХДЗП сложны в техническом отношении. [31, 121].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы ранней диагностики ХДЗП до развития периода осложнений, что обусловлено необходимостью более раннего определения показаний к операциям, направленным на стимуляцию репаративной регенерации печени, улучшение кровообращения в печени с применением внутрипортальпых инфузнй гепатотроиных и антиоксидантных препаратов. Наличие фоновых ХДЗП при желчнокаменной болезни требует проведения коррекции во время оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях и в послеоперационном периоде.

Цель работы:

Целью работы является анализ результатов хирургических методов лечения ХДЗП, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, и на основании опыта клиники разработка показаний к активным хирургическим методам лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Задачи исследования:

1.Определить показания к выполнению операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации и улучшение кровообращения в печени, внутрипортальпых инфузий, сеансов оксигенации портального кровотока.

2. Разработать anropirm диагностических мероприятий в выявлении ХДЗП как основного заболевания и как фонового при желчнокаменной болезни и дать им должную оценку.

3. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения ХДЗП в основной и контрольной группах.

4.Проследить результаты операций, направленных на стимуляцию регенерации печени, улучшение кровообращения в печени, применения внутрипортальных инфузий, сеансов артериалшации портального кровотока при ХДЗП в отдаленном периоде.

5. Разработать принципы хирургической тактики при желчнокаменной болезни на фоне ХГ и ЦП. Оценить результаты проведения внутрипортальных инфузий гепатотронных и антиоксидантных препаратов, сеансов артериалшации портального кровотока в послеоперационном периоде у больных с ЖКБ на фоне ХГ и ЦП.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале в стенах одного лечебного учреждения доказано, что активные хирургические методы лечения хронических гепатитов и компенсированных стадий цирроза печени в виде комплексного применения операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипортальными инфузиями и сеансами артериалшации портального кровотока в послеоперационном периоде, ведут к стаб11лшации патологического процесса в печени, способствуют длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсации заболевания и повышению качества жизни.

Автором разработан диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ. Завершающим этапом исследований при ХДЗП должна быть пункционная или операционная биопсия печени.

Доказано несомненное преимущество ближайших и отдаленных результатов операций на желчевыводящих путях в сочетании с операциями на печени, направленных на стимуляцию регенерации и улучшение кровообращения в органе у больных с ХДЗП как фоновом заболевании при ЖКБ.

Практическая ценность работы.

Автором доказано, что хронические диффузные поражения печени встречаются довольно часто, у 40% больных отсутствуют патогномоничные симптомы ХДЗП. Поэтому для их распознавания необходимо обследование больных по разработанному алгоритму. Завершающим этапом исследования должна быть нункционная или операционная биопсия печени. На большом клиническом материале доказано, что у больных с ХДЗП как основным заболеванием и как фоновом активные хирургические методы лечения в виде операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипортальными инфузиями в послеоперационном периоде и сеансами артериалюации портального кровотока, дают лучшие результаты по сравнению с консервативными методами лечения. Предложенный автором алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволяет прошвести своевременно диагностику ХДЗП, дать должную оценку состояния паренхимы печени, определить показания к активным хирургическим методам лечения и улучшить его результаты.

Положения, выносимые па защиту: 1. Показанием к активной хирургической тактике при хроническом гепатите и компенсированной стадии цирроза печени является неэффективность консервативной терапии и прогрессирование диффузного поражения печени.

2. Несиецифические роявления ХДЗП как основного заболевания и как фонового затрудняет диагностику и лечение, поэтому эта группа пациентов должна обследоваться по предложенному нами алгоритму, включающему анамнестические данные, оценку клинических проявлений, определение функциональных проб печени, маркерограмму вирусных гепатитов, УЗИ, доплерографшо сосудов печени, КТ, ФГДС, лапароскопию. Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени.

3.Применение операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, в комплексе с внутринортальными инфузиями и сеансами артериалшации портального русла ведут к стабилизации патологического процесса в печени, длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсащш заболевания, повышению качества жизни пациентов. 4. При наличии хронического гепатита или цирроза в качестве фонового заболевания у больных с ЖКБ оперативные вмешательства на желчевыводящих путях сопровождаются повышенной кровоточивостью, а послеоперационный период развитием генатоцеллюлярной недостаточности, увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому указанная группа больных нуждается в предшествующей предоперационной подготовке, а оперативные вмешательства должны завершаться катетеризацией притоков воротной вены и правой желудочно-салышковой артерии для последующих внутрипортальных инфузий гепатотропных и антиоксидантных препаратов и сеансов артериализащш портального русла.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в работе хирургического отделения ККБ № 2 и хирургического стационара ГКБ№- 2 г. Владивостока.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на X юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, октябрь 2003), на XI международной конференции хирургов-гепатологов и стран СНГ (Омск, сентябрь 2004), на расширенном заседании кафедры общей хирургии с курсом морской медицины ВГМУ (Владивосток, декабрь 2004) и на заседании научного общества хирургов Приморского края (Владивосток, февраль 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 32 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 259 источников.

ВЫВОДЫ.

1. Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения при ХГ и компенсированной стадии ЦП являются неэффективность длительной консервативной терапии и угроза прогрессирования диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ должны входить: тщательный сбор анамнеза, определение показателей функций печени, маркерограмма вирусных гепатитов, УЗИ, доплерография, ФГДС, КТ. Завершающим этапом в верификации диагноза должна являться пункционная или операционная биопсия печени.

3. У больных с ХДЗП после операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации и улучшение кровообращения в печени, в сочетании с внутрипортальными инфузиями/перфузиями и сеансами артериализации воротной крови к 15 — 20-м суткам послеоперационного периода наблюдается достоверное уменьшение, по сравнению с контрольной группой, активности показателей цитолитического, мезенхимально-воспалителыюго синдромов и синдрома печеночноклеточной недостаточности. Улучшение функциональных проб печени сопровождается и выраженным клиническим эффектом по сравнению с контрольной группой.

4. У пациентов с хроническим гепатитом и компенсированным циррозом печени, перенесших оперативные вмешательства, направленные на стимуляцию репаративных процессов в печени и улучшение кровообращения, по сравнению с контрольной группой в отдаленном периоде через 12 и 24 мес. отмечается стабилизация диффузного процесса в печени, о чем свидетельствуют клинические и лабораторные показатели. Отмечается положительная динамика в степени выраженности астеновегетативного синдрома, уменьшение частоты и интенсивности диспептического и болевого синдромов, проявлений геморрагического синдрома. По данным биохимических исследований показатели функций печени являются вариантом нормы или незначительно отличаются от них.

5. У больных с ЖКБ при наличии фонового ХДЗП оперативные вмешательства сопровождаются техническими трудностями из-за повышенной кровоточивости и активацией патологического процесса в печени с дальнейшим развитием гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные критерии: появление асцита, плеврита, субфибрилитет, геморрагические, гнойно-септические осложнения, гипокоагуляционные расстройства, усугубление диспротеинемии, гипоальбуинемии, повышение активности трансаминаз. Поэтому эти больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на коррекцию функционального состояния печени. Оперативные вмешательства на желчных путях должны завершаться канюлированием притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии для проведения внутрипортальных инфузий/перфузий и сеансов артериализации портального кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения хронического гепатита и компенсированной стадии цирроза печени как основного заболевания являются отсутствие эффекта от длительно проводимой консервативной терапии и прогрессирование диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП должны входить следующие мероприятия: тщательный сбор анамнеза, оценка клинической картины определение функциональных проб печени, маркерограмма вирусных гепатитовУЗИ, доплерография, КТ, ФГДС, лапароскопия. Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени. Диагностическую лапароскопию можно сочетать с лечебной: электрокоагуляцией печени или лазерной коагуляцией, оментогепатопексией.

3. При наличии фонового ХДЗП оперативные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются техническими трудностями, риском развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде и увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому такая группа больных нуждается в интенсивной гепатотропной терапии, направленной на улучшение функционального состояния печени. Завершающим этапом любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости при наличии фонового ХДЗП должно быть канюлирование притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии с последующим проведением регионарной инфузионной терапии и сеансов артериализации портального кровотока.