Ближайшие и отдаленные результаты хирургии акустических неврином

Внутричерепные невриномы являются внемозговыми и в большинстве случаев доброкачественными по гистологической структуре новообразованиями шванновской оболочки черепных нервов. Внутричерепные шванномы, исходящие из нейролеммы VIII черепного нерва, названы акустическими невриномами. Они составляют 6−12% всех первичных внутричерепных опухолей, проявляющихся клинически (Егоров Б.Г., 1949; Махмудов У. Б., 1981; Улитин А. Ю., 1997; Annegers J.F. et al., 1981; Newton H.B., 1994; Shah M.D. et al., 2002). Данные новообразования, наиболее часто встречающиеся среди опухолей, локализующихся в области мостомозжечкового угла (Коновалов А.Н. с соавт., 1975; Никитин И. А., 1989; Kongkham Р., 1999; Shah M.D. etal., 2002).

За последние несколько десятилетий достигнуты значительные успехи в хирургии акустических неврином. Увеличивающийся объём знаний о природе этих новообразований в сочетании с достижениями технического прогресса позволили улучшить результаты хирургического лечения больных акустическими невриномами. Доброкачественный характер онкогенеза, обуславливающий медленный рост новообразования у большинства больных этой группы, предоставил возможность сконцентрировать внимание нейрохирургов на технических приёмах хирургического вмешательства.

Благодаря усовершенствованию представлений о важности микрохирургического воздействия в процессе удаления акустических неврином, были во. многом преодолимы проблемы хирургии этих новообразований, связанные с их локализацией в функционально важной зоне. На современном этапе развития нейроонкологии «золотым стандартом» хирургии акустических неврином является полное удаление опухоли при отсутствии после операции неврологических дисфункций (Махмудов У.Б., 1981; PostK.D. etal., 1995; Gormley W.B. etal., 1997; Samii M. etal, 1997).

Успешные результаты хирургии акустических неврином, связанные с возможностями ранней диагностики этих опухолей и применением современных оперативных технологий, определяют неизменный интерес к данной проблеме. По многочисленным сообщениям в литературе, основным фактором, влияющим на результат хирургии акустических неврином, является размер новообразования (Смеянович А.Ф., 1981; Махмудов У. Б., 1981; Никитин И. А., 1997; Gormley W.B. et al., 1997; Shah M.D. et al., 2002; Mohr G. et al., 2005).

В единичных публикациях зарубежные авторы отмечают более скромные результаты, касающиеся возможностей радикального удаления опухоли и количества послеоперационных осложнений у пациентов, страдающих акустическими невриномами больших размеров (Yates F.D. et al., 2003; Kim C.H. et al., 2004; Yamakami I. et al., 2004).

Сообщения российских авторов о результатах хирургии акустических неврином датированы 80-ми годами прошлого столетия и являют собой представления первого опыта микрохирургического удаления опухолей данной локализации (Злотник Э.И., 1970; Махмудов У. Б., 1981; Никитин И. А., 1989). Немногочисленны в отечественной литературе данные о течении отдаленного периода хирургии акустических неврином. Представляет интерес оценка качества жизни больных акустической невриномой после удаления опухоли, так как традиционно изучаемые признаки, выступающие в качестве меры исхода заболевания, как-то лицевая дисфункция, трудоспособность пациента, являются, безусловно, важными и необходимыми, но слишком ограниченными тестами, чтобы оценить влияние хирургии на дальнейшую жизнь больного. Качество жизни представляет универсальный критерий, оценивающий физическое, психологическое, социальное и духовное функционирование человека посредством анализа информации, основанной на субъективных переживаниях самого больного.

Опыт российских нейрохирургов, выполняющих хирургическое лечение пациентов, страдающих большими и гигантскими акустическими невриномами, нуждается в обобщении.

Указанные тенденции определили необходимость и актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных акустическими невриномами и выявить информативные факторы, влияющие на исход лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели ближайших результатов хирургии акустических неврином с учётом радикальности вмешательства, послеоперационной летальности и осложнений, а также динамику состояния больных.

2. Рассмотреть послеоперационные результаты сохранения функции лицевого нерва больных в группе исследования, возможности и динамику её- восстановления в отдаленном периоде.

3. Уточнить критерии отдаленного периода хирургии акустических неврином, представляющие дезадаптирующие неврологические синдромы, социально-бытовую адаптацию пациентов и рецидивы заболевания.

4. Определить объективные факторы, возможное влияние которых на течение ближайшего и отдаленного периодов хирургии подтверждается статистически.

5. Выявить особенности хирургической техники удаления акустических неврином, способные изменить результаты хирургии.

6. Оценить качество жизни пациентов после хирургического удаления акустической невриномы в сравнении с группой здоровых людей.

Научная новизна.

Течение послеоперационного периода хирургии акустических неврином изучено на большом клиническом материале и при этом уточнены структура и частота встречаемости различных видов осложнений ближайшего послеоперационного периода. Выявлены статистически значимые факторы, ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты хирургии. Рассматриваемые критерии остаются весьма информативными при прогнозировании ближайшего исхода хирургии.

Получены данные о закономерностях течения отдаленного периода хирургического лечения больных акустическими невриномами. Рассмотрены проявления заболевания, встречающиеся у пациентов в отдаленном периоде с выделением категории дезадаптирующих неврологических синдромов. Выделены особенности оперативной тактики, влияющие на результат хирургического лечения.

В отечественной литературе впервые представлены данные о параметрах качества жизни пациентов после микрохирургического удаления акустической невриномы с применением общего опросника качества жизни и их сравнительная оценка с показателями качества жизни группы «здоровых» людей.

Практическое значение.

Полученные данные о структуре, частоте и факторах риска возникновения осложнений, встречающихся у пациентов после удаления акустических неврином, позволяют прогнозировать их развитие и в возможных случаях адекватно воздействовать на ход патологического процесса на разных этапах лечения. Выявленные зависимости результатов хирургии от размера опухоли и тяжести состояния больного до операции, обусловленной как течением неопластического процесса, так и уровнем компенсации общесоматического статуса пациента, иллюстрируют необходимость госпитализации этой тяжёлой категории больных в специализированные нейроонкологические центры. Знание основных причин дезадаптации пациентов в отдалённом периоде хирургии позволяет наметить пути профилактики рассматриваемых расстройств. Данные о возможностях социально-бытовой реадаптации и динамике показателей качества жизни пациентов после хирургического лечения показывают необходимость дифференцированного подхода при определении показаний к хирургическому лечению больных, страдающих акустическими невриномами небольших размеров при наличии минимальных клинических проявлений заболевания и возможностей динамического интраскопического контроля.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ближайшие результаты хирургии акустических неврином обусловлены, прежде всего, объективными характеристиками течения опухолевого процесса у каждого конкретного пациента, к числу которых относятся биологические особенности поведения новообразования и уровень компенсаторных возможностей организма больного. Действенные приёмы влияния на результаты хирургического лечения больных акустическими невриномами в условиях соблюдения технологии оперативного вмешательства выверены десятилетиями и немногочисленны.

2. Отдаленные результаты хирургии акустических неврином во многих случаях обусловлены течением ближайшего послеоперационного периода. Возраст пациента является важной характеристикой, влияющей на возможность последующей реадаптации оперированного в быту и социуме. Качество жизни пациента после операции следует относить к важнейшему критерию, оценивающему успех хирургии.

3. Размер акустической невриномы, уровень тяжести состояния больного, степень нарушения функции лицевого нерва являются важными градационными характеристиками, определяющими результат хирургии акустических неврином. Оптимальным следует считать мониторирование указанных показателей с фиксацией их количественных значений в динамике: до операции, в первые сутки после хирургического вмешательства, на момент выписки из клиники, в отдаленном периоде хирургии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования применяются для оптимизации хирургического лечения и диспансерного наблюдения, больных акустическими невриномами в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, нейрохирургическом отделении Иркутской ОКБ. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А. Л. Поленова.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в которых описаны закономерности течения ближайшего послеоперационного периода больных акустическими невриномами, выделены ведущие неврологические синдромы, встречающиеся в отдаленном периоде у пациентов этой группы, приведены сведения о социально-бытовой и трудовой адаптации пациентов, оперированных по поводу акустической невриномы.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц и 18 рисунков.

Список литературы

включает 197 источников, из них 164 зарубежные публикации.

144 ВЫВОДЫ.

1. Данное исследование отражает результаты хирургического лечения группы тяжёлых больных акустическими невриномами, для большинства из которых удаление опухоли является средством спасения жизни. Среди анализируемой группы пациентов радикальное удаление акустической невриномы осуществлено в 83,0% случаев и в 32,0% наблюдений опухоль удалена тотально. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 68,0% пациентов, которое чаще всего было обусловлено нарастанием степени неврологических проявлений заболевания (55,6%). Возникновение внутричерепных осложнений отмечено у 16,3% больных. Послеоперационная летальность в данной группе больных составила 6,5% и из них у 80% умерших была обусловлена развитием тяжёлых внутричерепных сосудистых нарушений с развитием декомпенсации стволовых функций мозга.

2. Недостаточность функции лицевого нерва является самым частым неврологическим осложнением послеоперационного периода и отмечается у 45,8% оперированных больных. Применение — интраоперационного электрофизиологического мониторинга функции лицевого нерва является одной из немногочисленных реальных возможностей улучшить послеоперационный результат его функции. Число пациентов с удовлетворительной функцией лицевого нерва (I-II HBS), составившее на момент выписки из клиники 34,9%,. увеличивается до 63,0% в отдаленном периоде хирургического лечения. У больных с выраженными расстройствами деятельности лицевого нерва (V-VI HBS) в ближайшем послеоперационном периоде вероятность восстановления функции мышц лица минимальна (1,4%), что обуславливает необходимость раннего применения у данной категории пациентов методов хирургической коррекции, направленных на достижение реиннервации поврежденных мышечных групп.

3. Основными дезадаптирующими неврологическими синдромами в катамнезе являются мозжечковые расстройства (77,5%), грубые (IV-VI HBS) нарушения функции лицевой мускулатуры (28,7%) и бульбарная симптоматика (14,1%). В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительный уровень социально-бытовой адаптации отмечается у 80,5% респондентов, работающими являются 67,9% пациентов трудоспособного возраста. У 12,0% пациентов продолженный рост новообразования остаётся основной причиной повторной операции.

4. Объективными неблагоприятными факторами, влияющими на результаты хирургического лечения больных акустической невриномой, считаются: большие и гигантские размеры опухоливозраст пациента старше 55 леттяжесть состояния больного при поступлении менее 80 баллов по шкале Карновскогоналичие у пациента сопутствующей соматической патологииособенности биологического поведения опухоли, включающие наличие сращений капсулы опухолевого узла с окружающими структурами боковой цистерны моста и отсутствие внутриканального фрагмента опухоли (р < 0,05);

5. Резекция костных структур внутреннего слухового прохода на начальном этапе удаления опухоли, обеспечивает возможность предварительной топической идентификации лицевого нерва, что позволяет снизить вероятность его повреждения на последующих этапах операции (р < 0,05). Длительная и терпеливая мобилизация капсулы опухолевого узла является одним из факторов, обеспечивающим успех хирургического лечения. Неполное удаление опухоли, резекция части полушария мозжечка на этапе доступа к боковой цистерне моста и интраоперационное повреждение достаточно крупных сосудистых образований являются факторами риска возникновения внутричерепных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (р < 0,05).

6. Проведенное исследование показало, что параметры качества жизни, оцененные с использованием опросника SF-36 и определяющие как физический, так и психологический компоненты здоровья, у пациентов после удаления акустической невриномы отличаются в худшую сторону по сравнению со здоровыми людьми. При этом ни по одной из шкал опросника не отличались показатели качества жизни пациентов в зависимости от размера опухоли и времени, прошедшего с момента операции. Традиционные благоприятные результаты хирургии акустических неврином небольших размеров не могут являться эквивалентом выздоровления пациента, то есть полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Размер новообразования и стадия опухолевого процесса относятся к числу основных факторов, определяющих результат хирургии акустических неврином, поэтому вопрос ранней диагностики этих новообразований следует считать важнейшим принципом догоспитального этапа помощи таким больным. При наличии у пациента клинического симптомокомплекса поражения черепных нервов мостомозжечкового угла с целью получения адекватной визуализации структур задней черепной ямки оптимальным является применение МРТ с контрастным усилением изображения. В экономически сложных современных условиях в случаях применения КТ головного мозга при подозрении на наличие у пациента объемного процесса следует в обязательном порядке использовать контрастное усиление изображения, на порядок увеличивающее диагностическую ценность метода.

Акустические невриномы принадлежат к числу редко встречающихся и сложноудалимых новообразований, поэтому хирургическое лечение больных акустической невриномой экономически целесообразнее осуществлять в условиях специализированных нейроонкологических центров, способных успешно выполнять высокотехнологические операции.

Хирургическое лечение больных акустической невриномой следует считать одним из трудоемких нейрохирургических вмешательств, требующих от хирурга многочасовой, методично выполняемой работы. На этапе доступа к боковой цистерне моста после вскрытия арахноидальной оболочки в области латеральных её- отделов и выведения ликвора в возможных случаях предпочтительнее сохранять целостность полушария мозжечка, ограничиваясь его тракцией. Необходимым приёмом хирургической тактики является резекция задней стенки внутреннего слухового прохода с идентификацией местоположения акустико-фациальной группы нервов и удалением внутриканальной порции новообразования. Внутрикапсулярное удаление опухолевой массы, дальнейшая продолжительная и деликатная мобилизация капсулы опухолевого узла не предполагают применения биполярной коагуляции, которая несёт риск как прямого повреждения нервных и сосудистых структур области вмешательства, так и внутриствольного термического поражения черепных нервов. В этой связи для уменьшения кровоточивости операционной раны предпочтительно применять современные местные гемостатические материалы.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг функции лицевого нерва, на порядок, улучшающий ближайшие и отдаленные результаты его функции, должен применяться во время каждой операции по удалению акустической невриномы.