Совмещенная позитронно-эмиссионнаяи компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка

Актуальность темы

.

Проблема диагностики злокачественных опухолей пищевода и желудка, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины. Рак пищевода составляет 2−5% всех злокачественных новообразований и занимает 78-е место в структуре онкологической заболеваемости (Портной Л.М. и соавт., 2005; Lerut Т., Decker G., 2006).

Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раку легкого, молочной железы и колоректальному раку (Konturek P.C., Konturek S.J., Brzozowski Т., 2006).

Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку легкого и составляет 10,4% (Appelman H.D., 1992; Binstock A.J., Johnson C.D., Stephens D.H., 2001; Parkin P.M., 2001).

В России ежегодно регистрируется более 51 тыс. новых случаев рака желудка. Операбельность рака желудка в момент постановки диагноза сохраняется на уровне 20−35% (Портной Л.М., Вятчанин О. В., 2005). Число больных, которым выполняются так называемые пробные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции, также остается по-прежнему высоким — 13−28% (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

Прогноз при лечении рака желудка остается неутешительным: 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 20−35%- при сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7−15% (Скоропад В.Ю., Бердов Б. А., 2004).

Таким образом, от возможности своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размерах образования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания и выбор адекватной тактики лечения. При этом стадирование заболевания зависит от размеров опухоли, гистологического типа и степени злокачественности опухоли (Layke J.S., 2006; Ono Н., 2006).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка (Старинский В.В., Петрова Г. В., Харченко Н. В. и др., 2000; Anupam К., et al., 2006; Gallo A., Cha С., 2006). При диагностике опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдается эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования — рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J.C., Lopez P.P., 2006). Однако эти методы не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить отдаленные метастазы (Портной Л.М., Дибиров М. П., 1997; Чиссов В. И. и соавт., 1997; Михайлов М. К., Тухбатуллин М. Г., 2001).

Рентгенологическое исследование больных раком пищевода или желудка и с рецидивами этих опухолей позволяет определить локализацию и форму образования, выяснить распространение рака по окружности и длине стенки пищевода или желудка. Однако при этом не удается с достоверностью диагностировать стадию заболевания, точно распознать распространение на окружающие ткани и соседние органы, диагностировать осложнения, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы (Гафтон Г. И., 2002; Drop А., 2004).

С внедрением в клиническую практику неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ и в наибольшей степени рентгеновской КТ и МРТ проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее. Однако, в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Михайлов М.К., Тухбатуллин М. Г., 2001). Указанные методы исследования позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Поэтому использование этих методов не позволяет получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Гранов A.M., Тютин Л. А., Тлостанова М. С. и др., 2003; Delbeke D., 1999; Beyer Т., Watson С.С., Meltzer С.С. et al., 2001).

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография (Weber W.A., Avril N., Schwaiger M., 1999; Kluetz P.G. et al., 2000, Yang D.J. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность создает диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности радиофармпрепарата остается невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S.K., 2005; Yang D.J., Kim Е.Е., Inoue Т., 2006).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А.А., 2004; Wahl R.L., 1993; Bocher М., 2000; Hill D.L.G., 2001).

Метод совмещенной ПЭТ-КТ позволяет за одно обследование определить морфологические и функциональные изменения одновременно, полностью исключая проблему неточности совмещения указанных изменений. Причем скорость получения данных значительно превышает таковую при проведении традиционной ПЭТ.

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике опухолей пищевода и желудка малочисленны и носят противоречивый характер (Martinelli М. et al., 2000; Osman М.М. et al., 2003; Reinartz P. et al., 2004; Yuan S. et al., 2006). He полностью разработаны вопросы методики, семиотика и применение совмещенной ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода и желудка.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.

Целью данной работы является изучение и оценка возможностей совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода и желудка.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Усовершенствовать методику совмещенной ПЭТ-КТ у больных с подозрением на опухоли пищевода и желудка на совмещенном ПЭТ-КТ сканере.

2. Изучить ПЭТ-КТ семиотику опухолей пищевода и желудка.

3. Оценить возможности совмещенной ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода и желудка.

4. Определить эффективность совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода и желудка.

5. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода и желудка.

Научная новизна.

Разработана методика совмещенного ПЭТ-КТ исследования онкологических больных опухолями пищевода и желудка в пред-, и послеоперационных периодах.

Впервые изучены и оценены возможности совмещенной ПЭТ-КТ как в предоперационной оценке распространения опухолевого процесса, так и в послеоперационном выявлении рецидивов. При этом совмещенной ПЭТ-КТ должна быть отведена дополнительная и уточняющая роль в комплексе диагностических методов, так как она позволяет достоверно оценить состояние лимфатических узлов и тем самым способствует правильному установлению стадии опухолевого процесса.

Определена информативность ПЭТ-КТ при уточнении стадирования опухолевого процесса, для оценки, как его местной распространенности, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов и визуализации отдаленных метастазов.

В работе разработана ПЭТ-КТ — семиотика опухолей пищевода и желудка на различных этапах лечения. Описаны ПЭТ-КТ — признаки метастатического поражения различных органов. Изложена ПЭТ-КТ семиотика рецидивов злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.

Практическая значимость.

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода и желудка на различных этапах диагностики и лечения заболевания. Проведенные исследования показали, что применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволяет существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений. Кроме того, совмещенная ПЭТ-КТ является наиболее эффективным методом диагностики рецидивов, а также позволяет точно определить степень распространенности опухолевого процесса.

Внедрение в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: ПЭТ, КТ, МРТ или ОФЭКТ и тем самым значительно сократить время диагностического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. ПЭТ-КТ является оптимальным методом лучевой диагностики для установления стадии опухолевого процесса при первичной диагностике злокачественных опухолей пищевода и желудка, и после применения различных методов лечения. Этот метод позволяет одновременно получить информацию о морфологических (КТ) и функциональных изменениях (ПЭТ) при опухолях пищевода и желудка.

2. При обследовании больных с оперированными пищеводом и желудком по поводу рака, ПЭТ-КТ позволяет выявить рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.

3. ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, исследование которых затруднено при применении других методов лучевой диагностики.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2004, 2005) — научно-практической конференции «Радиология-2006» (Москва, 2006) — заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург 2006) — научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, ГВКГ им. Бурденко, 2006) — Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в журнале, сделано 1 рациональное предложение.

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности отделения позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и иностранных авторов.

165 ВЫВОДЫ.

1. Совмещенная ПЭТ-КТ повышает эффективность диагностики опухолей пищевода и желудка и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

2. Совмещенная ПЭТ-КТ обладает высокой диагностической эффективностью в стадировании злокачественных опухолей данной локализации по системе TNM. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изображений (ПЭТ) позволяет точно установить стадию опухолевого процесса.

3. В оценке местного распространения рака пищевода и желудка совмещенная ПЭТ-КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, так как позволяет выявить патологические изменения (гиперфиксация РФП) до появления структурных изменений стенок данных органов, видимых при КТ. В ТЗ и Т4 стадии диагностические возможности ПЭТ-КТ и КТ существенно не различаются. Однако показатели точности совмещенного исследования при опухолях желудка превышают показатели КТ незначительно, вследствие наличия ложноположительных результатов, связанных с гиперметаболизмом ФДГ при воспалительных, а не опухолевых изменениях стенки желудка, а также ложноотрицательных результатов, связанных с невозможностью визуализировать опухоли с отсутствием тропности к ФДГ.

4. Совмещенная ПЭТ-КТ является более точным методом в обнаружении метастатических измененных регионарных лимфатических узлов, вследствие избирательного накопления радиофармпрепарата. При КТ дифференциальная диагностика метастатических и реактивно-воспаленных лимфатических узлов более трудна. Однако необходимо учитывать вероятность появления как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

5. При определении отдаленных метастазов злокачественных опухолей пищевода и желудка совмещенная ПЭТ-КТ значительно превышает возможности отдельного использования КТ и ПЭТ, особенно на ранних стадиях развития при отсутствии структурных изменений органов и тканей, визуализируемых на компьютерных томограммах.

6. Совмещенная ПЭТ-КТ высокоэффективный метод диагностики состояния после комбинированного лечения опухолей пищевода и желудка, позволяющий не только выявить рецидив новообразования в области оперативного вмешательства, но и распознать признаки генерализации опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Совмещенную ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным, у которых по данным эндоскопического исследования и/или рентгенологического исследований выявлены признаки опухоли пищевода или желудка для уточнения локализации, распространенности новообразования, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.

2. При выполнении ПЭТ-КТ тела следует строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях.

3. Полученные данные необходимо анализировать после получения совмещенных изображений. При ПЭТ применяется визуальный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления РФПпри КТ — денситометрический анализ.

4. Для оценки поражения регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов при раке пищевода и желудка следует обращать внимание в первую очередь на характер и интенсивность накопления РФП, оценивая их визуально и используя полуколичественный анализ. Во вторую очередь, на изменения размеров и денситометрическую характеристику при КТ.

5. Результаты ПЭТ-КТ целесообразно использовать для установления стадии опухолевого процесса по системе TNM, что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения. Обязательно необходимо учитывать вероятность ложноотрицательных результатов, обусловленных биохимическими особенностями опухолей и ложноположительных результатов, обусловленных воспалительными изменениями в органе и региональных лимфатических узлах.