Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом

Актуальность проблемы.

20 лет назад распространенность неспецифического язвенного колита варьировала в пределах 5−20 случаев на 100 ООО населения и эту патологию относили к редким заболеваниям. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном увеличении заболеваемости. В последние годы из-за своей распространенности многие авторы называют язвенный колит болезнью цивилизации (R.S. Sadler 1994; И. В. Никулина и соавт. 1997). В Западной Европе ежегодно заболевает от 7 до 15 человек на 105 населения. В США ежегодно регистрируется от 15 тысяч до 30 тысяч новых случаев воспалительных заболеваний кишечника (А.С. Логинов, А. И. Парфенов 2000).

В России заболеваемость составляет 14,2 случаев неспецифического язвенного колита на 10 000 госпитализированных.

В г. Хабаровске по данным на 2002 год в документах Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) зарегистрировано 390 пациентов, в Хабаровском крае — 530 человек.

Вопрос о поддерживающей терапии разносторонне обсуждается в различных изданиях в связи с ее недостаточной эффективностью (В.Г. Румянцев, В. А. Рогозина 2002; A.M. Першко, Б. Х. Самедов 2003). Недостаточная эффективность поддерживающего лечения обусловливает довольно высокую обращаемость в лечебные учреждения больных данной патологией. За период с 2000 по 2001 год в поликлиники и стационары города обратилось, в общей сложности, 192 человека с неспецифическим язвенным колитом. Из 100% первично обратившихся с диагностированным язвенным колитом, 9,3% приходят повторно с нарушениями деятельности кишечника в этом же году (данные ФОМС по г. Хабаровску).

В состоянии ремиссии пациенты обращаются в лечебные учреждения города в связи с нарушениями кишечной функции (запоры, повышенное газообразование, абдоминальные боли).

В настоящее время обсуждается возможность связи воспалительных заболеваний кишечника с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, целесообразность внедрения дополнительных методов диагностики, а также необходимость подбора у таких пациентов соответствующей терапии (D. Lanaro et al. 2003).

На наличие функциональных нарушений при воспалительных заболеваниях кишечника указывают многочисленные исследования зарубежных специалистов (Н. Barratt et al. 2003; М. Simren et al. 2002). Вопрос частоты имеющейся сопутствующей патологии толстого кишечника при неспецифическом язвенном колите не исследован.

Изменения висцеральной чувствительности присутствуют как при функциональных нарушениях кишечника (СРК), так и при воспалительных заболеваниях кишки. В то время как у пациентов с СРК выявляется исключительно повышение ректальной чувствительности, то при воспалительных заболеваниях кишечника литературные данные противоречивы (L. Chang et al. 2000; D. Lanaro et al. 2003; A.C. Логинов и. соавт. 2000). Это определяет актуальность углубленного изучения сенсомоторной функции прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника на примере неспецифического язвенного колита.

Исследование моторики с помощью метода аноректальной манометрии у данной группы пациентов позволяет выяснить особенности ее нарушения, изменения ее под действием лекарственной терапии, проводить индивидуальный подбор поддерживающего лечения, улучшить качество жизни пациентов, а ¦ также увеличить продолжительность ремиссии (С. Stendal 1997).

В России современные методы исследования функции органов пищеварительного тракта (маномегрия, сцинтиграфия, электромиография и др.) малодоступны в клинической практике, а научно-исследовательские работы, посвященные проблеме использования манометрических методов у больных — единичны (Х-МГандур и соавт. 2001). Внедрение этих методов позволяет объективно выявить сопутствующую функциональную патологию ЖКТ, оценить эффективность проводимой терапии, разработать новые: подходы к лечению воспалительных заболеваний кишечника:

Цель исследования: Повысить качество диагностики и эффективностилечения функциональных нарушений' кишечника у-. больных неспецифическим язвенным колитом.

Задачи исследования:

1. Провести количественную оценку функциональныхнарушенийкишечника при помощи опросника Н. Barratt у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

2. Изучить качество жизни у пациентов с неспецифическим. язвенным колитом в период ремиссии.

3. Определить наличие функциональных нарушений аноректальной областиу больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии спомощью метода аноректальной манометриисопоставить выявленные манометрические изменения с клиническими проявлениями функциональных нарушенийустановленных по опроснику Barratt;

4. Исследовать влияние различных видов медикаментозной терапии симптоматическими средствами (мукофальком, дицетелом, метеоспазмилом) напоказатели аноректальной моторики, клинические проявления функциональных нарушений, а также качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом;

5. Разработать практические рекомендации по комплементарной терапии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведена оценка выраженности функциональных нарушений кишечника по опроснику Барратт у больных НЯК и определена динамика показателей опросника в зависимости от проводимого леченияустановлено, что у 82,1% пациентов с НЯК выявлено достоверное повышение индекса^ функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Впервые выполнено исследование сенсомоторной функции прямой кишки: и. анального канала у больных НЯК в период ремиссии.

3. Впервые при проведении аноректальной манометрии установлено, что у пациентов с НЯК, предъявляющих жалобы на запоры, в 1/3 случаев имеет место сопутствующая функциональная патология аноректальной области.

4. Впервые установлено, что применение мукофалька и спазмолитиков (дицетела и метеоспазмила) в лечении пациентов с НЯК приводит к улучшению сенсомоторной функции аноректального отдела кишечника, уменьшению клинических проявлений и повышению качества жизни.

Практическая значимость работы Установлена возможность использования. опросника Барратт, как простого и информативного способа для выявления и оценки функциональных симптомов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

Метод аноректальной манометрии может быть использован для выявлениясопутствующей. патологии — аноректальной": области^—при воспалительных заболеваниях кишечника. Также аноректальная манометрия позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии. Результаты, полученные при оценке симптомов по опроснику Барратт, позволяют гастроэнтерологам и терапевтам проводить индивидуальный подбор терапевтических средств у больных неспецифическим язвенным колитом, тем самым улучшить качество лечения этого заболевания.

Реализация результатов работы По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по комплементарной терапии у больных неспецифическим язвенным колитом.

Разработано и внедрено в работу Дорожной клинической больницы и 11 городской больницы рационализаторское предложение № 2407: «Способ использования опросника Барратт в диагностике функциональных нарушений кишечника и контроле эффективности терапии у больных НЯК в стадии ремиссии». Удостоверение № 21 от 03.05.05.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У 82,1% пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. У пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на запоры, при проведении аноректальной манометрии в 1/3 случаев выявлена диссинергия мышц тазового дна или дисфункция внутреннего анального сфинктера.

3. По данным аноректальной манометрии четырехнедельная терапия мукофальком у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявила достоверное спазмолитические действие препаратапривела к нормализации стула, а также улучшила качество жизни.

4. Четырехнедельная терапия метеоспазмилом достоверно уменьшает явления метеоризма и абдоминальную боль у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии и улучшает качество жизни пациентов.

5. Проведение четырехнедельного курса терапии дицетелом позволяет достоверно уменьшить абдоминальные боли и улучшить качество жизни у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

ВЫВОДЫ.

1. У 82,1% пациентов с неспецифическим язвенным колитом, находящихся в ремиссии, выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Проведение аноректальной манометрии у пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, выявило сопутствующие функциональные нарушения аноректальной области в 22,41% случаев (в 13,79% -дисфункцию тазового дна, в 8,62% - дисфункцию внутреннего анального сфинктера).

3. По данным аноректальной манометрии 4-х недельный курс терапии мукофальком улучшает сенсомоторную функцию прямой кишки, приводит к нормализации частоты и консистенции стула, а также повышает качество жизни пациентов как по индексу физического здоровья, так и по индексу психического благополучия.

4. Проведение четырехнедельной терапии метеоспазмилом у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии с жалобами на метеоризм и абдоминальную боль приводит к достоверному уменьшению явлений метеоризма, болей и улучшению качества жизни.

5. Четырехнедельная терапия дицетелом приводит к достоверному уменьшению абдоминальной боли и улучшению качества жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование опросника Барратт позволяет выявить и оценить выраженность функциональных нарушений кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, контролировать эффективность проводимого лечения.

2. При рефрактерных к лекарственной терапии запорах у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии рекомендуется проведение аноректальной манометрии с целью исключения сопутствующих функциональных нарушений аноректальной области.

3. Проведение 4-х недельного курса терапии миотропными спазмолитиками (дицетел, метеоспазмил) позволяет устранить клинические проявления функциональных нарушений, восстановить сенсомоторную функцию кишечника и улучшить качество жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли, а также на повышенное газообразование с абдоминальными болями.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать комбинацию: опросник специального типа — Барратт и опросник общего типа — SF — 36.