Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни

На современном этапе развития педиатрической ревматологии одной из актуальных проблем наряду с вопросами ранней диагностики, совершенствования методов лечения хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, является изучение отдаленных исходов и прогноза у пациентов с ЮИА. Единого определения термина «исход» для детей и подростков при ЮИА в настоящее время не существует. Общепринятое понятие исхода как окончания болезни (смерть или выздоровление) не используется при хронических заболеваниях, т.к. они редко являются причиной смерти, а выздоровления практически не наблюдается (Д.Е. Каратеев 2002). Поэтому многие авторы, в большей степени зарубежные, под термином исход ЮИА («outcome of ЛА») имеют в виду состояние пациента через определенный промежуток времени от дебюта заболевания, как правило, составляющий не менее 7−10 лет (G.B. Andersson 1995, В. Flato 1998, S. Prahalad 1998, S. Guillaume 2000, К. Minden 2002, К. Oen 2002, H.E. Foster 2003). При отсутствии общепринятых стандартов для описания исхода ЮИА большинство исследователей применяют общеклинические показатели, например, клинические проявления, функциональный статус, лабораторные параметры, а в последние годы также показатели качества жизни (J. David 1994, L.S. Peterson 1997, N. Ruperto 1997, L.R. Spiegel 2000, J.C. Packham 2002, H.E. Foster 2003, K. Oen 2003). Согласно наблюдениям ряда авторов (К. Yarosova 2002, Е. И. Алексеева, 2002) к 25 годам у 30% пациентов, заболевших ювенильным артритом в раннем возрасте, сохраняется активность процесса. Половина из них становится инвалидами. У 48% больных тяжелая инвалидность развивается уже в течение первых 10 лет после начала заболевания. С другой стороны, существуют данные об относительно благоприятном течении и исходе ЮИА (Е.Ю. Логинова 2000, L. Berlitsson 2002).

В настоящее время ЮИА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, имеющих различные клинические проявления и отличное друг от друга течение патологического процесса (R.E. Petty 1998, A. Martini 2003, А. Ravelli 2004), следовательно, и исход отдельных вариантов заболевания неодинаков. Ряд авторов считают, что различия в исходе болезни и прогноз напрямую зависят как от формы начала, так и от возраста в дебюте болезни (R.E. Petty 1998, A. Martini 2003). По мнению других, более важное значение имеет вариант течения патологического процесса (G.B. Andersson 1995). Принятая в 1997 г классификация ILAR с введением нового термина — ЮИА учитывает все вышеизложенные особенности заболевания, способствует описанию однородной популяции пациентов и помогает избежать трудностей в интерпретации результатов, как это было работах, опубликованных до 1997 г.

Практически все исследователи единодушны в том, что у большого количества пациентов с ЮИА (не менее 1/3) в процессе заболевания происходит изменение формы его течения: соотношение системная, полиартикулярная, олигоартикулярная смещается в сторону более неблагоприятных — системной и полиартикулярной (G.B. Andersson 1995, Е. Ю. Логинова 2000, В. Flato 2003, A. Ravelli 2003, 2004). Авторы немногих работ описывают и сравнивают в одном исследовании параметры исхода у пациентов трех основных форм ЮИА (системной, полиартикулярной и олигоартикулярной), что создает определенный дефицит данных. Только в единичных наблюдениях обращается внимание на исход у больных с распространившимся олигоатритом (относительно новым вариантом, введенным в классификацию ЮИА). До настоящего времени дискутируется вопрос относительно количества пациентов с сохраняющейся активностью заболевания (34−75%) и вышедших в ремиссию (40−60%) спустя 10 и более лет от начала болезни. Также неоднозначны данные о состоянии опорно-двигательного аппарата и формировании серьезных функциональных нарушений (10−48%) при большой длительности заболевания, хотя в последние годы отмечается четкое снижение числа инвалидизированных пациентов в связи с внедрением тактики раннего назначения базисных средств, а также расширением спектра препаратов для лечения ЮИА. Кроме того, в работах, посвященных исходам ЮИА, представлены разрозненные сведения относительно общего физического развития пациентов, экстраартикулярных проявлений болезни, рентгенологических изменений у пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями суставов. В тоже время все более актуальной становится комплексная оценка состояния здоровья.

•ч пациентов, которая включает не только интерпретацию врачом данных проведенного объективного обследования, но также и субъективную оценку пациентом качества его жизни. Это обусловлено тем, что, как правило, данные физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования отражают только одну сторону болезни, не затрагивая психологические и социальные аспекты здоровья пациентов. Для человека, страдающего каким-либо заболеванием, особенно хроническим, более важным является его собственная удовлетворенность своим состоянием, а именно, самочувствие, физическая и социальная активность и т. д. К настоящему времени существует научно доказанная концепция и методология оценки качества жизни (КЖ), осуществляемая с помощью опросников. Несмотря на то, что в мире, во многих областях медицины, в том числе в ревматологии, изучение КЖ идет стремительными темпами, в России исследования по данной теме единичны, особенно в педиатрической ревматологии. Это обусловлено особенностями изучения КЖ в педиатрии, такими как необходимость комплексного подхода, учитывающего мнение как детей, так и родителей, а также наличие различных вариантов опросников по возрастам. В то же время в число причин, ограничивающих проведение исследований по КЖ в нашей стране, относятся отсутствие специализированных отечественных центров и, как следствие, национальных методик оценки КЖ, имеющиеся сложности в адаптации международных опросников к русскоязычным пациентам, необходимость наличия апробированной национальной версии.

Все вышеизложенное свидетельствует о недостатке информации и необходимости систематизации имеющихся в литературе данных по теме эволюции, исходов, качества жизни у пациентов с ЮИА при длительном течении заболевания, что дает основание считать их детальную разработку актуальной.

Цель настоящего исследования — оценить эволюцию, исходы ЮИА и параметры качества жизни пациентов с давностью заболевания 10 и более лет.

Задачи исследования:

1. Представить характеристику основных параметров исхода у пациентов детского и подросткового возраста с различными вариантами ЮИА через 10 и более лет от начала заболевания.

2. Провести сравнительный анализ исходов при различных вариантах ЮИА.

3. Оценить показатели КЖ у детей и подростков, страдающих различными формами ЮИА через 10 и более лет от дебюта заболевания.

4. Определить социальный и функциональный статус у взрослых больных, страдающих ЮИА с детского возраста.

Научная новизна.

Впервые в отечественной педиатрической ревматологии с использованием международных классификационных критериев ILAR представлена характеристика клинико-лабораторных параметров у детей с различными формами ЮИА при длительном течении заболевания. Принципиально новым явилась оценка КЖ у этих пациентов в сравнительном аспекте между детьми с отдельными вариантами ЮИА и здоровой популяцией с использованием опросников CHQ и CHAQ. Впервые проведено анкетирование популяции взрослых больных, заболевших ЮИА в детском возрасте, с помощью HAQ и социальной анкеты.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к оценке состояния здоровья больных ЮИА, в том числе о целесообразности включения в клиническую практику педиатра-ревматолога метода оценки КЖ, а также учета вариантов дебюта и течения ЮИА для прогнозирования течения заболевания и проведения наиболее адекватного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Утверждается необходимость раннего назначения лечения и осуществления динамического наблюдения больных с системной и полиартикулярной формами ЮИА, как наиболее неблагоприятных по течению и исходу.

2. У пациентов, страдающих ЮИА 10 и более лет, необходимо проводить оценку качества жизни с использованием опросников: CHQ и CHAQ (у детей), HAQ (у взрослых).

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику детского отделения ГУ Институт ревматологии РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (2 журнальных статьи и 7 тезисов, в том числе 2 тезисов — в зарубежной печати).

Основные положения диссертации доложены на II Школе молодого ревматолога (Звенигород, 2004 г.), на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, 2004г), в виде стендовых докладов на XI (Кошицы, Чехия, 2004г) и XII (Версаль, Франция, 2005) Европейских конгрессах по педиатрической ревматологии, IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ.

Институт ревматологии РАМН (г.Москва, 2005). Работа заняла III место в конкурсе оригинальных научных работ на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 138 литературных источников (27 отечественных и 111 иностранных). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 28 диаграммами, 10 фотографиями, 4 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ.

1. Через 10 и более лет от начала болезни у 71% пациентов детского и подросткового возраста сохранялась воспалительная активность заболевания, однако у большинства (84% больных) она не превышала 1−2 степени.

2. С течением времени все формы ЮИА (олигоартикулярная по дебюту — 82%, полиартикулярная — 58%, системная — 45%) имели тенденцию к распространению суставного синдрома и формированию полиартикулярного варианта поражения.

3. Наиболее неблагоприятными по прогнозу (сохраняющаяся активность заболевания — 59−67%, наличие экстраартикулярных проявлений, амилоидоза), рентгенологическому (стадия III-IV — 42−67%) и функциональному (ФК III-IV — 29−41%, значение CHAQ >1,5 баллов -35−45%) исходам являлись полиартикулярная и системная по дебюту формы ЮИА.

4. Среди пациентов с олигоартикулярной по дебюту формой наиболее благоприятное течение и исход имели пациенты с персистирующим олигоартритом (значение CHAQ 0,3 балла), в то время как течение и исход заболевания у больных с распространившимся олигоартритом (CHAQ 0,8 балла) приближались к полиартикулярной (CHAQ 1,0 балл) и системной (CHAQ 1,3 балла) формам ЮИА, являясь более серьезным.

5. Показатели качества жизни (КЖ) у детей и подростков, страдающих ЮИА более 10 лет, по всем шкалам опросника CHQ, кроме поведения, независимо от формы дебюта и варианта течения болезни были достоверно ниже, чем в группе популяционного контроля (р<0,0001). В большей степени снижались параметры, характеризующие физическое состояние здоровья, чем психосоциальное (р<0,05).

Достоверных различий между отдельными вариантами ЮИА по основным показателям КЖ не выявлено (р>0,05).

6. Показатели КЖ (физический и психосоциальный компоненты) у больных ЮИА зависели от таких клинических параметров, как активность процесса, рентгенологическая стадия, функциональный класс и значение CHAQ (р<0,05).

7. Отвечаемость при анкетировании 315 взрослых пациентов, заболевших ЮИА в детском возрасте, составила 50,5% (159 человек). Умерли в связи с заболеванием 4 человека (летальность — 2,4%). Результаты ответов 159 больных свидетельствовали об относительно благоприятном функциональном исходе (66% пациентов), а, следовательно, и о благоприятном трудовом прогнозе у преобладающего большинства из них. Состояние здоровья пациентов позволило им получить профессию, адаптироваться к повседневной жизни и социальной среде.

8. Вместе с тем, существовала группа больных (7%) с более тяжелым течением и исходом болезни с формированием выраженных функциональных ограничений (инвалиды I группы, индекс HAQ более 1,5 баллов), которые нуждались в лечении и продолжении врачебного наблюдения, что свидетельствует о серьезном прогнозе у данной категории пациентов.