Диагностика и выбор метода лечения рецидивов варикозной болезни нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь нижних конечностей одно из самых распространенных сосудистых заболеваний и, по данным различных авторов, встречается у 20−25% трудоспособного населения. Неуклонный рост количества заболевших, постоянное омоложение их контингента, существенное снижение трудоспособности или стойкая ее утрата, связанные с этим многомиллионные убытки превратили варикозную болезнь из чисто медицинской в важную социально-экономическую проблему (Савельев В. С, 1996; Соббю 1., 1991; МауЬеггу I, 1991). .Основным методом лечения ВБ является хирургический. Из-за чрезвычайной распространенности варикозной болезни большинство пациентов оперируются в общехирургических отделениях по стандартным схемам, без учета индивидуальных особенностей заболевания. Это обстоятельство является причиной высокой частоты рецидивов. Уже на первые 5 лет после операции приходится до 50% случаев возвратного варикоза (Ли1тп С. е1 а1., 1990). Клинические проявления возвратного варикоза, как правило, более выраженны, чем при первичном заболевании. Повторные хирургические вмешательства связаны с техническими трудностями, часто осложняются нарушением иннервации, развитием вторичного лимфостаза и косметическими дефектами, что значительно удлиняет реабилитационный период и многократно увеличивает его стоимость. Такая ситуация порождает пессимизм как среди врачей, так и среди пациентов в отношении возможностей радикального хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Анализ данных литературы показывает, что основной причиной рецидивов варикозного расширения вен после оперативного лечения являются технические и методические погрешности при обследовании больных и выполнении оперативного вмешательства. Значительно реже среди причин рецидива рассматривают прогрессирование варикозной болезни.

Недостаточность сведений о достоверных причинах послеоперационных рецидивов создают трудности в определении показаний и выборе метода повторного оперативного лечения.

Основная проблема заключается в отсутствии единой методики обследования больных с рецидивом варикозной болезни и правильной интерпретации полученных данных, которые должны конкретизировать показания к повторному оперативному вмешательству или консервативному лечению. Кроме того, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии вен, проблема выбора метода хирургического лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей до настоящего времени остается весьма актуальной. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и поиска наиболее эффективных методов профилактики и лечения возвратного варикоза. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей путем выбора оптимальных методов диагностики и хирургического лечения рецидивов варикозной болезни.

Задачи исследования.

1.Изучить возможности дуплексного ангиосканирования в диагностике причин рецидива варикозной болезни и в выборе оптимальных методов ее лечения.

2.Систематизировать основные причины рецидивов варикозной болезни нижних конечностей.

3.Оптимизировать выбор метода и объем и хирургического лечения у больных с рецидивами рецидива варикозной болезни.

4.0ценить отдаленные результаты хирургического лечения и обосновать необходимость рационального сочетания его с флебосклерозирующими методами облитерации вен в комплексном лечении рецидивов варикозной болезни. Научная новизна.

1. Доказана эффективность и преимущество ультразвуковых методов исследования в диагностике рецидивов варикозной болезни.

2. Изучены причины рецидивов варикозной болезни нижних конечностей.

3. Сформулированы и обоснованы принципы комплексного лечения рецидивов варикозной болезни на основе сочетания современных хирургических методов и флебосклерооблитерации.

4. Определены критерии эффективности проводимого лечения.

5. Изучены отдаленные результаты комплексного оперативного лечения в сочетании с флебосклерозирующими методами и доказана их высокая эффективность.

Практическая ценность Внедрена в практику методика дуплексного ангиосканирования при рецидивах варикозной болезни, позволяющая классифицировать причины рецидива и планировать повторное хирургическое вмешательство.

Оптимизирована методика и техника хирургических и флебосклерозирующих методов лечения рецидива варикозной болезни у пациентов, не имеющих клапанной недостаточности глубоких вен. Внедрение в клиническую практику Разработанные в диссертации положения внедрены в клиническую практику хирургических отделений Медико-санитарной части № 32 и ГКБ № 33 им. профессора A.A. Остроумова.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедр общей хирургии с курсом клинической ангиологии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с участием сотрудников ГКБ № 33, МСЧ № 32 г. Москвы. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в которых отражены основные положения диссертации. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстративный материал включает 7 таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель содержит 74 отечественных и 69 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Улучшение результатов лечения больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей достигается путем точной топической диагностики патологических вено-венозных рефлюксов с помощью дуплексного ангиосканирования и комплексного хирургического подхода к устранению причин рецидива варикозной болезни.

2. Изучены возможности дуплексного ангиосканирования с цветным картированием кровотока, который является основным методом объективного, функционального и неинвазивного исследования периферического венозного русла у больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей. Дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотоком позволяет с высокой достоверностью выявить основные патоморфологические и гемодинамические причины рецидива варикозной болезни. Точная топическая диагностика причин послеоперационных рецидивов, основанная на данных ультразвукового ангиосканирования позволяет выбрать рациональную лечебную тактику.

3. Систематизированы основные причины рецидива варикозной болезни нижних конечностей, которые в большинстве случаев обусловлены диагностическими ошибками, прежде всего, в отношении вариантной анатомии периферического венозного русла и в оценке исходного состояния перфорантных вен, а также техническими и методологическими погрешностями, допущенными в ходе операции или флебосклерозирования.

4. Выбор и объем оперативного вмешательства должны преследовать цель устранения всех выявленных патологических вено-венозных сбросов и основываться на рациональном сочетании классических методов венэктомии, микрофлебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен в сочетании с флебосклерозирующей терапией при сохранении веной своих контрактильных свойств. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, ускорить темпы восстановления трудоспособности и сократить сроки госпитализации.

5. Оценены отдаленные результаты хирургического лечения рецидивов варикозной болезни нижних кончностей и доказано, что благоприятные результаты хирургического лечения у больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей возможны лишь при устранении патогенетических механизмов заболевания и целенаправленного воздействия на все пораженные отделы вен, что позволило у 95,8% больных первой группы и у 75% второй группы добиться хорошего качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение объема хирургического вмешательства у больных с рецидивом варикозной болезни не зависимо от степени ХВН должно базироваться на данных ультразвукового ангиосканирования. Сафено-феморальное, сафено-подколенное соустья и места наиболее частой локализации перфорантных вен должны быть основными точками эхолокаци.

2. При обнаружении рефлюкса через сафено-феморальное или сафено-подколенное соустья необходимо оценить вариантную анатомию приустьевого отдела и выраженность варикозной трансформации притоков для выбора адекватного хирургического доступа.

3. Выбор объема оперативного вмешательства должен определятся с учетом причин возникновения рецидива варикозной болезни и основываться на принципах радикальности с устранением всех патологических рефлюксов крови.

4. При мультиперфорантном вено-венозном сбросе и трофических нарушениях необходимо отдавать предпочтение эндоскопической субфасциальной диссекции коммуникантных вен.

5. При удалении варикозных вен на бедре и голени необходимо отдавать предпочтение миниинвазивным технологиям (микрофлебэктомия, склеротерапия), что позволяет добиться хорошего эстетического эффекта.