Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы

В настоящее время язвенная болезньдвенадцатиперстной1 кишки остается одной из наиболее важных проблем современной научной и практической гастроэнтерологии. По данным мировой статистики ее распространенность среди населения всего мира составляет от 7 до 10% (Ивашкин В.Т., 1999, Suadicani Р., 1999). В то же время, благодаря современным достижениям в диагностике и фармакотерапии язвенной болезни, появились сообщения о снижении заболеваемости в высокоразвитых странах. Например, количество госпитализаций в США по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снизилось за последние 20 лет с 16,8 до 5,2 на 100 000 человек, а смертность — почти в 5 раз (Tytgat G.N.J., 1999). К сожалению, в России тенденция к снижению частоты данного заболевания относительна. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни, отмечается возрастание частоты её- осложненного течения (Охлобыстин А.В., 2001, Ивашкин В. Т., 2003). В социально-экономическом плане важно, что при этом страдает трудоспособное население (Дорофеев Г. И., 1984).

Среди военнослужащих по призыву частота язвенной болезни среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта достигает 35%, а заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у военнослужащих по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации возросла с 1995 года с 3,3 до 6,4% (Калинин А.В., 1999, Гриневич В. Б. и соавт., 1999).

В последние десятилетия внедрены многочисленные и разнообразные лекарственные средства для лечения язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваний. Важное место среди них занимают кислотосупрессивные средства, среди которых, в свою очередь, доказанной клинической эффективностью обладают ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и оптический S-изомер омепразола — эзомепразол. В литературе имеется огромное число публикаций, посвященных экспериментальному и клиническому анализу эффективности отдельных ингибиторов протонной помпы, однако, данные сравнительного анализа их эффективности противоречивы и явно недостаточны. Более того, многие исследования не всегда корректны с коммерческой точки зрения, не всегда сравнимы по схемам терапии, продолжительности терапии, по применяемым дозам различных препаратов, по клиническим характеристикам анализируемых групп больных. Например, двукратное увеличение дозы любого ингибитора протонной помпы увеличивает их эффективность, по крайней мере, на 10−15% (Kromer W., 2001).

В настоящее время также остается до конца не изученным влияние ингибиторов протонной помпы на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, особенно при длительном применении (Vakil N. et al., 2003). При этом гистологический анализ мог бы дать объективное представление об особенностях дисрегенерации и репарации, течения воспаления и адаптационно-компенсаторных процессов в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью на фоне длительной терапии ингибиторами протонной помпы (Голофеевский В.Ю., 1994, Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1996).

В связи с изложенной актуальностью сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Изучить функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении ингибиторами протонной помпы.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику субъективных проявлений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении ингибиторами протонной помпы.

2. Сравнить эффективность эрадикации Helicobacter pylori и скорость рубцевания дуоденальных язв при лечении различными ингибиторами протонной помпы.

3. Оценить динамику секреторной функции желудка при лечении различными ингибиторами протонной помпы с помощью суточного мониторинга интрагастрального рН.

4. Дать общую структурную характеристику слизистой оболочки желудка, состоянию микроциркуляции и секреции муцина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении ингибиторами протонной помпы.

Научная новизна.

Впервые осуществлен сравнительный комплексный анализ различных ингибиторов протонной помпы (омепразола, лансопразола и рабепразола), выполненный у пациентов молодого возраста, сопоставимых по полу, условиям жизни и статусу Helicobacter pylori. В процессе исследования клинические результаты сопоставлены с данными суточного мониторирования внутрижелудочного рН и динамикой функционально-морфологического состояния слизистой оболочки желудка. Установлено, что при назначении эквивалентных доз ингибиторов протонной помпы рабепразол в первые дни превосходит по антисекреторной активности другие изучаемые препараты, при этом кислотосупрессивная активность омепразола и лансопразола практически идентична. Впервые в динамике представлена всесторонняя характеристика структуры слизистой оболочки, в частности, процессов дистрофии, воспаления и нарушений микроциркуляции, отражающих состояние резистентности слизистой оболочки. В том числе впервые изучена муцинобразующая функция слизистой оболочкой антрального отдела и тела желудка в процессе лечения ингибиторами протонной помпы. При этом установлено, что на фоне лечения отмечается нарастание муцинобразования в слизистой оболочке желудка, более выраженное в антральном отделе. Установлено, что муцинобразующая функция и воспалительная реакция слизистой оболочки желудка более эффективно корригируются при лечении рабепразолом, тогда как сроки рубцевания язвенных дефектов сравнительно одинаковы при применении различных препаратов.

Практическая значимость.

Предложены функционально-морфологические критерии оценки клинической эффективности различных ингибиторов протонной помпы. Основными критериями следует считать динамику нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки, состояния микроциркуляции, выраженность дистрофии поверхностно-ямочного и железистого эпителия, интенсивность секреции нейтральных мукополисахаридов. Для достижения конечного противоязвенного эффекта выбор ингибитора протонной помпы не имеет принципиального значения, в то же время для достижения быстрого кислотосупрессивного и противовоспалительного эффекта некоторым преимуществом отличается рабепразол. Полученные результаты имеют практическое значение для оптимизации режимов дозирования ингибиторов протонной помпы, в том числе в схемах 7-дневной эрадикационной терапии, определения продолжительности кислотосупрессивной терапии у больных язвенной болезнью молодого возраста.

Реализация и апробация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в педагогическую и клиническую практику кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З. П. Соловьева, городского гастроэнтерологического центра Санкт-Петербурга, гастроэнтерологического отделения госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения диссертационного исследования доложены на II Санкт-Петербургской медицинской ассамблее — 2004 «Врач-провизор-пациент» (ноябрь 2004 года) — на III Санкт-Петербургской медицинской ассамблее — 2005 «Врач-провизор-пациент» (ноябрь 2005 года) — научно-практической конференции 442 ОВКГ имени З. П. Соловьева (к 170-летию со дня основания).

Структура диссертации.

5. Результаты исследования целесообразно использовать при преподавании разделов гастроэнтерологии на кафедрах терапевтического профиля медицинских ВУЗов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рабепразол следует считать препаратом выбора в базисном противоязвенном лечении и схемах антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста, особенно у пациентов с низкими значениями интрагастрального рН.

2. В клинической практике следует учитывать, что рабепразол создает наиболее оптимальные условия для восстановления функционально-морфологического состояния слизистой оболочки желудка.

3. В комплексное клинико-инструментальное обследование больных язвенной болезнью необходимо включать проведение суточного интрагастрального рН-мониторирования в целях выявления динамики секреции и индивидуального подбора антисекреторных препаратов.

4. Целесообразна «паспортизация» (количественный и качественный учет) выявленных морфологических изменений слизистой оболочки желудка до начала терапии с последующим гистологическим контролем ее эффективности.