Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона

Актуальность проблемы Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое, медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основным проявлением которого являются нарушения в двигательной сфере.

Основным патогенетическим звеном болезни Паркинсона является прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов, приводящая к дефициту дофамина и повышению функциональной активности холинэргических систем.

Вегетативные расстройства наряду с двигательными, когнитивными и эмоционально — аффективными нарушениями определяют общую клиническую картину больных болезнью Паркинсона. Вегетативные расстройства, которые никогда не выходят на первый план в клинической картине, на поздних стадиях заболевания обычно достаточно выражены, нарастают с течением заболевания и прогрессированием его тяжести. Полиморфизм вегетативных расстройств связан с распространенностью патологических изменений в нервной системе.

На состояние пациента оказывают влияние не только степень двигательных нарушений, но и психологические и социальные факторы, которые могут значительно ухудшить состояние больного, влиять на эффективность проводимой медикаментозной терапии, нарушать способность человека адаптироваться к своему состоянию и окружающей среде, изменять привычный уклад жизни.

Нарушение мочеиспускания как проявление вегетативной недостаточности является самой актуальной проблемой и свойственно многим пациентам с болезнью Паркинсона. Определить характер и клинические проявления нарушения мочеиспускания, провести дифференциальную диагностику расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона (нейрогенные нарушения или расстройства связанные с инфравезикальной обструкцией) и выявить корреляцию между характером расстройства мочеиспускания и клиническим симптомокомплексом болезни Паркинсона, определить индивидуальные подходы к коррекции различных видов нарушений мочеиспускания позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысит степень социальной адаптации и значительно улучшит эффективность фармакотерапии.

В нашей работе проводилось исследование одного из аспектов вегетативных расстройств, свойственных болезни Паркинсона, нарушения мочеиспускания.

Все больные после госпитализации или первичного амбулаторного осмотра проходили развернутое клинико-лабораторное обследование с целью верификации диагноза болезни Паркинсона (БП) и нарушения мочеиспускания, а также для выявления сопутствующих соматических заболеваний. В стационарных или амбулаторных условиях в течение 2−4 недель всем больным проводился подбор препаратов по поводу БП и нарушения мочеиспускания, а также сопутствующих заболеваний. Затем больные амбулаторно наблюдались с соответствующей коррекцией лекарственной терапии. После назначения противопаркинсонических и препаратов для коррекции нарушения мочеиспускания проводились контрольные обследования каждые 6−8 недель на протяжении от 12 месяцев на протяжении всего периода проведения исследования.

Обследование пациентов проводилось по всем направлениям: клинический статус, неврологический статус, психический статус, урологический статус, оценка качества жизни. Из лабораторно-инструментальных методов были использованы: трансабдоминальное и трансректальное УЗИ, урофлурометрия.

В первой части изучались причины нарушения мочеиспускания в ходе обсервационного открытого исследования. Основной задачей при этом являлось установление роли обструкции и БП в нарушении мочеиспускания.

Во второй части в ходе интервенционного открытого контролируемого исследования исследовалась возможность подбора терапевтического лечения как для коррекции БП, так и нарушения мочеиспускания и проводились хирургические вмешательства. Задачами при этом являлись, уточнение результатов первой части работы и коррекция БП и нарушения мочеиспускания, а также повышение качества жизни.

В ходе работы были сформированы 3 группы пациентов:

1 группа — пациенты с БП и имеющие нарушения мочеиспускания преимущественно ирритативного генеза.

2 группа — пациенты с БП и имеющие нарушения мочеиспускания преимущественно обструктивного генеза.

3 группа (контрольная) — пациенты, не имеющие БП и страдающие ДГПЖ.

В 1 группе проводилось исследование эффективности лечения нарушений мочеиспускания у больных БП путем коррекции ППС, применением оксибутинина и толтеродина.

Во 2 группе оценивалась эффективность применения тамсулозина и хирургических вмешательств (ТУР простаты).

В итоге была получена характеристика пациентов, страдающих БП и нарушениями мочеиспускания. Для них характерны: низкое качество жизни, достаточно большая выраженность вегетативных симптомов и симптомов нарушения мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера, довольно высокие значения показателей уровня тревожности и депрессии.

Также показана эффективность коррекции ППС на снижение вегетативных симптомов, симптомов нарушения мочеиспускания. Также при коррекции ППС наблюдается повышение качества жизни, снижение уровня тревожности и депрессии. Оксибутинин и толтеродин могут быть использованы как вспомогательные средства для снятия ирритативных симптомов. А-блокаторы и ТУР показали свою эффективность так же, как и у пациентов, страдающих только ДГПЖ.

Цель исследования Улучшить качество жизни больных болезнью Паркинсона, страдающих нарушениями мочеиспускания.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и спектр клинических проявлений нарушений мочеиспускания у больных БП.

2. Провести дифференциальную диагностику между нейрогенными расстройствами мочеиспускания, обусловленными течением болезни Паркинсона и другими причинами (инфравезикальная обструкция).

3. Оценить влияние различных видов нарушений мочеиспускания на качество жизни больных болезнью Паркинсона.

4. Разработать основные принципы коррекции различных нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Научная новизна Планируется исследование особенностей характера и клинических проявлений нарушения мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Впервые на основе разработанного комплексного методического подхода планируется установить эффективность различных лекарственных средств для лечения нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Практическая значимость По результатам работы определена корреляция между характером расстройства мочеиспускания и тяжестью болезни Паркинсона, выраженностью вегетативных и когнитивных нарушений. Исследовано влияние нарушений мочеиспускания на степень депрессивного, тревожного синдромов, качества жизни больных болезнью Паркинсона.

Работа выполнена в рамках кафедры урологии и оперативной андрологии РМАПО, кафедры неврологии РМАПО и Центра по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы МЗ РФна базе ГКБ им. С. П. Боткина.

Положения, выносимые на защиту.

• Всем пациентам мужского пола, страдающим болезнью Паркинсона, должны проводиться урологическое обследование и обследование вегетативного статуса.

• Для дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания, связанных с болезнью Паркинсона, необходимо привлечение сложных лабораторно-инструментальных методов обследования, в т. ч. трансректальнго ультразвукового обследования мочевого пузыря и простаты, цистометрии, урофлоуметрии.

• Для купирования симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин, страдающих болезнью Паркинсона, и улучшения качества жизни целесообразно проведение поведенческой терапии, коррекции противопаркинсонической терапии и индивидуального подбора холиноблокаторов и альфа-адреноблокаторов.

Апробация работы Материалы диссертации обсуждены на IX Всемирном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004), пленуме «Правления Российского общества урологов» (Тюмень, 2005).

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина и кафедры неврологии РМАПО 01.07.2005 г.

Внедрение в практику На кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО, в 3-х урологических отделениях ГКБ им. С. П. Боткина, в Центре экстрапирамидных заболеваний МЗ РФ, на кафедре неврологии РМАПО и в 3-х неврологических отделениях ГКБ им. С. П. Боткина внедрен алгоритм обследования и лечения больных болезнью Паркинсона, страдающих расстройствами мочеиспускания.

Выводы.

1. Нарушения мочеиспускания у больных БП наиболее часто представлены классической триадой синдрома гиперактивного мочевого пузыря: учащенное, ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи (77% больных). Значительно реже наблюдалась сочетание ургентного мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (у 12%) или учащенное мочеиспускание с ургентным мочеиспусканием (у 11% больных БП).

2. У больных БП расстройства мочеиспускания практически всегда проявляются синдромом ГАМП. Выявление у пациента БП признаков инфравезикальной обструкцией обычно указывает на сопутствующие заболевания нижних мочевых путей.

3. Расстройства мочеиспускания значительно влияют на качество жизни у больных БП, причем показатели качества жизни были ниже в группе пациентов с симптомами инфравезикальной обструкцией.

4. Коррекция неадекватной терапии противопаркинсоническими средствами в сочетании с тренингом мышц тазового дна и мочевого пузыря позволяет статистически уменьшить степень выраженности синдромов ГАМП у пациентов с БП. Сравнительное изучение эффективности комплексного лечения нарушений мочеиспускания различными М-холиноблокаторами показывает, что препараты оксибутинина гидрохлорид и толтеродина тартрат приводили к достоверному уменьшению расстройств мочеиспускания.

5. Консервативная терапия обструктивных симптомов у пациентов БП с сопутствующей ДГПЖ препаратами а-адреноблокаторами возможна только на ранних стадиях БП из-за выраженных побочных эффектов. При выраженных обструктивных симптомах у данной категории больных показано оперативное вмешательство в виде ТУР простаты. В послеоперационном периоде при сохранении симтомов ГАМП необходима коррекция нарушений мочеиспускания препаратами М-холиноблокаторов.

Практические рекомендации.

1. Алгоритм обследования больных БП с нарушениями мочеиспускания позволяет своевременно диагностировать различные виды дизурических расстройств, а также провести дифференциальную диагностику между другими причинами расстройств мочеиспускания.

2. Дневник мочеиспускания, стандартные опросники, урофлоуметрия и УЗИ мочеполовой системы позволяет диагностировать синдром гиперактивного мочевого пузыря без дополнительного уродинамического исследования.

3. Коррекция терапии БП противопаркинсоническими средствами, наряду с уменьшением двигательных нарушений, способствует регрессу урологических расстройств.

4. Комплексное симптоматическое лечение нарушений мочеиспускания у больных БП низкими дозами М-холиноблокаторов позволяет значительно уменьшить выраженность синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

5. Применение препаратов а-адреноблокаторов у больных БП с сопутствующей ДГПЖ возможно только на ранних стадиях болезни, когда побочные их эффекты выражены в меньшей степени.

6. БП не является противопоказанием к выполнению ТУР простаты у пациентов с БП, при наличии выраженной обструктивной симптоматики, обусловленной ДГПЖ.