В истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до 70-х годов прошлого столетия, была брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки [6]. За время существования методики эволюция технических приемов выполнения БПЭ шла по пути упрощения техники и уменьшения времени операции: если первоначально абдоминальный и перинеальный этапы выполнялись последовательно с переворотом больного на бок по ходу вмешательства, то начиная с конца 1930;х гг. предпочтение стало отдаваться синхронным вмешательствам, при которых пациент находился в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Двухбригадный метод выполнения вмешательства и сейчас остается самым популярным. Несмотря на то, что до сих пор в умах хирургов брюшно-промежностная экстирпация остается наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки [7, 12], результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота позитивной циркулярной границы резекции после БПЭ более чем в два раза превышает таковую после передней резекции. В связи с этим, поиск методов усовершенствования методики экстирпации прямой кишки, которые бы позволили улучшить ее радикальность, а значит и отдаленные результаты, имеет крайне важное значение. Одним из возможных путей решения является использование «экстралеваторной» БПЭ прямой кишки, при которой промежностный этап операции выполняется в положении пациента на животе. Это может позволить не только увеличить радикальность хирургического вмешательства путем значительного снижения вероятности получения положительной циркулярной линии резекции, а также упростить промежностный этап за счет обеспечения лучшей визуализации всех анатомических структур и возможности их прецизионного выделения.
Целью данной работы является определение эффективности и безопасности выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в сравнении с традиционной техникой выполнения данного вмешательства.
В соответствии с целью настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
1. Оценить преимущества и недостатки экстралеваторной методики с переворотом пациента на живот в сравнении со стандартной техникой.
2. Осуществить сравнительную оценку результатов интраоперационных показателей эБПЭ и тБПЭ.
3. Изучить непосредственные результаты выполнения эБПЭ и тБПЭ.
4. Провести морфометрический анализ удаляемых препаратов после традиционных и экстралеваторных БПЭ.
5. Изучить отдаленные результаты после выполнения традиционной и экстралеваторной БПЭ.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране была использована экстралеваторная методика выделения прямой кишки при выполнении брюшно-промежностной экстирпации. Накоплен первый опыт выполнения данного вмешательства, в результате чего установлены анатомические ориентиры, разработана модифицированная техника пластического этапа операции, которая позволяет снизить частоту после-операционных осложнений со стороны промежностной раны, проведена сравнительная оценка интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов выполнения традиционной и экстралеваторной БПЭ. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Проанализированы факторы, влияющие на возникновение местного рецидива и частоту послеоперационных осложнений при выполнении обеих видов вмешательств.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили по новому взглянуть на недостатки традиционной техники выполнения БПЭ, были доработаны анатомические ориентиры окончания одного и начала последующего этапов экстралеваторной методики.
Результаты исследования продемонстрировали целесообразность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки и преимущества данной методики над традиционной.
Проведенное патоморфологическое исследование позволило установить факторы, влияющие на получение позитивной ЦГР и оценить хирургические приемы, позволяющие улучшить радикализм вмешательства.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Экстралеваторная БПЭ является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.
2. Выполнение традиционной БПЭ связано с худшими характеристиками онкологического радикализма по сравнению с экстралеваторной методикой.
3. Частота позитивной ЦГР зависит от хирургической составляющей (технология выделения кишки).
4. Пластика промежностного дефекта кожно-мышечными лоскутами позволяют снизить частоту послеоперационных раневых осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику:
Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Выводы.
1. Переворот пациента на живот для выполнения промежностного этапа экстралеваторных БПЭ обеспечивает хорошие условия для визуализации операционного поля, позволяет выполнить резекцию копчика и дистальную сакрэктомию и произвести пластику дефекта промежности с помощью мобилизованных лоскутов больших ягодичных мышц.
2. Выполнение экстралеваторной БПЭ занимает в среднем на 1 час больше, чем выполнение стандартной БПЭ, в основном за счет удлинения промежностного этапа операции. При этом средний объем интраоперационной кровопотери между методами достоверно не отличался. Установлено, что использование высокотехнологичных энергетических ресурсов (гармонический скальпель и биполярный коагулятор) является значимым фактором снижения объема интраоперационной кровопотери при выполнении БПЭ.
3. Методика экстралеваторной БПЭ не отличалась от традиционного метода операции по уровню периоперационной летальности и общей частоте послеоперационных осложнений, что демонстрирует, безопасность и хорошую переносимость представляемой техники. Несомненным преимуществом экстралеваторой БПЭ является достоверно меньшая частота осложнений, связанных с промежностной раной, что позволяет максимально быстро реабилитировать пациентов после операции.
4. Изучение операционных препаратов, удаленных в ходе экстралеваторной БПЭ, демонстрирует высокую онкологическую эффективность данной операции по сравнению со стандартной БПЭ, за счет отсутствия сужения препарата в области аноректального перехода, достоверного увеличения средней площади поперечных срезов препарата (с 24 см² до 34 см2) и достоверного увеличения средней площади тканей вокруг опухоли на поперечных срезах (с 15 см² до 25 см2). Несмотря на то, что в группе эБПЭ чаще выявлялись местнораспространенные опухоли, частота положительной циркулярной границы резекции при экстралеваторной БПЭ была достоверно ниже (4%), чем при выполнении традиционной БПЭ (24%).
5. Выполнение экстралеваторной БПЭ характеризуется меньшей частотой развития местного рецидива заболевания после операции (0% против 23% при выполнении традиционной БПЭ). Установлено, что выявление положительной циркулярной границы резекции и непреднамеренная перфорация опухоли во время операции являются значимыми факторами развития местного рецидива опухоли. Общая 2-летняя кумулятивная выживаемость среди пациентов после выполнения экстралеваторной и традиционной БПЭ не отличалась (83,8% и 77,1%, соответственно), в то время как 2-летняя безрецидивная выживаемость была существенно выше при выполнении экстралеваторных вмешательств (100% и 90,4%, соответственно р=0,04).
Практические рекомендации.
1. Совокупность полученных данных позволяет судить о том, что экстралеваторная БПЭ прямой кишки является безопасной методикой.
2. Выполнение экстралеваторной БПЭ позволяет добиться снижение частоты местного рецидива за счет более широкого удаления тканей в зоне опухоли по сравнению с традиционной методикой.
3. Профилактикой осложнений промежностной раны является пластический этап операции — замещение дефекта ротированными мышечными лоскутами больших ягодичных мышц.
4. Оценка ЦГР является основополагающим фактором в прогнозировании вероятности возникновения местного рецидива.
