Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости

Актуальность проблемы.

Варусные деформации шейки бедренной кости, особенно прогрессирующие, являются одной из наиболее тяжелых ортопедических патологий. Частота этой патологии по данным ряда авторов составляет от 3% до 9% всех заболеваний тазобедренного сустава [8, 28, 47, 78]. После врожденного вывиха бедра она является второй rio частоте причиной коксартроза у лиц детского возраста [41,93]. Деформирующий коксартроз после перенесенного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости наблюдается в 20−30% случаев у больных с дегенеративно — дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава [55, 112].

Среди всех форм варусной деформации шейки бедра дистрофическая соха vara встречается наиболее часто — 57,7% [47], 19,6% [40], 60,8% [42], 77% [64]. Частота юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости составляет 2,1% [47].

Длительное время считалось, что дистрофическая coxa vara и юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости являются разными возрастными формами одного заболевания (юношеский эпифизеолиз назывался «юношеская форма варусной деформации шейки бедра»). Этому способствовали следующие факты — при обоих заболеваниях поражается шейка бедренной кости, в которой вследствие дистрофических изменений снижается механическая прочность. И в том, и в другом случае деформация носит прогрессирующий характер. И в том, и в другом случае происходит сходная пространственная деформация проксимального отдела бедренной кости — варизация и ретроверсия, обусловливающая идентичную клиническую симптоматику. И в том, и в другом случае процесс может носить двусторонний характер, только при дистрофической coxa vara двустороннее поражение встречается чаще и происходит одновременно, а при и юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости поражается сначала левый тазобедренный сустав, а затем правый, и, как правило, со значительным временным интервалом. Помимо п а/ всего выше сказанного при смещении эпифиза происходит истинная варусная деформация шейки вследствие резорбции не нагружаемого костно-хрящевого выступа передне-верхнего отдела шейки и, наоборот, усиленного костеобразования в нижнезаднем крае шейки, испытывающем повышенные нагрузки.

Однако существует ряд отличий, справедливо позволяющих считать дистрофическую coxa vara и юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости самостоятельными нозологическими формами. К ним относятся, в первую очередь, локализация участка дистрофии — в первом случае это параэпифизарная зона шейки бедренной кости, во втором — непосредственно эпифизарный хрящ. Существенно отличается форма зоны патологической перестройки — при дистрофической coxa vara это одна или реже несколько почти ровных полос просветления (лоозеровских зон), отходящих под углом от ростковой зоны. На рентгенограммах в аксиальной проекции лоозеровская зона видна на всем протяжении шейки и расположена параллельно ростковой зоне. При юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости зона патологической перестройки совпадает с латеральным краем эпифизарного хряща и определяется как его расширение и разрыхление. На рентгенограммах в обеих проекциях она имеет овально — выпуклую форму, выпуклостью обращенную в сторону эпифиза и никогда не бывает множественной.

Кардинально отличается вид смещения — при дистрофической coxa vara косое направление лоозеровской зоны исключает возможность вращения и сдвига — проксимальный отдел бедра как бы равномерно проседает. При юношеском эпифизеолизе смещение из-за сферовидной формы патологической зоны происходит в виде вращения и сдвига, что обусловливает большую степень прогрессирования деформации [70].

Проведенные нами клинико-рентгенологические параллели, несмотря различия позволили нам считать дистрофическую coxa vara и юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости наиболее близкими формами локальных физарных дистрофий и рассматривать тактику их лечения как единую проблему.

Несмотря на длительную историю изучения дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, подробное описание клинико-рентгенологической картины, ранняя диагностика этих заболеваний остается актуальной проблемой. А только ранняя диагностика и адекватное лечение с учетом возраста ребенка и стадии течения заболевания позволяет добиться удовлетворительных результатов.

Актуальным является применение и интерпретация к анализу новых дополнительных методов исследования: ультразвуковой допплерографии сосудов проксимального отдела бедра и рентгеновской компьютерной томографии 3-мерной реконструкцией, которые пока не нашли должного применения для диагностики и выбора тактики хирургического лечения. Предложенные методы оперативного лечения акцентируют внимание на коррекцию деформации проксимального отдела бедренной кости без учета изменений вертлужной впадины. Вальгизация шеечно-диафизарного угла при уплощенной в передне-верхнем отделе крыше вертлужной впадины не улучшает анатомо-физиологические и статико-динамические взаимоотношения в тазобедренном суставе. Появляются симптомы нестабильности, требующие дополнительной коррекции.

Цель исследования: На основании изучения и анализа клинических данных, использования традиционных и новых методов обследования усовершенствовать диагностику дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза. Для восстановления статико-динамической функции тазобедренного сустава или создания предпосылок для самокоррекции деформации обосновать дифференцированный подход к тактике хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания и возраста детей, тем самым предотвратить развитие дегенеративно-дистрофического процесса тазобедренного сустава, снизить процент инвалидности и улучшить качество жизни ребенка.

Задачи работы:

1. Изучить клинику, диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний с обоснованием применения дополнительных методов исследований.

2. Проанализировать и изучить данные дополнительного обследования (рентгенографии, рентгенометрии, радиоизотопного исследования, ультразвуковой допплерографии, рентгеновской компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии).

3. Уточнить показания к дифференцированному оперативному лечению дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза в возрастном аспекте, в зависимости от стадии развития дистрофического процесса и с учетом выраженности клинико-рентгенологической симптоматики.

4. Разработать собственную рабочую классификацию дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

5. Проанализировать и модернизировать методы хирургических вмешательств при дистрофической coxa vara и юношеском эпифизеолизе. Создать алгоритм лечения.

6. На основе разработанной системы балльной оценки изучить отдаленные результаты лечения.

Объект и методы исследования: больные с дистрофической coxa vara и юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости. Исследование проведено на базе отделения травматологии и ортопедии РДКБ Росздрава и ДГКБ № 13 им. Филатова.

Методы исследования: рентгенография, рентгенометрия, артрография, радиоизотопное исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, ядерно-магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография. Используемая аппаратура: спиральный рентгеновский компьютерный томограф GE Lignt Speed, ядерно-магнитно-резонансный томограф GE Signa I. ST Infiniti, аппарат радиоизотопного исследования ГОЛД-РАДА, прибор для.

УЗИ — диагностики SONOS 5500 с конвексным датчиком 3,5 Mgz и линейным датчиком 7,5 Mga.

Научная новизна: Клинико-рентгенологическая картина варусной деформации проксимального отдела бедренной кости, возникшей вследствие дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза головки бедра в настоящее время достаточно изучена. Однако в литературных источниках она описана в разгар клинических проявлений или в позднем периоде, когда уже сформирована многоплоскостная деформация. Достаточно широкий круг врачей испытывает затруднения в диагностике и определении тактики хирургического лечения, сталкиваясь с патологией в ранних стадиях заболевания. Впервые будут применены для ранней диагностики новые методы исследования УЗДГ и ЯМРТ с 3-хмерной реконструкцией. Впервые будет создан алгоритм лечения дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Практическая значимость: Ранняя диагностика и обоснованный дифференцированный подход к хирургической коррекции проксимального отдела бедра значительно улучшат результаты лечения, уменьшат процент инвалидизации, повысят качество жизни детей, страдающих дистрофической coxa vara и юношеским эпифизеолиза головки бедренной кости. Внедрение в практику: разработанные в диссертации принципы лечения внедрены в практику в травматолого — ортопедическом отделении РДКБ г. Москвы, ДГКБ № 13 г. Москвы, Клинике детской хирургии PCO-А г. Владикавказ. Основные положения диссертации доложены на итоговой конференции ортопедов-травматологов г. Москвы (2004), на конференции детских ортопедов — травматологов России в г. Воронеж (2004).

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ, ГОУ ВПО (зав. кафедрой академик РАМН, д.м.н. Исаков Ю.Ф.) на базе ортопедотравматологического отделения Российской детской клинической больницы Росздрава РФ (гл. врач профессор, д.м.н. Ваганов H.H., зав. Отделением Кузин A.C.).

ВЫВОДЫ.

1. Дистрофическая coxa vara и юношеский эпифизеолиз являются самостоятельными полиэтиологическими заболеваниями, имеющими в своей основе дистрофические изменения в шейке бедренной кости и параэпифизарной зоне проксимального отдела бедра.

2. Дистрофический процесс вызывает возникновение многоплоскостной деформации шейки бедра и вертлужной впадины, как во фронтальной, так и сагитальной плоскостях.

3. При рентгенометрическом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии при дистрофической coxa vara выявлена зависимость степени ретроторсии проксимального отдела бедра от степени его варизации.

4. Ультразвуковой допплерографией установлено наличие сосудистой недостаточности проксимального отдела бедра — органической при дистрофической coxa vara и функциональной при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости.

5. Уменьшение трохантерно — ацетабулярной дистанции вызывает уплощение верхнего края вертлужной впадины, которое впоследствии, при изолированной коррекции ШДУ может вызывать появление симптомов нестабильности в тазобедренном суставе.

6. Разработанные классификации дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза, основанные на определении стадии патологического процесса, клинических, функциональных и рентгенологических нарушениях, позволяют определить рациональный этапный метод оперативной коррекции в разные возрастные периоды.

7. Только дифференцированный подход к тактике хирургического лечения дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости с обязательной коррекцией всех видов деформаций компонентов тазобедренного сустава позволяет добиться наилучших результатов, снизить инвалидность и улучшить качество жизни детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости возникающей вследствие дистрофической coxa vara и юношеского эпифизеолиза бедренной кости является проблемой хирургической. Консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечения является только его дополнением. Оперативное лечение показано сразу после установления диагноза.

2. Подход к тактике оперативного лечения должен быть только дифференцированным, в зависимости от стадии заболевания и возраста больного.

3. Для получения оптимальных результатов необходимо придерживаться этапности в выполнении оперативных вмешательств.

4. Одномоментно мы рекомендуем производить коррекцию ШДУ и ацетабулопластику по Хиари при увеличении угла наклона вертлужной впадины свыше 30° величине ШДУ 80°-70°.

5. Результатом лечения должно быть прекращение патологического процесса в проксимальном отделе бедренной кости и восстановление статико-динамических взаимоотношений в тазобедренном суставе.