Целиакия (Ц) является одной из актуальных медико-социальных проблем современной гастроэнтерологии. Целиакия (coeliakiaгреч.: koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечникасинонимы: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.: — coeliac diseaseшифр по МКБ X — К 90.0) — хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена (злаковый белок) с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Прошло 120 лет с тех пор, как S.J. Gee в 1888 г. описал типичные симптомы целиакии: хроническую диарею, истощение, отставание в физическом развитии и анемию [Парфенов А.И., 2007]. Немногим более 50 лет назад G. Vclver и J. French, воспользовавшись предположением W. Dicke о возможной связи Ц с употреблением в пищу хлеба, исключили из пищевого рациона детей хлебные злаки и убедились в терапевтическом эффекте такой диеты- [Парфенов А.И., 2007]. Однако, и в настоящее время, Ц остается наименее изученным аутоиммунным заболеванием, основным проявлением которого является синдром мальабсорбции, что приводит к формированию нарушений во всех видах обмена, клиническому полиморфизму, затрудняет диагностику, ведет к развитию множества дефицитных состояний, сопровождается сложностями адаптации ребенка в обществе, ведет к инвалидности [Ревнова М.О., 2004; Бельмер С. В. и соавт., 2004; Maiuru L. et al., 2005; Hoffenberg E.J. et al., 2007]. Несмотря на то, что заболевание впервые было описано в 1888 году (Gee S.J.), на сегодняшний день отношение диагностированных к не диагностированным случаям целиакии в Европе находится на уровне от 1:5 до 1:13 [Bai J. et al., 2005]. Клиническая картина заболевания настолько полиморфна, что лишь 20−30% пациентов имеют классические симптомы болезни, в то время, как почти 70−80% случаев Ц остаются не диагностированными [Hill I. et.al., 2006]. Одним из подходов изучения генетических факторов риска при мультифакториальных заболеваниях, к которым относится и Ц, является концепция молекулярной генетики об 5 ассоциации полиморфных генетических маркеров с предрасположенностью или устойчивостью к развитию патологии [Эммануэль B.JI. и соавт., 2000; Sollid L.M. et.al., 2007]. Эти специфичные для конкретной патологии маркеры могут быть выявлены задолго до ее клинической манифестации, что позволит определить группы риска, организовать их мониторинг, а в случае необходимости, назначить превентивную терапию [Sturges R.P. et al., 2001; Srinivasan U. et al., 2008]. Особый интерес представляет изучение генов-кандидатов, если продукт их экспрессии (фермент, гормон, рецептор) прямо или косвенно участвует в развитии патологического процесса [Kim C.Y. et al., 2004]. Следует отметить, что исследования подобного типа мало представлены семейным материалом, что значительно снижает их научную значимость.
В связи с этим, изучение вклада кандидатных генов в развитие заболевания, его клинические проявления и• в изменчивость количественных признаков иммунитета, в т. ч. тканеспецифического антителоносительства, участвующих в формировании проявлений заболевания и его осложнений, является перспективным. Кроме того, исследование количественных патогенетически значимых параметров иммунного ответа на популяционном и семейном уровнях могут способствовать поиску критериев риска Ц и ее осложнений, а так же служить основой для разработки индивидуальных программ профилактики и реабилитации. В последние годы активно изучается роль цитокинов в развитии Ц и ее осложнений [Mention J.J. et al., 2003; Anderson R.P. et al., 2005]. В литературе идет накопление информации, посвященной изучению цитокинового профиля при осложнениях Ц [Maiuri L. et al., 2000; Murray J.A. et al., 2005; Di Sabatino A. et al., 2006].
Цель:
Изучить генетические и иммунологические механизмы формирования клинических проявлений целиакии у детей и подростков Томской области и определить оптимальные подходы к реабилитации больных и профилактике заболевания.
Задачи:
1. Оценить выявляемость целиакии, соотношение различных форм заболевания, распространенность дефицитных состояний и ассоциированных с целиакией заболеваний в реальных условиях работы педиатрической службы Томской области.
2. Дать характеристику тканеспецифического антителоносительства, цитокинового статуса и гуморального иммунитета у детей с целиакией в зависимости от формы заболевания, состояния морфологической картины слизистой оболочки кишечника, а так же у их родственников.
3. Изучить связь НЬА-сштемы (DQB1 — 12 специфичностей, DQA1 — 8 специфичностей) и полиморфных вариантов генов интерлейкинов (IL1B, IL1RN, IL4, IL4RA), гена рецептора к витамину D (VDR) с патологическим фенотипом целиакии.
4. Исследовать вовлеченость аллельных вариантов генов цитокинов на клиническое течение целиакии, варьирование патогенетически значимых признаков (тканеспецифические ¦ антитела, цитокины, показатели гуморального иммунитета) и на эффективность терапии заболевания.
5. Разработать новые технологии реабилитации детей с целиакией и членов их семей.
Научная новизна работы. Впервые дана оценка взаимосвязи клинических, иммунологических, биохимических и генетических параметров при целиакии на популяционном, семейном и индивидуальном уровнях. Установлены клинические особенности течения Ц в зависимости от возраста, формы заболевания, а также частота дефицитных состояний и осложнений у детей и подростков Томской области. Впервые показано, что дети, рожденные с задержкой внутриутробного развития, составляют группу риска по развитию типичной Ц.
Впервые для большого числа патогенетически значимых количественных признаков (иммунологических), определен вклад наследственной компоненты в их фенотипическую изменчивость, а также представлено описание наследственной компоненты в терминах конкретных генов подверженности Ц и развитию дефицитных состояний.
Новым является подход к исследованию иммунного статуса и тканеспецифического антителоносительства у больных целиакией и их родственников на популяционном уровне, позволивший выявить значительные изменения в данных системах. Впервые получены сведения о том, что изменения иммунитета у всех членов семей пробандов с Ц являются сходными. Получены коэффициенты наследуемости уровней провоспалительных (ИЛ-ip), и противовоспалительных (ИЛ-4, ИНФ-у) цитокинов. Установлена провоспалительная' направленность цитокинового каскада с увеличением содержания ФНО-а, ИЛ-lp среди пациентов с Ц.
Впервые-у больных целиакией Томской области изучены локусы HLA— системы DOB1, DOA1 и показано, что патологические HLA-маркеры выявлены у всех пациентов. Описана взаимосвязь локусов HLA—системы с формами заболевания, развитием осложнений' и характером ответа на патогенетическую терапию. Продемонстрирована высокая частота встречаемости* HLA-маркеров Ц (92%) среди сибсов. Приоритетными являются результаты, показавшие ассоциацию полиморфизмов генов IL4, IL4RA, а также генов локуса IL1 и IL1RN с Ц, ее клиническими формами, развитием дефицитных состояний и ассоциированных заболеваний, а также ответом на патогенетическое лечение.
Практическая значимость работы. Создан регистр больных Ц города Томска. Внедрена 3-х этапная диагностика Ц с активнымобследованием пациентов из групп высокого риска (родственники 1 степени родства, гипотрофия, анемия, задержка физического развития), что способствовало улучшению выявляемости Ц с 19,951 на 100 000 (2004 г.) до 40−83 на 100 000 детского населения (2008 г.).
Результаты исследования" позволили выделить особенности манифестации и течения целиакии у детей и подростков Томской области и разработать концепцию индивидуальных профилактических и реабилитационных мероприятий для больного и его родственников. Показано, что дети с задержкой внутриутробного развития являются группой риска по развитию Ц.
Выявленные клинико-генетические, иммунологические маркеры могут служить критериями превентивной диагностики, развития осложнений и прогноза заболевания. На основе полученных данных показана необходимость организации семейной диспансеризации родственников 1 степени родства пробандов с Ц. и предложены алгоритмы диагностики глютеновой энтеропатии.
Проведена, клинико-лабораторная оценка реабилитации^ с использованием дополнительного энтерального питания (смесь «Нутризон»), препаратов с анаболической активностью (ретаболил), направленные на коррекцию нутритивного статуса пациента. Показана целесообразность и эффективность организации- «Школы управления Целиакией»,. разработаны и адаптированы образовательные программы с учетом индивидуальных особенностейдетей с Ц и их родственников.
Внедрение-результатов исследования-. Стратегия выделения групп риска развития-Цее осложнений и ассоциированных заболеваний на. основании оценки иммунного статуса (определение уровня цитокинов и показателей гуморального звена иммунитета, тканеспецифического антителоносительства), исследования нутритивного статуса, генетического обследования семей внедрена на базе гастроэнтерологического отделения МЛПУ Детской больницы № 1, генетической клиники У РАМН НИИ медицинской? генетики СО РАМН и детского отделения НИИ курортологии и физиотерапии г. Томска. Результаты исследования используются в, лекционном курсе по гастроэнтерологии: и нутрициологии на кафедре педиатрии ФПК и ППС и кафедре медицинской генетики СибГМУ.
Апробация" материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на VI, VII, VIII Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005, 2006, 2007).V, VII Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей — наше будущее» (Томск, 2005, 2009) — VII и VIII научных конференциях «Генетика человека, и патология» (Томск 2004, 2007) — межлабораторном научном семинаре ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007) — Всероссийской 14-й, 15-й, 16-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск 2006, 2007, 2008) — XV Международном конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007). Работа выполнялась в рамках областной программы «Дети Томской области» (№ 191−06, 2004;2006 годы), подпрограммы «Внедрение новых технологий ранней диагностики и реабилитации детей с синдромом мальабсорбции» и при частичной финансовой поддержке гранта РФФИ № 09−04−732-а «Генетические и иммунологические механизмы воспалительного процесса при целиакии. Роль HLA и не HLA-зависимых генетических маркеров».
Публикации. Результаты диссертационной работы изложены в 22 публикациях, 3 из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК, 9 статей в региональных сборниках и журналах, 1 статья в зарубежном журнале, 8 тезисов конференций.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 258 источников, в том числе, 72 отечественных и 186 иностранных. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 107 таблицами.
2. Результаты исследования позволили выделить дополнительную группу риска — дети, рожденные с задержкой внутриутробного развития, по реализации типичной целиакии.
3. Показана целесообразность назначения пробандам с целиакией, осложненной нарушениями нутритивного статуса, курсов дополнительного энтерального питания смесью «Нутризон». В составе комплексной терапии для пациентов с целиакией, осложненной задержкой физического развития, целесообразно использование коротких курсов ретаболила.
• Коррекции нутритивной недостаточности смесью «Нутризон» детям 25 лет 100,0 мл в сутки, пациентам старше 5-ти летнего возраста 200,0 мл в сутки, продолжительностью курса 1 месяц показана в ситуации: а) рост и масса тела ниже 3 перцентиляб) гипотрофия 1−2 степени (отсутствие прибавок массы тела в течение последних 6 месяцев).
• Назначение ретаболила по схеме — 0,1 мл на год жизни, 1 инъекция в месяц, № 3 показано в случае: а) рост и масса тела ниже 3 перцентиляб) недостаточное влияние диеты на нутритивный статус (отсутствие прибавок массы тела в течение последних 6 месяцев и скорость роста менее 2,5−3 см в год) — в) задержка костного возраста более 2-х лет.
4. Выявлены критерии риска развития рефрактерной целиакии (рис. 25).
Отсутствие серологической и морфологической компенсации целиакии -—. более года.
Рефрактерпое течение целиакии.
HLA-маркеры: DQA1 *501 *501 DQAH102 DQBl *20t DQB1 -302.
Рисунок 25. Критерии диагностики рефрактерной целиакии.
5. Все родственники пробанда с целиакией нуждаются в определении тканеспецифического антителоносительства.
6. Исследование полиморфизма генов цитокинов (IL4, IL4RA, IL1 и IL1RN) рекомендовано в превентивной диагностике целиакии и ее осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Серологическое исследование (антитела к глютену АГА А, АГА Gантитела к тканевой трансглютамниазе).
— • ~ '.
Морфологическое исследование с проведение (обод.
Нарушение напностн N.
Генетическое исследование HL А-спецнфнчностей * X.
Целиакия.
Рис. 23. Алгоритм диагностики целиакии у пациентов с энтеральным синдромом.
Генетическое исслгдотинш.
Ш^Л-сисцифн'Июстсй*.
Серологическое исследование (янтнтелп к" глвдтсну АГА А, АГА Gшгппслп к ткяиевой ТрЛНСГЛЮТ11М1ШЯ'}е).
Морфолотическое нсслсдовшше с проведеннеш пюрфометрнн (обя'игте.1ьно!).
Целнакпп.
Группа генетического рнскл.
Диспансерное ма&поденне.
Рис. 24. Алгоритм диагностики целиакии в группах риска.
