Клинические аспекты, фенотипические и генотипические особенности детей, злоупотребляющих психоактивными веществами. 
Факторы риска наркотизации

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения закладывается в детском возрасте. Весь опыт отечественного здравоохранения, все достижения мировой науки свидетельствуют о том, что пассивное отношение к охране и формированию детского здоровья, надежда на естественные процессы роста и развития, ни в коей мере не оправдываются.

Актуальность проблемы.

В последние годы широко распространенным среди детей и подростков стало употребление психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков и других одурманивающих средств). Наряду с тяжелыми психосоматическими осложнениями, инвалидизацией и нередко смертью детей, злоупотребление наркотиками приводит к деликвентному поведению, росту правонарушений и криминализации в целом [53, 64, 66, 67, 127 — 129].

Арсенал веществ, используемых человеком для изменения состояния своего сознания, обширен. В научной литературе для обозначения подобных веществ используются различные термины: «наркотическое вещество», «наркотически действующее вещество», «наркотик», «психотропное вещество», «одурманивающее вещество», «психоактивное вещество», «психомоди-фицирующее вещество» и т. п. Учитывая существующие терминологические сложности, В. С. Битенский с соавторами [110] рекомендует для удобства изложения использовать термин «психоактивные вещества». Основываясь на рекомендациях отечественных и зарубежных исследователей [13, 24, 26, 57, 74, 86, 87, 110], мы предлагаем следующее определение психоактивных веществ (ПАВ) [51]: «Под психоактивными веществами следует понимать химические соединения, входящие в состав спиртных напитков, лекарственных препаратов, средств промышленной и бытовой химии, биологических субстратов (растений, грибов), специфически действующие на центральную нервную систему и в целом на организм человека, способные вызывать при однократном приеме эйфорию либо другие, желаемые с точки зрения потребителя, психотропные эффекты (стимулирующий, седативный, галлюциногенный и пр.), а при систематическом приеме — физическую и/или психическую зависимость».

В настоящее время ситуация с потреблением наркотиков и алкоголя молодежью приобретает характер глобальной социальной проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, суммарное количество больных с заболеваниями, вызванными приемом различных психоактивных веществ, за исключением курильщиков табака, составляет более 500 млн. человекдо 20% подростков потребляют психоактивные вещества. В международном антинаркотическом центре в Нью-Йорке называют приблизительное количество наркоманов на земном шаре: 1 миллиард человек. По данным других исследователей в мире насчитывается 52 миллиона человек, систематически злоупотребляющих наркотиками, то есть 1% населения планеты [75].

В Российской Федерации масштабы наркотизации населения неуклонно расширяются и к настоящему времени достигли уровня, представляющего реальную угрозу национальной безопасности. Об этом убедительно говорят данные статистической отчетности наркологических учреждений, входящих в государственную систему здравоохранения [55]. Только за период 19 992 002 г. г. в России число потребителей наркотиков среди молодёжи возросло в 5 раз и достигло 76% от общего числа потребителей. Возрастная планка первичной наркотизации все время понижается: так, если на 1986 год она приходилась в основном на возраст 16−17 лет, то на 1999 — на возраст 10−11 лет, а в отдельных случаях — и до 8 лет! [17, 60, 127, 128, 148].

Официальные статистические данные свидетельствуют о резком ухудшении алкогольной ситуации в подростковой среде: находящийся под наблюдением у наркологов контингент злоупотребляющих алкоголем подростков увеличился с 1991 по 2000 г. на 23,6%: с 663,1 до 819,8 на 100 тыс. подросткового населения [66, 67].

Огромных масштабов достигло потребление пива, которое официально не относится к спиртным напиткам. Пиво с той или иной частотой употребляют 80% молодежи, причем как юноши, так и девушки.

Растет уровень смертности среди потребителей психоактивных веществ. С распространением злоупотребления наркотиками связан и рост преступности в этой среде: более 40% совершаемых подростками правонарушений происходит в ситуации наркотического опьянения. За период 1995 — 2000 гг. число зарегистрированных преступлений, связанных с наркотиками, увеличилось более чем в 2,5 раза, превысив в 2000 г. 243 тысячи [19, 141].

Кроме этого, наркоманы опасны для окружающих и тем, что один наркоман вовлекает в потребление наркотиков от 10 до 15 и более человек в год [45]!

Проблема наркотизации молодежи имеет многогранный характер и включает, помимо медицинского, экономический, социальный, правовой и воспитательный аспекты.

Отравление психоактивным веществом вызывает значительные расстройства гомеостаза и характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Общий токсический эффект является результатом специфического действия вещества и развития неспецифических поражений различных функциональных систем организма [57, 86, 109, 110, 146]. Успешное решение проблемы реабилитации ребенка, перенесшего острое отравление ПАВ, зависит не только от грамотно проведенного лечения в острый период интоксикации, но и от комплекса мероприятий в отдаленный посттоксический период.

К настоящему времени имеется много научных работ, посвященных описанию течения острого периода отравления ПАВ у детей и подростков [26, 57, 86, 90, 109, 110, 119, 131, 145, 146, 148]. Исследования же, в которых представлены данные о состоянии здоровья детей на ранней стадии злоупотребления ПАВ, немногочисленны. Они не содержат сведений о факторах риска анамнеза жизни, наличии той или иной патологии у ребенка и не раскрывают в полной мере значения перенесенной токсической травмы на течение заболеваний. Между тем, изучение данного вопроса имеет большое практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать тяжесть, характер течения и исходы острых интоксикаций ПАВ у детей и, в итоге, планировать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий. Таким образом, многие вопросы профилактики злоупотребления ПАВ детьми и сохранения здоровья после перенесенного отравления остаются нерешенными и чрезвычайно актуальными.

С другой стороны, создание программ первичной профилактики злоупотребления психоактивными веществами затрудняется отсутствием достоверных сведений о признаках, характеризующих лиц с максимальной подверженностью заболеванию.

Многочисленные исследования последних лет привели к утверждению представления об алкоголизме, наркомании и других болезнях зависимости, как о мультифакториальных заболеваниях, вероятность развития которых определяется взаимодействием конституционально-генетических и средовых факторов. Отсюда следует важность исследования как социально-гигиенических, так и генетических факторов злоупотребления ПАВ.

Теоретически обоснованным является предположение, что в популяции отдельные индивиды обладают генетически обусловленными неравными адаптивными возможностями по отношению к какому-нибудь фактору или группе факторов внешней среды, в том числе к воздействию психоактивных веществ [8, 103, 143, 190, 191]. Своевременное выделение «группы риска» с низкой устойчивостью к воздействию ПАВ позволило бы сосредоточить профилактические усилия по отношению к данному контингенту и существенно повысить их эффективность.

В связи с этим становится понятным растущий интерес исследователей к изучению биологических признаков, которые могли бы быть использованы при оценке вероятности возникновения зависимости от психоактивных ве-. ществ [5, 7, 58, 59, 72, 76, 103, 104, 111, 135, 136, 143, 179, 190, 191, 195].

Наиболее перспективным направлением поиска таких признаков является изучение детей и подростков из группы высокого риска по формированию болезненного пристрастия к ПАВ, но с еще несформированной зависимостью. Этот методический подход исключает влияние фактора хронической интоксикации ПАВ на выраженность и частоту исследуемых признаков, что увеличивает их прогностическую значимость.

Несмотря на очевидную значимость такого рода исследований, к настоящему времени опубликованы лишь работы, посвященные в основном изучению алкоголизма или отдельных форм наркомании и токсикомании. В связи с этим, актуальным является комплексное изучение фенотипических и генотипических признаков, характеризующих детей, предрасположенных к злоупотреблению ПАВ.

Вышеизложенное послужило основанием для настоящей работы. Цель исследования: изучить клинические характеристики, фенотипи-ческие и генотипические особенности, факторы риска наркотизации детей, злоупотребляющих психоактивными веществами. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острых интоксикаций психоактивными веществами у детей.

2. Оценить состояние здоровья детей до отравления психоактивным веществом и после него, а также в отдаленном посттоксическом периоде.

3. Изучить динамику и структуру острых отравлений психоактивными веществами среди детей г. Чебоксары.

4. Проанализировать социально-психологические факторы риска потребления психоактивных веществ среди городских школьников.

5. Выявить комплекс фенотипических и генотипических признаков, характеризующих детей с высокой врожденной предрасположенностью к злоупотреблению психоактивными веществами.

6. Разработать критерии отбора в группу риска по развитию пристрастия к психоактивным веществам.

7. Разработать практические рекомендации по системе прогнозирования развития у детей патологический зависимости от психоактивных веществ для учреждений здравоохранения, образования и правоохранительных органов.

Научная новизна работы.

В процессе работы изучены особенности клинического течения острых интоксикаций у детей, злоупотребляющих психоактивными веществами на стадии первичного полинаркотизма. Выделен ряд синдромов, общих для отравлений различными видами ПАВ. Определена зависимость тяжести ток-сикогенного периода острого отравления ПАВ и его осложнений от исходного состояния здоровья ребенка, наличия сопутствующей хронической патологии.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение детей, перенесших острое отравление ПАВ, раскрыты закономерности позднего восстановительного периода и влияние перенесенного отравления на здоровье ребенка.

В работе дана комплексная характеристика анамнеза жизни, семейного и социального анамнеза детей, злоупотребляющих ПАВ, определены факторы риска.

Выделены наиболее значимые социально-психологические факторы потребления психоактивных веществ среди детей школьного возраста, изучены личностные особенности детей, наличие заболеваний зависимости и характер взаимоотношений в семье, среди сверстников.

Впервые выявлен комплекс признаков, характеризующих фенотипы с высокой врожденной предрасположенностью к злоупотреблению ПАВ.

Определены критерии отбора в группу риска по развитию пристрастия к психоактивным веществам.

Практическая значимость.

В зависимости от особенностей клинического течения острой интоксикации психоактивным веществом, исходного состояния здоровья ребенка и имеющейся хронической патологии, выявленных факторов риска анамнеза предложены дифференцированные подходы к проведению диспансеризации детей после перенесенного острого отравления ПАВ. Даны рекомендации для реализации комплекса лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Для врачей первичного звена здравоохранения предложена оригинальная методика выделения детей в группы риска по развитию патологической зависимости от психоактивных веществ.

На основании выявленных суточных, недельных и сезонных ритмов колебания частоты случаев отсрых отравлений ПАВ среди детей разработаны рекомендации по усилению лечебно-профилактических и санитарно-просветительных мероприятий в группе риска в периоды возрастания злоупотреблений психоактивными веществами.

Разработанные методики достаточно просты, они могут быть использованы в работе участкового врача-педиатра. Это позволяет создать эффективную систему прогнозирования степени риска развития патологический зависимости от ПАВ и, в конечном счете, — действенные формы первичной профилактики, направленной на развитие условий, способствующих сохранению физического, личностного и социального здоровья, а также на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной сферы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Интоксикация любым психоактивным веществом вызывает дезорганизацию функций всех органов и систем и характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Имеется ряд синдромов, общих для отравлений различными видами психоактивных веществ.

2. При острой интоксикации психоактивными веществами развивается обострение имеющегося у ребенка хронического заболевания, что определяет клинические особенности, тяжесть течения и его исход. Катамнестическое наблюдение детей выявило определенные отклонения в состоянии их здоровья. Все это требует проведения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения детей.

3. Существуют факторы риска, характеризующие детей с высокой предрасположенностью к развитию пристрастия к психоактивным веществам: фенотипические признаки, отягощенный анамнез, социально-психологические факторы.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы используются педиатрами и подростковыми врачами лечебно-профилактических учреждений г. Чебоксары: МУЗ «Городская детская больница № 2», МУЗ «Городская детская больница № 3», МУЗ «Городская детская больница № 4».

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на курсе профилактической медицины детей школьного и подросткового возраста, кафедре профилактической медицины Чувашского Государственного университета им. И. Н. Ульянова.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на городских научно-практических конференциях врачей г. Чебоксары (2001 — 2004 гг.), заседании Общества педиатров Чувашской республики (2004 г.), Совещании главных детских наркологов субъектов Российской Федерации (ноябрь 2004 г., г. Чебоксары), Городской конференции детских врачей, посвященной дню города Чебоксары (2004 г.), на IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (2001 г., г. Москва), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (февраль, 2004 г., г. Москва), на Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (май, 2004 г., г. Москва), на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (февраль, 2005 г., г. Москва), на расширенном заседании кафедры педиатрии ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР» (май, 2005 г., г. Чебоксары) на расширенном заседании кафедры педиатрии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (сентябрь, 2005 г., г. Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

.

ВЫВОДЫ.

1. Интоксикация психоактивными веществами вызывает у ребенка дезорганизацию функций всех органов и систем, протекает по типу полиорганной недостаточности и характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Наиболее часто в остром периоде отравления наблюдаются психоневрологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

2. При острой интоксикации психоактивным веществом у большинства детей (83,8%), имеющих ту или иную хроническую патологию, развивается обострение данного заболевания, что влияет на клинику, тяжесть течения и требует проведения соответствующих лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Дети, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют достоверно значимые отклонения семейного анамнеза, анамнеза жизни, социального анамнеза. Социально-психологические факторы играют значимую роль в приобщении ребенка к злоупотреблению психоактивными веществами.

4. Дети, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют следующие характеристики: достоверно реже встречается мезосоматический соматотип и, напротив, чаще встречается микросоматический и мезосоматический, резко дисгармоничный соматотипыдостоверно чаще были выявлены дети с дефицитом массы тела II степени при нормальных показателях ростадля мальчиков более характерен лептоморфный вариант телосложения и менее характерен мезоморфный (нормальный) вариант телосложенияв обеих половых группах типично запаздывающее половое созреваниехарактерна насыщенность малыми морфологическими аномалиями.

5. Среди детей из группы первичного полинаркотизма преобладает выраженная межполушарная асимметрия с преобладанием «левополушарного» типа регулирования ЦНС. Это проявляется большим количеством среди них чистых правшей и праворуких детейчисло амбидекстров достоверно меньше, также достоверно меньше количество пациентов с положительным наследственным фактором левшества.

6. Выявлены закономерности частоты случаев преднамеренного употребления психоактивных веществ среди детей: суточные ритмы с увеличением количества отравлений после полудня к вечерумаксимальное нарастание острых алкогольных интоксикаций в выходные дниволнообразный характер колебаний лекарственных и наркотических опьянений с чередованием «подъемов» через 1−2 днясезонные колебания с увеличением в периоды март-апрель-май, октябрь-ноябрь-декабрь, и снижением в периоды июнь-июль, январь-февраль.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно каждого ребенка школьного и подросткового возраста обследовать на наличие у него признаков предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. Для практической деятельности мы предлагаем карту оценки риска наркотизации ребенка, представленную в «Приложении А». При наличии достаточного количества факторов, ребенок включается в группу риска по развитию заболеваний наркологического профиля. Дети из группы риска нуждаются в углубленном медицинском обследовании. При выявлении патологии каких-либо органов и систем необходимо провести коррекцию отклонений здоровья по общепринятым схемам.

2. При любом эпизоде острой интоксикации каким-либо психоактивным веществом необходим комплекс реабилитационных мероприятий в условиях стационара с наличием специализированных подразделений токсикологического или наркологического профиля. Особое внимание следует уделять детям, имеющим хроническую патологию с учетом высокого риска обострения заболевания на фоне перенесенного отравления.

3. Дети должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться педиатром и узкими специалистами в соответствии с манифестацией последствий токсической травмы. Первые 6 месяцев после выписки необходим ежемесячный контроль клинического и биохимического анализов крови, электрокардиограммы, клинических анализов мочи, а также осмотры педиатра и специалистов. Медицинский отвод от прививок: при отравлениях легкой степени тяжести — на 1 месяц, при средней степени тяжести — на 3 месяца, при тяжелой степени — на 6 месяцев. Диспансерное наблюдение, амбулаторное или повторное стационарное лечение должно проводиться (в зависимости от состояния здоровья ребенка и нормализации функций организма) в среднем в течение 1 года.

4. Медикаментозная терапия на этапе амбулаторного лечения должна включать поливитамины, кардиопротекторы, нейропротекторы, ноотропы, мембраностабилизаторы в различных комбинациях в зависимости от конкретного случая. Оптимальной для больных, перенесших тяжелое отравление психоактивным веществом, является реабилитация в детских санаториях с учетом обнаруженной патологии внутренних органов.

5. Одновременно с реабилитационными мероприятиями педиатрического плана проводится профилактика употребления психоактивных веществ. Обязательным компонентом профилактической программы должны быть методы психосоциальной коррекции, работа с семьей ребенка, направленная на реконструкцию основных функций семьи, обеспечение позитивной динамики семейных отношений.

6. Мероприятия, направленные на снижение употребления психоактивных веществ детьми: различные формы санитарно-гигиенического образования и воспитания школьников, просветительские передачи на радио, телевидении, организация досуга, работы кружков и секций и т. п., — необходимо проводить в период с 1500 до 1800, регулярно в течение всей недели. Са-нитарно-просветительскую работу и лечебно-профилактические мероприятия в группе риска усиливать в весенний и осенний периоды.