Комплексная оценка состояния сосудистого русла в определении тактики рентгенохирургических вмешательств при лечении пораженной коронарных артерий

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах [2]. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [11]. Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость данного заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.

Морфологической основой ИБС более чем в 95−97% случаев является атеросклероз коронарных артерий [11]. Локализация атеросклеротических бляшек весьма разнообразна — от поражения устьев коронарных артерий до изменений в дистальных отделах, и, именно качественная и количественная локализация бляшек обуславливает клиническую картину ИБС. Атероскле-ротические изменения коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной коронарной артерии.

Коронарная ангиография, которая с 50-х годов XX века рассматривалась в качестве «золотого стандарта» диагностики, и до сих пор не утратила своего значения. Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую картину поражения коронарных артерий.

Внутрисосудистые методы исследования, к которым относятся внут-рисосудистое ультразвуковое исследование и внутрисосудистая манометрия, являются современными методами нерентгеновской диагностики, позволяющие получить новый уровень информации по сравнению с коронарной ангиографией. За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе опубликовано много работ, посвященных использованию внутрисосу-дистых методов исследования на коронарных артериях. Появление внутрисо-судистых методов исследования повлияло на тактику коронарной интервенции и дало возможность более достоверно оценивать ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Цель исследования: разработка и клиническое внедрение критериев тактики рентгенохирургических вмешательств на основании результатов комплексных методов оценки сосудистого русла при множественном поражении коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнение данных коронарной ангиографии с данными внут-рисосудистых методов исследования (внутрисосудистого ультразвука и внутрисосудистой манометрии) при пограничных поражениях коронарных артерий.

2. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования при выборе тактики рентгенохирургических вмешательств на пограничных стенозах коронарных артерий.

3. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования после стентирования при множественном поражении коронарных артерий.

Научная новизна.

Впервые на большом объеме клинического материала показано отсутствие различий непосредственных и отдаленных результатов при стентиро-вании и не выполнении вмешательства на пограничных поражениях коронарного артерий на основании критериев внутрисосудистых методов исследования.

Доказана диагностическая возможность использования критериев внутрисосудистого ультразвукового исследования: при минимальной площади просвета > 4 мм² и минимальном диаметре просвета > 2 мм, — пограничные стенозы не требуют стентирования.

Доказана диагностическая возможность внутрисосудистой маномет-рии: при величине фракционного резерва кровотока > 0.75, — пограничные стенозы не требуют стентирования.

Проанализированы критерии внутрисосудистых методов исследования после выполнения стентирования. Доказана прямая зависимость частоты рес-тенозирования при неоптимальных критериях внутрисосудистой маномет-рии.

Практическая значимость.

На различных этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с поражением коронарного русла. Определена возможность и диагностическая значимость применения внутрисосудистых методов исследования при пограничных поражениях. Разработан алгоритм проведения рентгенохирургических вмешательств под контролем внутрисосудистых методов исследования при множественном поражении коронарных артерий. Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи — выбор тактики рентгенохи-рургического вмешательства на основании результатов внутрисосудистых методов исследования у пациентов с множественным поражением коронарного русла.

Выводы.

1. Комплексный метод исследования коронарных сосудов — ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, внутрисосудистая манометрия, — является высокоинформативным способом диагностики гемодинамической значимости стеноза и определяет последующую тактику стентирования.

2. Пограничные стенозы коронарных артерий со степенью сужения просвета по диаметру от 50 до 70% по результатам коронарной ангиографии при значениях фракционного резерва кровотока > 0.75 по результатам внутрисосудистой манометрии, и минимальной площади просвета > 4 мм² и минимальном диаметре просвета > 2 мм по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования, — не требуют стентирования.

В 92.3% случаев не было отмечено прогрессирования степени выраженности пограничных стенозов по результатам длительного наблюдения.

3. Критерием оптимального результата стентирования является величина фракционного резерва кровотока 0.94 и более.

Достоверно чаще (87.5% против 12,5%, 7 рестенозов из 8 — р<0.05) возникало рестенозирование при значениях фракционного резерва кровотока менее 0.94.

4. У пациентов с множественными стенозами в системе одной коронарной артерии оптимальным и достаточным является стентирование зон максимальной выраженности.

Практические рекомендации.

1. С целью определения объема вмешательства у пациентов с множественным поражением коронарного русла и наличием пограничных стенозов необходимо дополнительное проведение внутрисосудистых методов исследования.

2. По результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования не требуют стентирования пограничные стенозы с минимальной площадью просвета > 4 мм² и минимальным диаметром просвета > 2 мм.

3. По результатам внутрисосудистой манометрии не требуют стентирования пограничные стенозы с величиной фракционного резерва кровотока > 0.75.

4. При выполнении стентирования под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования необходимо имплантировать стент по всей протяженности поражения с полной аппозицией и индексом симметричности более 0.7, отношение минимального диаметра в стенте к диаметру сосуда более 70%, площадь просвета в стенте более 7 мм², достижение диаметра стента на уровне 80% от номинального.

5. При выполнении стентирования под контролем внутрисосудистой манометрии необходимо достигать величину фракционного резерва кровотока > 0.94.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИБС.

КОРОНАРОГРАФИЯ ССП по диаметру < 70%.