Клинико-диагностическое значение сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени

Человеческий организм существует в органической связи с микроорганизмами, населяющими его слизистые оболочки, полости, органы и ткани, образуя единый биоценоз. При этом наибольшее значение имеет микрофлора кишечника, являющаяся сложнейшей экосистемой, состоящей из 101О-1012 живых микробов 500 различных видов и подвидов [7,14] .

Известно, что в организме человека практически постоянно происходит образование антител к антигенам микробного биоценоза, причем наличие сывороточных противомикробных антител (СПА) к различным видам и серотипам микроорганизмов предполагает, что в этом процессе участвуют многие виды бактерий. Изучение СПА показало, что их появление связано с проникновением (транслокацией) микроорганизмов и их антигенов, токсинов через кишечную стенку, и что они являются маркерами состояния антимикробного гуморального иммунитета [42].

Клиническое и патогенетическое значение СПА остаетсянеясным. Они обнаруживаются в различных количествах и у здоровых лиц, и при воспалительных заболеваниях кишечника, и при ряде заболеваний внутренних органов [1,42,69]. Имеются отдельные сообщения о выявлении циркулирующих антител против бактериальных антигенов при хронических диффузных заболеваниях печени [54,56].

Из литературы хорошо известно о частом выявлении гастро-и энтеропатии при хронических гепатитах и циррозах печени, то есть о вовлечении в патогенез кишечной трубки [50,64]. Проникновение различных токсических веществ, в том числе микробной природы, из кишечника в портальныйкровоток, является важным патогенетическим механизмом ХДЗП, обусловливающим, прежде всего, развитие портосистемной энцефалопатии. Характерными для ХДЗП, особенно для цирроза печени, являются синдром избыточного микробного роста, а также связанный с ним синдром эндотоксинемии [17,30,56].

С практической точки зрения требует изучения вопрос — является ли образование СПА при ХДЗП лишь эпифеноменом, или данные антитела непосредственно включены в их патогенез, учитывая сложность и многокомпонентность последнего.

Представляется важным исследовать наличие связи СПА с кли-нико-лабораторными проявлениями хронических гепатитов и циррозов печени, осуществить поиск возможных корреляций между содержанием различных СПА и циркулирующими иммунными комплексами, регуляторными цитокинами и другими факторами, участие которых в ряде звеньев патогенеза ХДЗП считается доказанным. Необходимо установить клинико-диагностическое значение в ге-патологии определения спектра СПА как показателей, отражающих состояние антимикробного гуморального иммунитета, и выделить из их числа наиболее диагностически значимые. Все это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Усовершенствование диагностики нарушений антимикробного гуморального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени на основе изучения концентрации сывороточных антител к липополи-сахаридам основных микроорганизмов кишечного биоценоза.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию сывороточных противомикробных антител к липополисахаридам микроорганизмов кишечного биоценоза (Protaeus, E. coli, Bacteroides, Klebsiella, Candida) у больных хроническим гепатитом и циррозом печени .

2. Выявить наличие ассоциативных связей СПА с особенностями клиники, отдельными симптомами и синдромами, лабораторными и инструментальными показателями при хронических гепатитах и циррозах печени.

3. Провести поиск корреляционной зависимости между антителами к микроорганизмам коли-протейной ассоциации и регу-ляторными цитокинами (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-б).

4. Оценить диагностическое значение определения спектра и уровней отдельных СПА при ХДЗП.

Научная новизна исследования Впервые определены спектры и концентрации сывороточных противомикробных антител (СПА) к основным микроорганизмам кишечного биоценоза у больных ХДЗП. Охарактеризованы клинико-лабораторные ассоциации между СПА и особенностями течения ХДЗП, отдельными симптомами и синдромами заболевания. Введено понятие «коли-протейной ассоциации» как фактора патогенеза ХДЗП и установлено важное значение E. coli в развитии эндоток-семии при ХДЗП. Впервые проведены сопоставления между СПА коли-протейной ассоциации и рядом цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-б) у больных ХДЗП и высказано предположение о роли антигена E. coli как одного из пусковых механизмов цитокинового каскада.

Практическая значимость работы Обосновано значение определения концентрации СПА методом ИФА как дополнительного диагностического теста для оценки состояния гуморального противомикробного иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

Исследование уровня СПА к E. coli наряду с определением антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП может быть использовано в практической медицине в качестве лабораторных маркеров синдрома эндотоксемии. Выявление в сыворотке крови нормальных или сниженных концентраций АКА является позитивным, а повышенных значений АКА — неблагоприятным прогностическим признаком при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У абсолютного большинства больных хроническим гепатитом и циррозом печени повышена концентрация сывороточных противомикробных антител к антигенам E. coli и Protaeus spp. Это позволяет говорить о «колипротейной ассоциации» как факторе, оказывающем влияние на некоторые звенья патогенеза ХДЗП. Концентрации СПА к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida достоверно не отличалась от показателей здоровых лиц.

2. Содержание антител к E. coli в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени находится в прямой, средней степени силы корреляционной зависимости с уровнем антиэндотоксиновых антител. При этом повышенные уровни АКА ассоциированы с клиническими проявлениями эндогенной интоксикации (выраженная астения, синдром холестаза, нарушение синтетической функции печени и др.). Это позволяет предполагать, что E. coli может быть одним из ведущих источников эндотоксемии при ХДЗП. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с клиниколабораторными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации.

3. Нормальная и пониженная концентрация АКА в сыворотке крови ассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме клиническими параметрами (отсутствие желтухи, холестаза и т. п.), а также лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями. Повышение концентрации АКА ассоциируется с вирусной этиологией и высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров.

4. При ХГ и ЦП имеется достоверная зависимость между нарастанием в крови концентраций АКА и циркулирующих иммунных комплексов. Этого не наблюдалось в отношении АПА.

5. Для показателя АКА обнаружены прямые корреляционные связи с основными регуляторными цитокинами: ФНО-сх, HJl-l?, ИЛ-4, ИЛ-6. Подобные корреляционные связи цитокинов с показателем АПА практически отсутствовали.

Внедрение в практику Полученные при выполнении работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии .

Апробация работы и публикации Основные положения и материалы диссертации докладывались на II и Ш Астраханских областных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека», 2003, 2004; на 10-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва, 2004; IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2004; Российской конференции «Вирусный гепатит «В» — диагностика, лечение и профилактика, Москва, 2004; III Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, Ростов, 2004; на 6-м и 7-м Славяно-Балтийском научных форумах «Санкт-Петербург — Гастро-2004, 2005" — 9-й и 10-й Российских конференциях «Гепатология сегодня», Москва, 2004, 2005; на итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА, Астрахань, 2005; на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, Астрахань, 2005.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 14 6 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 71 отечественных и 121 иностранных источника. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками и 6 клиническими примерами.

выводы.

1. Концентрации сывороточных противомикробных антител к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida при хронических гепатитах и циррозах печени достоверно не отличаются от показателей у здоровых лиц. Содержание антител к E. coli и Protaeus повышено у абсолютного большинства больных ХГ и ЦП. Уровень антиэндотоксиновых антител повышен по сравнению с нормой в 51,8% проценте случаев при хронических гепатитах и 46,5% - при циррозах печени. Снижение концентрации АЭА наблюдалось у 40,6% больных хроническим гепатитом и 44,2% - циррозом печени.

2. Нормальная и пониженная концентрация АКА. в сыворотке кровиассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме клиническими параметрами (отсутствие желтухи, холе-стаза и т. п.), а также лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями. Повышенная концентрация АКА ассоциируется с вирусной этиологией, высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров.

3. Липополисахарид E. coli является одним из ведущих пусковых механизмов синдрома эндотоксемии при ХДЗП. У больных ХДЗП имеется прямая корреляционная связь между содержанием АКА и АЭА в сыворотке крови (г=0,588). При этом повышение концентрации АКА ассоциировано с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

4. У больных ХДЗП на фоне повышения концентрации АКА обнаружено нарастание уровня ЦИК в сыворотке крови, что свидетельствует о вероятном наличии единых пусковых механизмов нарушений антимикробного иммунного ответа и иммунокомплекс-ной патологии при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Имеется связь между гуморальным иммунным ответом к антигену E. coli и цитокиновым механизмом воспаления при ХДЗП. Концентрация АКА в сыворотке крови у больных ХДЗП находится в прямой корреляционной зависимости с содержанием ряда ведущих цитокинов: ФНО-а, ИЛ-l?, ИЛ-4, ИЛ-б. В то же время подобные корреляционные связи цитокинов с концентрацией АПА практически отсутствовали.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Количественное определение концентрации антимикробных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа является дополнительным диагностическим параметром для оценки состояния гуморального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Обнаружение повышенного уровня АКА при ХГ и ЦП является косвенным свидетельством наличия у больного синдрома эндо-токсемии и может быть использовано в клинической практике в качестве одного из лабораторных маркеров данного синдрома. Наличие нормальных или сниженных показателей АКА является позитивным прогностическим маркером при ХГ и ЦП.

3. Определение концентрации АКА и АПА открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений синдрома эндогенной интоксикации и иммунокомплексных нарушений.