Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности и ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии

Актуальность исследования. Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 — 2011 годы)» нацелена на повышение доступности и качества психиатрической помощи, в том числе, и сельскому населению (четверти населения страны). Поэтому основной научно-практической проблемой реформируемой психиатрической помощи в сельской местности становится повышение её эффективности (Мезенцев Е.В., 2003; Рогожников В. А., 2001). Территориальная протяжённость сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительные дорожно-транспортное сообщение и связь отражаются на организации и потребности в психиатрической помощи (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988; Mortensen Р., 2001; Van Os J. et al., 2001). Если совершенствованию психиатрической помощи сельскому населению посвящён ряд отечественных работ (Айрапетов Р.Г. и соавт., 1990; Водяненко И. М., 2000; Гурович И. Я. и соавт., 1982; Краснов C.B., 2004; Рогожников В. А., 2001), то вопросы клинико-экономической оптимизации работы психиатрических служб разработаны недостаточно (Воинков Е.В., 2003; Мезенцев Е. В., 2003), не известно бремя в сельской местности шизофрении как одного из наиболее распространённых психических расстройств, что важно для рационализации финансирования психиатрии в условиях хронического дефицита медицинских ресурсов (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003). Ресурсосберегающий эффект психосоциальной терапии показан в разных группах больных (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Thornicroft G. et al., 2001), в том числе, в больничных условиях (Herz M.I. et al., 2000; Stein B.D. et al., 2007; Weng Y.-Z. et al., 2005), но клинико-экономическая эффективность такого вмешательства для наиболее дорогостоящих (Гурович И .Я., Любов Е. Б., 2003) часто госпитализируемых больных (ЧГБ) шизофренией изучена недостаточно.

Цель исследования: клинико-социальное и экономическое обоснование и определение эффективности психосоциального лечения часто госпитализируемых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (далее — шизофренией), проживающих в сельской местности, в повседневную практику больничного отделения.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить количественные и качественные показатели функционирования стационарной и амбулаторной психиатрической помощи (длительность, частота и обоснованность госпитализаций и амбулаторного наблюдения) на примере двух типичных районов Тульской области.

2. Изучить фармакоэпидемиологические и клинико-экономические характеристики психиатрической помощи больным шизофренией в этих районах (охват стационарной и амбулаторной терапией, модели фармакотерапиианализ медицинских и социальных затрат).

3. Выявить факторы риска частых госпитализаций.

4. Определить «вклад» ЧГБ в суммарное бремя (медицинских и социальных затрат) шизофрении в сельской местности Тульской области.

5. Определить клинико-социальный и экономический эффект введения в систему региональной психиатрической помощи психосоцпальной терапии (на примере ЧГБ) в больничных условиях.

Научная новизна исследования.

1. Определены медицинские и социальные издержки шизофрении в сельской местности субъекта РФ с выделением наиболее дорогостоящих пациентов (ЧГБ).

2. Осуществлена многосторонняя и многоуровневая (с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) клинико-экономичеекая и социальная оценка целевого психосоциального вмешательства для ЧГБ в больничных условиях.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Выделены прогностически значимые факторы риска госпитализаций больных шизофренией в сельской местности и частых госпитализаций в частности. Указаны возможности их нивелировки посредством целевыхпсихосоциальных мероприятий.

2. Разработана комплексная программа психосоциального лечения ЧГБ в условиях стационара областной психиатрической больницы с учётом выделенных факторов риска частых госпитализаций.

3. Объективизирована клинико-социальная и экономическая целесообразность применения психосоциального лечения ЧГБ на фоне фармакотерапии в повседневной практике больничного отделения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Практические рекомендации и результаты диссертационного исследования используются в работе Государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная психиатрическая больница № 1 им. И.П. Каменева», Государственного учреждения здравоохранения Свердловской области «Психиатрическая больница № 8» (г. Первоуральск), на лекциях и семинарах для ордииаторов, психиатров и социальных работников в Московском НИИ психиатрии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Меньшая, чем в городах доступность и развитость психиатрической помощи в сельской местности отражается на моделях её потребленияобъём больничной помощи обратно пропорционален расстоянию, на котором больные живут от стационара.

2. Размеры медицинских и социальных издержек шизофрении служат научно-доказательным обоснованием внедрения в повседневную практику психосоциального лечения, в первую очередь, для клинически проблематичных и наиболее дорогостоящих больных шизофренией.

3. Риск частых стационирований обусловлен комплексом клинико-социальных факторов, включая обусловленные особенностями оказания сельской психиатрической помощи.

4. Больничное психосоциальное лечение на фоне фармакотерапии ЧГБ способствует долговременному снижению бремени шизофрении на психиатрические службы, но недостаточно для снижения социального бремени расстройства.

Совершенствование организации психиатрической помощи сельскому населению приобретает в настоящее время особое значение, что связано как с большими социальными задачами развития общества, так и с определёнными тенденциями в организации психиатрической службы. Дальнейшее развитие последней, особенно в Российской Федерации с большим процентом сельского населения (на начало 2007 г. в сельской местности проживало 38,44 млн. человек, или 27% населения России — Российский статистический ежегодник, 2007), в значительной степени связано с необходимостью повышения качества психиатрической помощи в сельских районах (Гурович И.Я. и соавт., 1982).

Особенности проживания на селе — территориальная протяжённость сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, плохо развитая связь — негативно отражаются на обеспечении сельских жителей своевременной медицинской помощью (Гаврилов Н.И., Фофанов В. П., 1982; Рогожников В. А., 2001).

Имеющиеся в доступной литературе сравнительные клинико-эпиде-миологические данные о психически больных, проживающих в городе и на селе, относятся к концу 80-х годов XX века (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988; Гурович И. Я., 1979, 1987; Гурович И. Я. и соавт., 1982). За последние годы такие данные немногочисленны (Воинков Е.В., 2003).

Показатель наблюдаемой болезненности сельского населения по стране в 1988 г. составлял 177,2 на 10 тыс. населения, что на 3% меньше показателя болезненности городского населения (183,0) — в сельской местности уровни наблюдаемой болезненности психотическими расстройствами на 17−25% ниже, чем в городе (Левина Т.М., Москаль И. В., 1990). Обследование репрезентативных групп больных шизофренией в течение 1986;1987 гг. (260 и 370 человек соответственно), проживающих в одном из микрорайонов Калуги и трёх сельскохозяйственных районах области показало: распределение обеих групп по полу характеризуется преобладанием женщин, их доля в городе в городе больше, чем в селе, — 61,2 и 55,4% соответственнодоли больных в возрасте до 29 и 45−59 лет в городе и на селе существенно не различалисьв возрасте 30−44 лет больше горожан (37,7% против 18,6%), а старше 55 лет, наоборот, больше жителей села -40,4% против 24,2%). Преобладание лиц пожилого возраста и меньшая доля женщин в сравнении с городом, очевидно, отражает общую демографическую ситуациюу 41,9% сельских жителей начало заболевания пришлось на возраст до 24 летзаболевших в 25−34 года было достоверно больше среди горожан, а в 45−54 года — среди сельских жителейпримерно одинаково количество больных с давностью заболевания до 5 лет: в городе — 6,5%, в селе — 5,9%, от 5 до 19 лет болели 50,4%о горожан и 38,8% жителей села, а с длительностью процесса больше 19 лет больше больных из сельской местности. Показатели болезненности в городской и сельской местности почти не различались — 8,8 и 8,4 на 1000 взрослого населения соответственно. В обеих изучаемых группах преобладали приступообразные формы шизофрении: 63,5% в городе и 63,2% в селе. Не выявлено существенных различий по числу наблюдаемых больных параноидной и вялотекущей шизофренией, составивших соответственно 14,2% и 20,4% среди городских больных и 12,7% и 16,9%) среди сельских. Злокачественная форма болезни в селе встречалась достоверно чаще — 7,2% случаевв городе — 1,9% (Уланов Ю.И., 1991, 1992).

При отсутствии значимых различий в давности болезни среди городских и сельских жителей в момент первого обращения к врачу (терапевту или психиатру) или при первой госпитализации, у жителей села чаще, чем у горожан, наблюдались психопатологические нарушения более тяжёлого регистра. Так, у них чаще встречались бредовые расстройства. В момент обращения к врачу общего профиля синдромы, включающие бред, отмечены у 50% жителей и 32,8% горожан. При первом осмотре психиатром состояния с бредом у жителей села имели место в 70,4% случаев, а у горожан — в 4%. При первой госпитализации бредовые расстройства наблюдались у сельских пациентов и у 64,7% городских. На момент обследования продуктивные психопатологические синдромы с бредом у сельских пациентов составляли 41,3%), а у городских — 32,4%. Большая тяжесть течения болезни у жителей села проявилась и в более глубоких негативных нарушениях. Тяжёлые «негативные» расстройства наблюдались у 12% больных жителей села по сравнению с 4,4% у городских больных, расстройства средней выраженности — соответственно у 80 и 61,5%. Напротив, лёгкие изменения личности у горожан наблюдались в 31,4% случаев, а у жителей села — только в 7,3%. К моменту обследования у больных жителей села существенно чаще отмечались конечные состояния (10,7% против 2,7% у горожан). Сохранялось преобладание тяжёлых и средней тяжести изменений личности у сельских пациентов (60%), в то время как у городских жителей в 61,5% доминировали легкие негативные нарушения (Уланов Ю.И., 1991, 1992). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в отличие от больных шизофренией, проживающих в городе, у жителей села на аналогичных этапах течения процесса (как начальных, так и отдалённых) отмечались более тяжёлые психопатологические картины. Это прямо соотносится со структурой инвалидности, степенью трудовой дезадаптации больных шизофренией в сельской местности. Очевидно, что адаптационные процессы у сельских больных происходят труднее, у части сельских пациентов заболевание протекает более прогредиентно вследствие формирования в сельской популяции неблагоприятного генофонда (Уланов Ю.И., 1991). В селе больше инвалидов — 42,0% (в городе — 27,7%), у больных, проживающих в селе, утрата трудоспособности чаще наступала еще до обращения к психиатру (в 13,7% случаеву горожан — 6,5%). Структура инвалидности отражала тяжесть психического состояния больных, проживающих в сельской местности: 2-ю группу инвалидности имели 82,9% сельских больных и 65,3% городских. Инвалидность 3-й группы на селе встречается реже — только у 4,6% больных (среди горожан — у 23,6%). В частоте инвалидности 1-й группы достоверных различий не выявлено. Общее число неработающих больных в сельской местности оказалось в 2 с лишним раза больше, чем в городе (соответственно 47,1% и 20%). Из числа сельских пациентов, находящихся в психиатрической больнице с хроническими состояниями, до 10 лет без выписки лечились 32,5%, до 20 лет 30%. свыше 20 лет — 47,5% (Уланов Ю.И., 1991, 1992). Более высокий уровень инвалидизации сельского населения связан с удалённостью психиатрических стационаров и излишней централизацией психиатрической помощи (Гурович И.Я., Гусева Л. Я., 1985, 1992; Краснопольская И. И., Бурдейный А. Ф., 1989). Психическая патология у сельских жителей примерно в половине случаев приводит к нетрудоспособности в быту (Clayer J. et al., 1998). Четверть больных шизофренией из сельской местности (24,8%) нуждаются в социальной помощи: трудоустройстве, изменении условий труда, опеки, патронажа, определении в интернаты системы социального обеспечения, улучшении бытовых условий, правовых консультациях (Бузанова В.Е. и соавт., 1990).

Для жителей сельской местности характерна более низкая регистрируемая заболеваемость и болезненность психическими расстройствами, но более неблагоприятное течение болезни (Allardyce J. et al., 2001; Blank M.B. et al., 1995; Dotti S.L., Greenley J.R., 1997; Haukka J. et al., 2001; Mortensen P.B., 2001; Paykel E.S. et al., 2000; Van Os J. et al., 2001; Wainer J., Chesters J., 2000). Частота психотических симптомов растёт прогрессивно с повышением уровня урбанизации (Van Os J. et al., 2001). В качестве факторов, неблагоприятно влияющих на психическое здоровье городского населения, называют тяжёлую экологическую ситуацию (Mortensen Р.В., 2001), агрессивность социальной среды (Paykel E.S. et al., 2000), поведение типа.

A, чаще встречающееся у горожан в сравнении с сельскими жителями (Espnes G.A., Mellan A.C., 2001). В то же время, A.B. Ludermir и Т. Harpham (1998) утверждают, что проживание в городе не может считаться фактором риска развития психических расстройств, переезд из села в город не оказывает отрицательного влияния на психическое здоровье. Психически больные из сельской местности чаще совершают правонарушения (Sullivan G. et al., 1996), а суицидальных попыток у них в 3 раза больше, чем у жителей городов (Rost К. et al., 1998).

Социологические исследования выявили низкий уровень психиатрической грамотности населения. Сельские жители недооценивают значимость психического здоровья и плохо осведомлены о психиатрической службе. Большинство респондентов (вопреки данным эпидемиологических обследований) считают своё психическое здоровье вполне нормальным и не требующим каких-либо мер, направленных на его укрепление (Яковлев.

B.И., 1998).

Данные об отношении сельских жителей к психически больным неоднозначны. JI.A. Прозоров (1919) отмечал более высокую терпимость к психическим заболеваниям сельского населения. Обследование, проведённое в Томске и сельских районах Томской области, выявило низкую толерантность к психически больным, стремление свести до минимума и формализовать контакты с психически больными. При использовании пятибалльной «шкалы социальной дистанции» средняя оценка толерантности в Томске составила 2,81+0,20 балла, а в сельской местности 2,61+0,23 балласельские жители отличались негативным отношением и меньшей терпимостью к психически больным в сравнении с горожанамипреждевременные попытки повышения психиатрической грамотности населения могут привести к еще большему отчуждению лиц, лечившихся у психиатра (Семин И.Р., 1995). Недостаточная психиатрическая грамотность населения в сочетании с низкой толерантностью к психически больным выявляется и в зарубежныхобеспеченность психиатрической помощью оказывает влияние на отношение окружающих к психически больным. В местностях, где психиатров вообще нет или сложно получить психиатрическую помощь из-за отдалённости, отношение к больным более негативно, чем в местностях с развитой психиатрической службой (Flaskerud J.H., Kuiz F.J., 1983, 1984; Smith С.J., 1981). Для сельских жителей по сравнению с городскими характерна более низкая обращаемость за специализированной помощью: так, в одном из округов штата Мэн, на горожанина в среднем приходится 13,3 амбулаторного посещения служб психического здоровья, на сельского жителя — 9,8 (Hartley D., 2001).

Анализ эпидемиологических показателей свидетельствует о том, что регистрируемая заболеваемость и болезненность сельского населения шизофренией и расстройствами шизофренического спектра ниже, чем у городских жителей. При этом для сельской местности характерно преобладание тяжело протекающих, хронических заболеваний, ведущих к инвалид-изации. В этих условиях доступность психиатрической помощи имеет особо важное значение.

Особенности расселения сельских жителей обусловили исторически сложившуюся этапность оказания как общих, так и специализированных видов помощи (Мезенцев Е.В., 2003).

В статье «Влияние отдалённости и близости дома для умалишенных на возможность его использования людьми» Е. Jarvis (1850) показал, что объем стационарной помощи, которой могут воспользоваться пациенты, обратно пропорционален расстоянию, на котором они от живут от психиатрической больницы («закон Jarvis), что в дальнейшем было подтверждено и отечественными психиатрами-земцами (Якобий П.И., 1900; Яковенко.

В.И., 1909) и указывает, видимо, на высокую терпимость к психическим заболеваниям сельского населения, как отмечал ещё JI.A. Прозоров (1919).

Система психиатрической помощи жителям сельской местности России представляет собой часть отечественной психиатрической службы и строится на основе общих принципов. Однако организационные основы психиатрической помощи сельскому населению имеют свои особенности, вызванные своеобразной системой расселения, меньшей плотностью населения, удалённостью значительной части населенных пунктов друг от друга и другими причинами. Удалённость специализированных психиатрических учреждений в сельской местности не дает возможности осуществлять специализированную помощь сельским жителям методами, пригодными для большого города (Гаврилов Н.И., Фофанов В. П., 1982; Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988). Существуют различные формы районной психиатрической службы: 1) психиатрический кабинет и стационарное отделение- 2) кабинет ЦРБ с врачом-психиатром- 3) психиатрический кабинет с врачом-совместителем на 0,5 ставки. (Аксготин В.М. и соавт., 1984). Психиагр ЦРБ является центральной фигурой в лечебном процессе. Именно он определяет необходимость того или иного вида лечения, показания к госпитализации и тактику реабилитационных мероприятий. Лечебно-реабилитационная работа психиатра условно подразделяется на две части. Второе направление лечебно-реабилитационной работы психиатра ЦРБ включает мероприятия, связанные с рецидивами и обострениями и определяемые индивидуально. Эти мероприятия включают определение места лечения в соответствии с клиническими показателями, госпитализацию (эвакуацию), вне-больничное купирование и лечение больных после выписки из стационара (Авруцкий Г. Я, Недува A.A., 1988).

Организация купирования обострений и рецидивов у больных — жителей небольших городов и сельской местности должно обеспечить наиболее раннее и интенсивное начало лечения, исключение лишних перемещений больного и проведение лечения по возможности во внебольничных условиях по консультации психиатра ЦРБ и, возможно, под контролем участкового врача и фельдшера (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988). Наиболее сложной формой внебольничной терапии является купирование обострений и рецидивов психических заболеваний во внебольничных условиях. При правильной организации внебольничное лечение возможно почти в том же объеме, что и стационарное. К тому же пребывание в естественной социальной среде благоприятно влияет на больных, облегчая и ускоряя возвращение к труду и обычной жизни, а предотвращение части госпитализаций дает значительный экономический эффект и позволяет более рационально использовать коечный фонд. Пациент обращается в ближайшее медицинское учреждение (фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница), где получает первую помощь, в том числе неотложную. При показаниях к экстренной госпитализации больного эвакуируют в психиатрическую больницу, в остальных случаях направляют на консультацию к психиатру ЦРБ. Последний определяет возможность внебольничной терапии, назначает лекарства с тем, чтобы лечение проводилось под контролем участкового врача или фельдшера, и определяет также периодичность последующих консультаций. Решение о внебольничном лечении или госпитализации принимается в зависимости от статуса больного, а также от квалификации медицинских работников, оснащенности лечебных учреждений и других возможностей по месту жительства. Врач сельского врачебного участка при хорошем знании обслуживаемых больных может, исходя из предварительных рекомендаций психиатров, проводить купирующую терапию самостоятельно. Для лечения и оказания неотложной помощи на фельдшерско-акушерском пункте и в сельской участковой больнице необходимо иметь резервы соответствующих психотропных средств (Аксютин В.М. и соавт., 1984; Гладкова К. И. и соавт., 1987, 1988). Следует учесть, что достаточная преемственность лечения достигается при движении больного не только от фельдшерско-акушерского пункта к ЦРБ и психиатрической больнице, но и в обратном направлении, когда больной выписывается на амбулаторное лечение. Его квалифицированное проведение становится истинной профилактикой рецидивов и обострений (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988).

Из-за малонаселённости большинства сельских административных районов мощность больничной сети в них остается низкой. Средняя мощность ЦРБ за последние три года составляла 209 коек, районных больниц -105 коек, тогда как для обеспечения современного лечебно-диагностического процесса необходимо, как минимум, 150−300 коек. Общее число больничных коек, предназначенных для жителей села, в 1999 г. составляло 484 282. Они были распределены между 5 485 больницами, 4 242 из которых находились непосредственно в сельской местности (Рогожников В.А., 2001). Чрезмерная централизация коечного фонда приводит к тому, что больницы имеют слишком большой радиус обслуживания и, следовательно, удалены от мест проживания пациентов, 46,8% коечного фонда в стране приходится на стационары мощностью свыше 1000 коек (Гурович И.Я., 2001), в 2004 г. — 40%, более 88% палат — с койками более 5 (Гурович И.Я. и соавт., 2007). Децентрализация и приближение к населению стационарной психиатрической помощи, интегрирование с учреждениями общемедицинской сети приводит к снижению до 40% уровня первичной инвалидности за счет лучших клинических и социальных результатов лечения (Гурович И.Я., Гусева Л. Я., 1992; Моршинина А. И., 1979). Выявлена прямая связь между уровнем инвалидизации психически больных и степенью удаленности места их проживания от областного центра — инвалидность ниже в тех районах, которые находятся вблизи от областных психиатрических стационаров либо при ЦРБ которых функционируют психиатрические отделениячем дальше расположен район от психиатрической больницы, тем выше показатель инвалидности на 1000 населения (Гурович И. Я, Гусева.

Распределения жителей города и села по видам амбулаторной психиатрической помощи, соотношение консультативного и диспансерного контингентов среди городских пациентов — 1:1,8 обратно таковому среди сельских пациентов — 1,2:1 (Краснов C.B., 2004). Сельскими пациентами более широко используется этот относительно новый вид амбулаторной психиатрической помощи. По-видимому, это связано с трудностью регулярного систематического наблюдения за больными, которое предполагается при диспансерном наблюдении, и потому в сельской местности эта новая форма оказалась более востребованной. Структура пациентов, получающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, различается среди городских и сельских жителей. Особенно выраженные различия выявлены при анализе структуры контингентов, получающих консультативно—лечебную помощь. Среди пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь и проживающих в городе, выше доля лиц с расстройствами группы шизофрении (F20-F29) — 13,1%, тогда как среди консультативных пациентов, проживающих на селе, доля расстройств этой группы в 2 раза меньше — 6,8%. Различия в структуре между жителями города и села, состоящими на диспансерном учете, практически отсутствуют. В целом диспансерный контингент отличается от консультативного большей долей расстройств группы шизофрении (Краснов C.B., 2004). Таким образом, единые подходы к формированию групп диспансерного наблюдения приводят к минимальным различиям в структуре данной категории пациентов — жителей города и села. В то же время на формирование консультативной группы оказывают влияние множество факторов, часть из которых, по-видимому, связана со степенью доступности психиатрической помощи. В целом городские пациенты имели больше госпитализаций в психиатрические стационары, чем жители села. Среди городских пациентов лишь 40,5% никогда не были госпитализированы, тогда как среди сельских пациентов не имели госпитализаций в анамнезе 55,3%. Одну-две госпитализации в анамнезе имели 36,5% городских пациентов и 33,9%) сельских. Более двух госпитализаций в анамнезе имели 23,1% горожан и 10,9% жителей села. Различие в потреблении стационарной психиатрической помощи еще более очевидно при анализе пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Среди диспансерно-наблюдаемых больных — городских жителей лишь 31,9% ни разу не госпитализировались в психиатрический стационар, тогда как среди пациентов-жителей села доля никогда не госпитализировавшихся составила 63,1%. Одну или две госпитализации в анамнезе имели 36,3% горожан и лишь 23% жителей села. Наконец, три госпитализации в психиатрический стационар и более имели 31,7% контингента, проживающего в городе, и только 14% пациентов, проживающих на селе. Впрочем, среди консультативно-наблюдаемых пациентов предполагается обратная зависимость: жители села в среднем имеют больше госпитализаций в анамнезе, чем горожане. Так, среди сельских жителей менее половины (48,8%) никогда не были госпитализированы, тогда как среди горожан этот показатель составил 56,3%. От одной до двух госпитализаций в анамнезе имели 36,8% горожан и 43,1% жителей села. Более 2 раз были госпитализированы 6,8% жителей города и 8,0% жителей села. Таким образом, на выбор вида амбулаторной психиатрической помощи в современных условиях влияют характер и тип течения психического расстройства и доступность психиатрической помощи. В условиях сниженной доступности амбулаторной психиатрической помощи (сельская местность) преобладает консультативно-лечебный вариант ведения больных. При этом консультативные пациенты, проживающие в сельской местности, чаще, чем консультативные пациенты, проживающие в городе, госпитализируются в психиатрические стационары (Краснов C.B., 2004).

Обращение за психиатрической помощью для сельского жителя является большим стрессом, чем для горожанина, так как на селе факту обращения к психиатру традиционно придается преувеличенное значение. В связи с этим, при лечении сельских пациентов необходимо уделять больше внимания этическим аспектам, в частности, сохранению конфиденциальности. Необходимо, чтобы пациенты и их родственники могли получать консультации специалистов не только по медицинским, но и по социально-этическим вопросам (Roberts L.W. et al., 1999). Эффективность психиатрических служб в сельской местности зависит не только от системы организации, но и от личности того, кто оказывает помощь (Cook A.D. et al., 1998; Wolfenden К. et al., 1996).

Интеграция служб психического здоровья в систему первичной медицинской помощи является одной из ведущих проблем и в зарубежной сельской психиатрии. Первичную медицинскую помощь лицам с’психическими расстройствами оказывают в основном врачи общей практики (Aoun S., 1997; Badger L.W. et al., 1997; Bird D.C. et al., 1998; Camicioli R. et al., 2000; Chisholm D. et al., 2000; Chumbler N.R. et al., 2001; Davenport Т.A. et al., 2001; Ruiz-Doblado S., 1999; Rost K., 1996; Van Hook M.P., Ford M.E., 1998; Yuen E.J. et al., 1996). Отмечается необходимость более тесного сотрудничества между семейными врачами и психиатрами (Lambert D., Hartley D., 1998; Little D.N. et al., 1998), особенно при оказании помощи больным с неотложными состояниями (Craven М.А. et al., 1997; Sobel S.N. et al., 1998). Семейный врач, работающий в американской глубинке, встречает в своей повседневной практике не менее 30% больных с психическими расстройствами, и только 2−4% из них направляются на консультацию к специалисту-психиатру (Langsley D., 1982). В связи с этим подчеркивается необходимость более серьезной подготовки семейных врачей в области психиатрии (Holmwood S., 1998).

Анкетирование руководителей ряда сельских округов США по проблемам охраны психического здоровья населения показало, что каждый руководитель считает обеспеченность специализированной помощью достаточной, и психически больные не подвергаются никакой дискриминации. Это мнение не опирается на факты: в одном из обследованных округов не было даже Центра психического здоровья (Johnsen М.С. et al., 1997).

В США в масштабах округов штатов наиболее актуальными являются следующие проблемы: во-первых, повышение эффективности взаимодействия различных учреждений, оказывающих психиатрическую помощь сельскому населению (Dush D.M. et al., 2001; Fried B.J. et al., 1998) — и, во-вторых, приспособление общих моделей служб психического здоровья к условиям сельской местности (Johnsen М.С. et al., 1997; McDonel Е.С. et al., 1997). В Германии стационарная психиатрическая помощь населению городов и сельской местности оказывается специализированными психиатрическими больницами и психиатрическими отделениями больниц общего профиля. На долю пациентов из сельской местности (земля Кас-сель) приходится 1/3 общего коечного фонда (Kipp J. et al., 1998). Вместо показателя средней продолжительности госпитализации в земле Кассель применяется показатель «количество дней стационарного лечения на одного больного». Амбулаторная психиатрическая помощь в Германии оказывается (за редкими исключениями) только частнопрактикующими врачами. Психиатрические больницы, как правило, могут открыть амбулаторное отделение, но больницы общего профиля (в том числе и сельские) для ведения амбулаторного психиатрического приема должны получить разрешение местной организации частнопрактикующих врачей. Получение такого разрешения сопряжено с целым рядом трудностей, причем врачи общей практики обычно выступают «за», а психиатры — против (Bocker F.M., 1999).

Эффективно оказание первичной медицинской помощи психически больным сельским жителям врачами общей практики, которым помогают специально подготовленные психиатрические медицинские сестры, в одном из округов австралийского штата Виктория (площадь округа 45 тыс. кв. км, население 182 тыс. чел.). Врачи-психиатры приезжают по вызову в случае необходимости (Tobin M.J., 1996).

На протяжении последних 15−20 лет предлагались различные пути оптимизации региональных психиатрических служб России. В Новгородской области планируется разумная децентрализация стационарной психиатрической помощи сельским жителям на районном уровне: в двух районах намечено открыть стационарные психиатрические отделения на 60 коек, которые будут обслуживать население не только указанных районов, но и территориально близких к нимэто позволит обеспечить наибольший лечебный и социально-экономический эффект (Яковлев В.Н., 1998). В Тамбовской области в целях обеспечения этапности психиатрической помощи проведено обучение медицинского персонала учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь сельскому населению (Аксютин В.М., 1984). Созданы резервы медикаментов для оказания неотложной помощи на сельских врачебных участках и фельдшерско-акушерских пунктах. Разработана система взаимных оповещений для обеспечения преемственности лечения на разных этапах. Введена «Памятка больному» при выписке его из стационара, где врач указывает объем проведения помощи и рекомендации по дальнейшей терапии. Это позволяет обеспечивать контроль за поддерживающей терапией в ближайшее время после выписки больного. Фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов и врачи сельских врачебных участков под руководством врачей-психиатров осуществляют наблюдение за психически больными, контролируют объем поддерживающего лечения, регулярно информируют психиатра о состоянии пациентов, обеспечивают эвакуацию больных в случае обострения заболевания, оказывают неотложную помощь, выполняю рекомендации психиатра по купирующей терапии, ведут реабилитационную работу. Отмечено снижение показателей госпитализации больных в областную психиатрическую больницу (Аксютин В.М., 1984). В одном из районов Башкирии основным звеном оказания специализированной помощи является психиатрический кабинет при ЦРБ, осуществляющий преемственность психиатрической помощи между всеми учреждениями (Красильникова М.Н. и соавт., 1984). С этой целью в кабинет из населенных пунктов района подаются сведения обо всех состоящих на учете психически больных, экстренные сообщения при изменении их состояния. Из областной психиатрической больницы поступают консультативные заключения и эпикризы. В свою очередь, для пея редачи в участковые больницы фельдшерско-акушерский пункт и психиатрический кабинет составляют годовой план работы с каждым пациентом. На каждого больного в участковых больницах и фельдшерских пунктах заполняется индивидуальная амбулаторная карта, в которую вносятся медицинские сведения, отражающие динамику состояния больного и проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия. В работе районного психиатрического кабинета используется календарный принцип контроля за состоянием больных с выделением нескольких групп динамического наблюдения. Районный врач-психиатр прошел специальную подготовку по психофармакотерапии. Для медицинских работников района организованы регулярные занятия по специально разработанной программе. Район обеспечен необходимыми психотропными препаратами, в том числе продленного действия и для парентерального введения. В психиатрическом кабинете при ЦРБ проводится поддерживающая терапия, купирование рецидивов и обострений, амбулаторное долечивание после выписки из больницы, профилактическое и корректирующее лечение. В ряде случаев лечебные процедуры выполняются на дому. Жители районного центра и близлежащих населенных пунктов в остром периоде ежедневно посещают кабинет, и обычно через 2−4 дня интенсивного лечения острые проявления психоза редуцируются. Жители отдалённых населённых пунктов для проведения кратковременной купирующей терапии помещаются в переоборудованный психиатрический изолятор или одну из палат неврологического отделения на срок от нескольких часов до 4 суток. Широко практикуется направление больных на консультации в диспансерное отделение областной психиатрической больницы (Красильникова М.Н. и соавт., 1984). При анализе работы психиатрического кабинета ЦРБ важно учитывать такие показатели, как характеристики эффективности поддерживающего лечения (длительность и качество ремиссии, частота обострений, охват нуждающихся поддерживающим лечением и др.), работы по социально-трудовой реабилитации (сохранение больным социальных связей, Длительность работы на предприятии после трудоустройства, число социально адаптированных больных), уровня и качества профилактических мероприятий, включающих меры как медицинского, так и социального характера, применяемых дифференцированно для различных категорий пациентов, обратившихся в психиатрический кабинет (впервые заболевшие, с длительным течением заболевания, инвалиды и др.). Это позволит не только более четко определить качество работы врача, но и выявить эффективность психиатрической помощи и её влияние на здоровье населения района (Дьяченко Л.И., 1990). Предпочтителен диспансерный учёт районным психиатром больных всех возрастов — детей, подростков и взрослых: этим достигается максимальная преемственность при переходе от одной возрастной группы к другой (Си-мановский B.C., 1990). Необходимо открыть во всех ЦРБ психотерапевтические кабинеты и укомплектовать их врачами-психотерапевтами (Бур-дейный А.Ф. и соавт., 1991), расширить группы консультативного приема больных врачом-психиатром. Большая часть пациентов с психогенно и со-матогенно обусловленной патологией должны продолжать лечение у врачей общей практики при условии периодических консультаций и рекомендаций психиатра. И лишь в более тяжёлых случаях, когда психические расстройства выступают в рамках эндогенных заболеваний или психотических состояний, больные нуждаются в специализированной помощи в условиях психотерапевтического кабинета (Гладкова К.И. и соавт., 1988). В Новгородской области (Валдайский район) в 1997 г. создана единая психиатрическая служба, включающая районную психиатрическую больницу, амбулаторную психиатрическую, психотерапевтическую и наркологическую помощь, что позволило улучшить преемственность в работе, сократить аппарат управления (Яковлев В.Н., 1998). Центральные районные больницы должны стать центрами физического и психического здоровьяименно на них следует возложить задачи составления, реализации и контроля за выполнением комплексных программ охраны здоровья населения, всех видов профилактики (Водяненко И.М., 2000). Внедрение экономических методов управления, планирования и финансирования психиатрической службы региона (на примере областной психиатрической больницы Кемеровской области), позволяют повысить эффективность оказания помощи. Эти методы реализуются через систему внешних и внутриучреж-денческих взаиморасчетов на основе коллективного (бригадного) подряда. Дифференциация обслуживаемых континентов психически больных в соответствии с определенными медико-экономическими стандартами осуществляется на основе клинико-эпидемиологических характеристик, основными из которых являются следующие: нозологическая принадлежность, ведущий синдром, тип ремиссии, темп прогредиентности, степень утраты трудоспособности, возраст больного. Стандарты медицинских услуг дифференцированы в зависимости от целей и задач этапа реабилитационной помощи, на котором реализуется комплексная реабилитационная программа конкретного пациента (Платонов Г. Г., Букреева Н. Д., 1993).

Госпитализация в психиатрическую больницу — это многоуровневый процесс. Её оценка может быть различной: многие пациенты, госпитализированные в клинику, находятся под впечатлением от уделяемого им внимания, от большого количества диагностических процедур и лечебных мероприятий, многочисленного персонала, который их обслуживает. Несомненно, клиника служит для диагностики и терапии психических заболеваний, при этом используется дифференциация и разделение труда. Для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, изолированных от общества, больница — это удовлетворение их основных потребностей (место для жилья, защита и питание, отношения и контакты, упорядоченный режим дня, работа или структурирование свободного времени (ТЪогшсгой в., 1999) Для лабильных и изолированных больных эта функция удовлетворения может иметь негативные последствия, поскольку поощряются регрессивные потребности в зависимости и заботе. «Гостиничный компонент» в таких случаях преобладает над терапевтическими мероприятиями.

Литература

по проблемам госпитализма подтверждает искажение первостепенное&tradeтерапии. Разумеется, в настоящее время условия изменились, хронификация в клинике практически исключается из-за ограничений длительности пребывания пациентов по финансовым причинам. Эта проблема теперь переместилась в амбулаторные службы.

Больничное звено — наиболее фондоёмкая психиатрическая служба: на неё приходится до 90% затрат (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003; Шевченко Л. С., Солохина Т. А., 2000), поэтому опора на стационарную помощь не только не соответствует идеологии психиатрической помощи, ориентированной на сообщество (Гурович И.Я. и соавт., 2004), но и становится непосильным финансовым бременем для государственного здравоохранения.

Преимущества внебольничной терапии психических расстройств неоднократно обсуждалось в литературе (Гурович И.Я., 1978). Степень развития внебольничной помощи влияет на уровень госпитализации, длительность пребывания в больнице, процент повторных стационирований (Гурович И.Я., 1987), что указывает на необходимость развития психиатрических кабинетов в сельской местности и отделения при ЦРБ (Гурович И .Я., 2005). Внебольничное купирование рецидивов имеет ряд преимуществ перед стационарным (Авруцкий Г. Я., Не дув, а A.A., 1988). Исключается депримирующее воздействие больничной обстановки. Естественная социальная среда является мощным реабилитационным фактором, способствующим становлению ремиссии. В процессе внебольничного лечения происходит более быстрое возвращение к обычным занятиям и труду. Предотвращение госпитализаций даёт значительный экономический эффект и позволяет более рационально использовать коечный фонд. Показанием для госпитализации должны быть не сами психические расстройства. Иногда больному трудно по причине своего болезненного состояния ежедневно посещать ПНД. В этих случаях врач навещает больного на дому, а участковая медицинская сестра при необходимости ежедневно делает инъекции, а также наблюдает за состоянием больного. Через несколько дней интенсивной терапии острота психоза уменьшается, и дальнейшее лечение проводится амбулаторно в обычном порядке. Психиатрический стационар сохраняет свои позиции как место лечения наиболее тяжелых психических расстройств, как учреждение, обеспечивающее организацию надзора за больными и лечение больных с нарушенным поведением, опасными тенденциями и в случаях, когда по каким-либо причинам внебольничное лечение невозможно. Кроме этого, некоторые методы лечения (инсулинокоматозная, электросудорожная терапия) применяются только в стационаре (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988).

О недостатках в организации психиатрической помощи сельским жителям говорит частота повторных госпитализации психически больных. Максимальное число повторных поступлений отмечается из близлежащих к областному центру районов с достаточно хорошо развитой внебольнич-ной психиатрической службой, что способствует большей обращаемости и выявлениюбольных с обострениями психических заболеваний. В то же время и наибольшее число необоснованных регоспитализации отмечено именно из этих районов. Анализ показал, что районные психиатры часто уклоняются от купирования в амбулаторных условиях обострений непсихотического уровня, перекладывая эту работу на врачей областной психиатрической больницы. Наименьшее число повторных госпитализаций отмечалось из отдаленных районов области, где из-за разбросанности сёл и транспортных проблем затруднено выявление больных с обострениями заболевания. В этих случаях обострения у пациентов часто протекают в домашних условиях, вне поля зрения психиатра (Айрапетов Р.Г. и соавт., 1990). Проведение такой терапии у рассматриваемого контингента больных затрудняется отдаленностью мест их проживания от районного центра, зависимостью от транспортного сообщения, недостаточной осведомленностью сельских жителей в вопросах психического здоровья. Одним врачам-психиатрам (участковым, районным, областным) не под силу осуществление всех необходимых мероприятий, обусловливающих эффективное оказание психиатрической помощи сельским жителям. Улучшение существующего положения должно идти за счет привлечения звеньев общесоматической сети. ПНД должен стать центром организации такой деятельности, а также контроля за работой всех участвующих в ней звеньев (ФилыкВ.С., 1989, 1990).

В Австрии, несмотря на существенные изменения в системе психиатрической помощи в течение пяти лет (1996 — 2000 гг.), процент пациентов с высокими суммарными койко-днями («интенсивные пользователи» и «основные утилизаторы») остается постоянным, около 17% стабильно давали 50% всех койко-днейэти пациенты чаще были женского пола, чаще были моложе, чаще госпитализировались повторно и чаще болели шизофренией по сравнению с остальными участниками группы. (КгаЩ^айпег М. е1 а1., 2002).

Исследование, проведённое в Саксонии (различия в интенсивности социально-психиатрической помощи психически больным людям изучались в двух объединенных социально-психиатрических службах), определило интенсивность использования психиатрической помощи в зависимости от структурных параметров (географическое расстояние между домом пациента и службой, укомплектованность персонала). Небольшая группа (около 20% всех пациентов) с высоким показателем посещаемости служб (высокий уровень пользования) дает более 50% всех посещений персонала (Kluge Н. et аЦ 2002).

Интенсивность госпитализаций в областные психиатрические больницы существенно зависит от организации районного звена психиатрической помощи — если при ЦРБ нет психиатрических кабинетов, то в областной психиатрической больнице формируется контингент «осевших» больных. Профилактикой «оседания» является формирование в ЦРБ психиатрических кабинетов и стационарных делений (Торосян С.А., 1988). Больничные поступления связывают и с доступностью коек (Nelson G. et al., 1995).

Группа больных с частыми госпитализациями отвлекает на себя непропорционально большую часть объёма психиатрической помощи (Гуро-вич И .Я., 1979). Установлено, что на каждом участке диспансера, если эту группу определять за последние 2 года с ежегодными госпитализациями (две и более госпитализации за два года), то она составляет примерно 14% от всех наблюдаемых больных шизофренией, которые вместе с тем дают 90% госпитализаций с участка диспансера. Если определять эту группу с частыми госпитализациями в течение 5 лет, то она составит 5−7% (Гурович И .Я., Любов Е. Б., 2003). Естественно, с целью профилактики надо включать в работу большую часть пациентов. Для более эффективного использования ограниченных ресурсов психиатрических служб, целесообразно рассматривать дорогостоящую и затратную группу ЧГБ как мишень для первоочередного применения ресурсосберегающих стратегий — психосоциальных вмешательств. Предупреждение повторных обострений и регоспи-тализаций — одна из типичных целей психообразовательной работы.

Если Э. Крепелин полагал, что деятельность психиатра заканчивается выпиской больного, то через полвека уменьшение уровня госпитализаций вследствие возвратов или обострений шизофрении приобрело «. едва ли не большую ценность, чем достигнутые успехи в лечении психотических приступов» (Кербиков О.В., 1955).

В сельской местности, в отличие от городов, наблюдается значительное отставание в решении проблем социально-реабилитационной помощи психически больным. Так, если в городе психически больному соцн-алыю-реабилитационная помощь может быть оказана в условиях дневного стационара, психиатрического отделения на промышленном предприятии, в лечебно-трудовых мастерских, то больные из сельской местности лишены этих возможностей, в связи с чем регистрируется больше случаев обострения и повторных поступлений пациентов из сельской местности (Дьяченко Л.И. и соавт., 1990).

Работы зарубежных исследователей свидетельствуют об эффективности разработки программ оптимизации помощи психически больным сельским жителям в штатах США (Judd F.K., 2001; Santos A.B., 1993; Stout M., 1998; Wagenfeld M.O. et al., 1997; Yurkovich E., 1999), землях Германии (Bocker F.M. et al., 2001; Kallert T.W., Leisse M., 1999) и Австрии (Meise U. et al., 1996).

Так, в американском штате Южная Каролина успешно действует программа помощи пациентам с серьезными психическими заболеваниями, проживающим в сельской местности (Santos A.B., 1993). Благодаря этой программе количество дней стационарного лечения в год уменьшилось на 79%, количество госпитализаций — на 64%, средняя продолжительность одной госпитализации — на 75%. Стоимость лечения удалось снизить на 52%.

В Германии в земле Заксен-Анхальт (на территории бывшей ГДР) организован Комитет по проблемам психиатрической помощи (Bocker F.M. et al., 2001). Группы сотрудников Комитета проводят исследование состояния психиатрической службы в городах и сельских районах, выявляют недостатки в организации службы и намечают пути их исправления.

В сельском Центре психического здоровья «Big Sky» (США) больные, страдающие шизофренией, аффективными и органическими психическими расстройствами, обучаются новому поведению. Членство пациентов в Центре имеет трёхступенчатую структуру: первая, начальная, ступень — «новичок», вторая — «член сообщества» и, наконец, высший статус — «лидер». С переходом на следующую ступень расширяются права и возможности пациента. Больные обсуждают с врачом вопросы лечения. Такая система помогает психически больным вернуться в общество. В связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии приобретает актуальность исследование социальных аспектов психических расстройств (Yurkovich Е., 1999).

В течение последних десяти лет в Англии появились разнообразные формы вовлеченности пользователей в психиатрические службы — начиная от информирования, консультации и заканчивая контролем. Изучение результатов работы созданного объединенного комитета и траста комплексной психиатрической и социальной помощи (в системе NIIS) позволило оценить характер и динамику участия пользователей в службах одной из местностей Англии в течение 30 месяцев. Для сбора данных проводились интервью с пользователями служб, со старшими менеджерами и членами объединенного комитета, опрос персонала по почте, а также организовывались фокус-группы, в которых принимали участие пользователи служб, лица, обеспечивающие уход за пациентами, и персонал. Хотя консультация со стороны пользователей по вопросам регулирования и планирования услуг в конечном счете способствует изменениям, в системе психиатрической помощи был только один пример контроля со стороны пользователя. Кроме того, степень участия пользователей в оказываемой им помощи зависела от характеристик отдельных сотрудников (Peck Е., Gulliver Р., Towel D., 2002).

В ряде штатов США (Hollingsworth E.J. et al., 1993; Merwin E.I. et al., 1995) и Австралии (Owen С. et al., 1999) действуют программы кадрового обеспечения сельских служб психического здоровья, психиатры и психологи проводят выездные семинары и тренинги в сельских районах для специалистов первичной медицинской помощи.

Психообразование способствует клиническому улучшению больных, что выражается в снижении числа рецидивов и госпитализаций, а также в повышении уровня социального функционирования, социальной реабилитации (Гурович И.Я., Семенова Н. Д, 2007). Психосоциальная терапия эффективна для больных с частыми госпитализациями (Liberman R.P. et al., 1993), способствует улучшению преемственности помощи по выписке и снижению регоспитализации (Kopelowicz A. et al., 1988; Rossotto Е. et al., 2004; Smith Т.Е. et al., 1996).

Анализ литературы (Herz M. I et al., 2000; Pekkala E., Merinder L., 2004) показал, что психообразование, по сравнению со стандартной медикаментозной терапией, значительно повышает комплаенс, уменьшает число рецидивов (в среднем на 40%, то есть почти в два раза, при 9−18 месяцах катамнеза) и госпитализаций (в среднем на 15%). Эффективность психообразования тем выше, чем раньше по ходу заболевания данное вмешательство подключается (de Haan L. et al., 2003). Для улучшения результатов важно, чтобы вмешательства были нацелены на определённые области социального функционирования: эффективность сказывается в наибольшей степени в изменениях тех показателей, на которых был сделан акцент в период обучения и которым было посвящено большее количество часов психосоциального лечения (Brekke J., Long J., 2000). Психосоциальный процесс может зависеть от этнической, культурной и языковой среды, в которую погружены профессионал и пациент (Вас S.-W. et al., 2004).

В ряде работ показано снижение выраженности психотической симптоматики, а также уменьшение числа рецидивов и регоспитализаций под влиянием интенсивной индивидуальной терапии (Pekkala Е., Merindcr L., 2004; Tamer N. et al., 2000). Следует подчеркнуть, однако, что столь интенсивная индивидуальная терапия очень дорога и малодоступна даже в странах с хорошо развитой психосоциальной и психотерапевтической сетью, таких например, как США и ФРГ (Bechdolf A. et al., 2004).

Результаты двухлетнего катамнеза пациентов, участвовавших в «интегративной» психосоциальной программе в течение двух лет в Дании показали существенные различия экспериментальной .и контрольной групп по таким показателям, как позитивные симптомы, общий уровень когнитивного и аффективного функционирования больны^, и, в особенности, негативные симптомы (Jeppesen H., et al., 2005; Thorup A., et al., 2005). Интенсивная групповая семейная терапия эффективнее групп поддержки — по результатам катамнеза (18 месяцев) наблюдалось более строгое поддержание больными медикаментозного режима и меньшая выраженность у них психотических симптомов (Patterson T.L. et. al., 2005). Сравнение двух строго идентичных групп больных психиатрической клиники Пекина, родственники одной из которых проходили 3-х месячный курс психообразования показало (спустя 9 месяцев) более высокий уровень знаний о болезни и меньшую выраженность симптомов, нежели в контрольной группе (Zheng L., David А., 2005).

Негативный результат, не укладывающийся в общую, вполне оптимистическую картину, был получен в исследовании во франкоязычной популяции Швейцарии (Zanello A., Merlo M., 2004). Интенсивное психосоциальное вмешательство не принесло положительных результатов ни в отношении числа и длительности повторных госпитализаций, ни в отношении частоты суицидальных попыток. В отличие от большинства других исследований, пациенты проходили лечение не в специализированных университетских клиниках, а в стандартных (для Юго-Запада Швейцарии) условиях.

В целом, комбинирование различных методических средств, может более успешным, чем приложение определённой методики в её чистом виде (Herz M. I et al., 2000; Patterson T.L. et. al., 2005; Thorup A., et al., 2005; Velligan D.I. et al., 2000).

Таким образом, реабилитация должна стать одним из основных направлений оптимизации психиатрической помощи сельскому населению. С другой стороны, и в настоящее время стационарная форма лечения в психиатрии необходима. Конечно, подход к лечению больных изменился: потребности пациента не должны определяться потребностями учреждения, наоборот, на первом плане должны находиться потребности пациента. В некоторых случаях все же необходимо длительное пребывание в клинике. Для таких пациентов полезно сохранять возможность их социальной адаптации (Lamb H.R., 1993).

Анализ литературы свидетельствует о том, что проблемы совершенствования охраны психического здоровья сельского населения являются актуальными как для России, так и для зарубежных стран. Повышение качества и доступности психиатрической помощи жителям села является важной проблемой, требующей пристального изучения.

Сельское население Тульской области — 294.000 человек (18,1% населения области, сходно с долей селян Центрального Федерального Округа (ЦФО) — 19,7%). Типичны' особенности сельской местности области: большие расстояния при малой (10−15 на 1 км2) плотности населения, проблематичные дорожно-транспортное сообщение и связь. Стационарная психиатрическая помощь оказывается четырьмя больницами, но «острые» больные из сельской местности лечатся лишь в Тульской областной психиатрической больнице № 1 им. Н. П. Каменева (ОПБ) на 1450 коек (61,2% областного психиатрического коечного фонда). Тульская область охвачена средней по статистическим показателям психиатрической помощью. Обеспеченность психиатрическими койками в 2004 г. в области 15,5 на 10.000 населения (в ЦФО — 14,4) — зарегистрированные заболеваемость и болезненность шизофренией: 12,5 и 526,8, 11,9 и 441,4 на 100.000 населения в области и ЦФО, соответственно.

Диссертационное исследование состояло из трёх последовательных и взаимосвязанных этапов.

На первом этапе ретроспективно невыборочно изучена медико-статистическая документация взрослых (не менее 18 лет) 335 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10: Б20−25) под диспансерным наблюдением или получавших лечебно-консультативную помощь, которым был назначен хотя бы один курс психофармакотерапии в 2002;2004 гг. на любом этапе специализированной помощи, жителей Ефремовского и Киреевского районов (далее районы I и II, соответственно) за исключением проходящих принудительное лечение. Районы выбраны с учётом сходства в географических (площадь) и демографических численность и состав населения) показателей, сопоставимости эпидемиологических характеристик (зарегистрированная заболеваемость: 7,7 и 8,2, болезненность 481 и 535 человек на 100.000 населения в 2004 г. в районах I и II, соответственно) и структуры психиатрических служб, но отличающихся расстоянием до Тульской областной психиатрической больницы № 1 (ОПБ), в зоне обслуживания которой они находятся: административный центр района I находится в 149 км от ОПБ, района II — в 45 км. Репрезентативность материала определена популяционным подходом исследования.

Когортные исследования, «золотой стандарт» эпидемиологических исследований (Флетчер Р. и соавт., 1998; Strom B.L., 1994), позволяют изучить разнообразные результаты лечения пациента. В противоположность распространенным представлениям, усреднённые результаты когортных исследований с хорошим дизайном не имеют систематической переоценки связи между лечением и его результатами по сравнению с рандомизированными контролируемыми исследованиями (Benson К., Hartz A.J., 2000; Concato J. et al., 2000) и имеют меньшую разнородность результатов.

Социально-демографическая и клиническая характеристика когорт пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Социально-демографическая и клиническая характеристика когорт пациентов из изучаемых районов.

Признак (характеристика) Ефремовский район (I) (п=122) Киреевский район (II) (п=213) Различия между группами, Р.

Мужчины/женщины: чел. (%) 58/64 (47,5 / 52,5) 105/108 (49,3 / 50,7) 0,757.

Возраст: М±-8, лет 44,4± 13,0 45,7±13,8 0,379.

Жили в семье и/или опекались родными: чел. (%) 117(95,9) 196 (92,0) 0,167.

Длительность болезни:

М±-8, лет 17,2±12,3 15,9±11,2 0,314.

Инвалиды по психическому заболеванию: чел. (%) 93 (76,2) 177 (83,1) 0,172 в т. ч. трудоспособного возраста 76 (79,2) 146 (82,5) 0,509.

Работающие: чел. (%) 13 (10,7) Ю (4,7) 0,172.

Учащиеся, пенсионеры, безработные: чел. (%) 16(13,1) 26 (12,2) 0,172.

Диагностическое распределение пациентов (МКБ-10).

Шизофрения параноидная: чел. (%) 106 (86,9) 194 (91,1) 0,413 непрерывное течение: 33 (27,0) 46(21,6) 0,258 эпизодическое течение с нарастающим дефектом: 45 (36,9) 36 (16,9) <0,001 эпизодическое течение со стабильным дефектом: 27 (22,1) 112(52,6) <0,001.

Другие формы шизофрении простая, недифференциро- 6 (4,9) 5 (2,3) 0,341 ванная): чел. (%).

Шизотипическое расстройство: чел. (%) 4 (3,3) 4(1,9) 0,663.

Шизоаффективное расстройство: чел. (%) 3 (2,5) 2 (0,9) 0,525.

Другие формы расстройств шизофренического спектра (F22 — F23): чел. (%) 3 (2,5) 8 (8,9) 0,747.

Злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ): чел. (%) 13(10,7) 28 (3,8) 0,519.

Необходимо отметить, что врачебные участки ПНД — признанные объекты эпидемиологических исследований (Шмаонова J1.M., 1983): выборка, составленная по принципу принадлежности к определённой территории, рассматривается как количественно и качественно репрезентативная. Популяционный аспект методически приблизил настоящее исследование к натуралистическому (Флетчер Р. и соавт., 1998; Strom B.L., Melmon K.L., 1994). Надёжность полученных данных достигалась и личным выборочным обследованием 61,8% пациентов.

На втором этапе изучены клинико-экономические аспекты деятельности психиатрических служб сравниваемых территорий.

В психиатрии недостаточно очерчены объективизированные критерии результата лечения. Эффективность психиатрической помощи на уровнях региона, учреждения и пользователя психиатрической помощи можно отразить рядом следующих частично пересекающихся параметров (Maxwell R.J., 1984; Thornicroft. G., Tansella M., 1999): 1) доступностью- 2) преемственностью оказываемой помощи- 3) соответствием помощи потребностям пациентов и их близких- 4) эффективностью- 5) справедливостью- 6).

Доступность лечебного учреждения определяется возможностью предоставить своевременную и необходимую помощь пациентам и лицам, осуществляющим за ними уход и зависит от расстояния от дома пациента до СО или СнД и временем, на которое отложены приём и лечение пациента из-за всевозможных препятствий, или «фильтров» (Thornicroft. G., Tansella М., 1999), среди которых, например, стигматизация болезни и лечения, снижающая показатель использования служб пациентами. При этом показана «целевая эффективность» (Bebbington A.C., Davies В.Р., 1993), показывающая вовлеченность пациентов и их близких в терапевтический процесс.

Преемственность характеризуется последовательными и согласованными контактами на различных этапах оказания психиатрической помощи.

Эффективность — показатель того, в какой степени действует лечебная программа в условиях реальной жизни. В настоящем исследовании учитывалась не «идеальная эффективность» (действенность) в оптимальных экспериментальных условиях рандомизированного контролируемого исследования, но оценивалась клиническая эффективность лечения: фактические результаты в популяции больных шизофренией, которые обращаются за психиатрической помощью в обычном порядке и оцениваются на местном уровне (Tansella М., Thornicroft G., 1998).

Проведён количественный фармакоэпидемиологический анализ. Обоснованность госпитализации и её длительности оценена по «Протоколу оценки обоснованности» (Европейская версия, 2004) и «Вопроснику по оценке готовности пациента к выписке» (Potkin S. et al., 2004), соответственно. Шкалы PANSS (Kay S. et al., 1992) и CGI (Guy W., 1976) указали тяжесть состояния больных и симптоматический эффект терапии. Для клинической оценки использован «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний» (Ануфриев А.К. и соавт., 1990).

Фармакоэпидемиологическая оценка (Lee D., Bergman U., 1994): количественное изучение структуры психофармакотерапии и качественный анализ соответствия распространенных в реальной практике и научно обоснованных моделей назначения психотропных препаратов и основные варианты нерациональной психофармакотерапии позволили наметить пути рационализации терапии, а также оказались необходимыми (количественный анализ) для проведения последующего стоимостного анализа.

Рентабельность (клинико-экономическая эффективность) означает минимизацию медицинских затрат, необходимых для достижения приемлемого уровня результатов (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003; Клинико-эко-номический анализ, 2004; Knapp М., 1995; Thomicroft. G., Tansella М., 1999).

Затраты (в руб. 2004 г.) изучены с позиции психиатрических служб — на среднем, или мезоуровне и с позиции пользователей (пациентов и их близких), или на микроуровне (Кнапп М., 2002b). При подсчёте и интерпретации затрат учитывались следующие принципы: а) всестороннее и полное измерение затратб) анализ стоимостных различий между отдельными пациентамив) сопоставление подобного с подобнымг) информация о затратах в связи с терапевтическими результатами (Knapp M.R., Beecham J.K., 1990). Исходные сведения для расчётов по стандартизированным методикам (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003) получены из медико-статистической документации, финансово-экономических отделов ОПБ и ЦРБ (табл. 2), прайс-листов дистрибьюторских фирм, обеспечивающих изучаемые ЛПУ психотропными препаратами. Прямые расходы (DC) вы-считывались по формуле:

DC=C1+C2+C3, где С1 — затраты на лечение в психиатрической больнице, С2 — стоимость амбулаторной психофармакотерапии, СЗ — стоимость визита к психиатру амбулаторного пациента (поликлинический приём). Отдельно подсчитаны затраты на стационарную психофармакотерапию. Как непрямые медицинские затраты учтены расходы на дорогу амбулаторного больного (не имеющего права на бесплатный проезд) при обращении к врачу (оплата дороги в два конца без пересадки). В Тульской области они составили 14 руб. Косвенные (социальные) затраты (ГО) высчитывались по формуле:

Ю=С 1+С2+СЗ, где С1 — потеря ВВП вследствие временной утраты трудоспособности (количество рабочих дней исходя из больничных листов), С1=потерянные рабочие днихВВП на душу населения-^-количество рабочих дней за анализируемый годС2 — потеря ВВП вследствие безработицы пациента. Безработный в течение года экономически равноценен инвалиду трудоспособного возрастаСЗ — потеря ВВП вследствие стойкой утраты трудоспособности (инвалидности 1−2 групп). Экономические показатели приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Экономические показатели (2004 г.).

Показатель Величина, руб. Источник.

Размеры ВВП России 13 964 305,4 млн. Российский статистический ежегодник, 2007.

Размеры ВВП на душу населения России 97 864,8 -«.

Размеры ВВП на душу населения в пересчёте на рабочий день (N=251) 389,90 -«.

Валовой региональный продукт Тульской обл. 88 119,6 млн. -«.

Валовой региональный продукт на душу населения Тульской обл. 53 950,1 -«.

Валовой региональный продукт на душу населения Тульской обл. в пересчёте на рабочий день (N=251) 214,94 -«.

Консолидированный бюджет на ЗД и физическую культуру в России 47 097 829 500 Приложение 6 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2004 год».

Бюджет Тульской обл. (исполнение) 11 280 723 000 «Открытый бюджет».

Консолидированный бюджет на здравоохранение и ФЗ в Тульской обл. (исполнение) 932 547 000 -«.

Стоимость койко-дня в Тульской психиатрической больнице № 1 им. Н. П. Каменева 161,93 Финансово-экономический отдел ЛПУ.

Стоимость визита к психи- 222,41 Финансово-экоатру амбулаторного пациенномический отта (поликлинический придел ЛПУ м).

Вариации в затратах. Расхождения в использовании услуг, в затратах и показателях затрат между пользователями, учреждениями, различными местностями обычно ярко выражены (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003; Казаковцев Б. А., 2001; Кнапп М., 2002а). Однако исследование вариаций затрат и результатов внутри выборки пока не стало правилом при проведении отечественных клинико-экономических оценок в медицине и психиатрии, в частности, хотя на вооружении экономистов уже несколько десятилетий состоят методы эконометрики.

На третьем этапе оценена проспективно, через 12 месяцев, клини-ко-экономическая и социальная эффективность больничной психосоциальной терапии ЧГБ (не менее трёх раз за последние три года), охваченных (экспериментальная группа, п=51) и не охваченных (контрольная п=25) групповой психосоциальной работой на фоне фармакотерапии и индивидуальной эмоциональной поддержки. Использован видоизмененный целями вмешательства (уменьшение риска регоспитализаций) модуль пси-хообразовання (Гурович И.Я. и соавт., 2004).

Предупреждение регоспитализаций — одна из утилитарных целей психосоциальной работы (Bustillo J. et al., 2001; Howard L. et al., 2000). Психосоциальная терапия включила следующие составные части интенсивной программы обучения больничных пациентов управлению болезнью и лечением (Liberman R.P. et al., 1993): привитие понимания необходимости лечения как средства достижения личностно значимых для ЧГБ целей от избегания больницы до трудоустройства) — установлению терапевтического союза с профессионалами (в первую очередь, с психиатрами врачебного кабинета), скорейшему обращению за помощью по месту жительства при ранних симптомах ухудшения согласно выработанному совместно с ЧГБ и его обученными индивидуально близкими кризисному плану, также разработан детализированный план выписки с привлечением лечащего врача с указанием первого визита к психиатру по выписке и необходимого лечения как части индивидуального плана реабилитации ЧГБ, обучению ЧГБ эффективному совладанию с остаточными симптомами болезни с использованием личных «наработок» и полезного опыта участников занятий. Успешные стратегии совладания ЧГБ включили когнитивное переструктурирование, опору на близких, общение с «хорошими людьми" — неуспешные стратегии — избегание проблем, уход в мир фантазий, социальное устранение, непродуктивные обвинения и критические выпады в адрес самого себя. В каждом случае выявлены триггеры рецидивов (например, прекращение приёма назначенных препаратов, употребление ПАВ) и намечены пути их исключения. Выработаны поведенческие стереотипы следования режиму внебольничного лечения (введение в распорядок дня приёма лекарства, упрощение схемы лечения по согласованию с врачом) под контролем близких. С ЧГБ и их близкими решались типичные бытовые ситуации (отказ от лечения, семейные ссоры). Учтён баланс права пациента на разумную самостоятельность и контроля его поступков близкими, необходимость создания в семье среды информированного оптимизма при снижении уровня чрезмерного эмоционального реагирования как триггера регос-питализации. Обучение направлено на выработку ЧГБ и их близкими установки на преодоление болезни через активное участие в лечении и оценку его результатов. В тренинге общения использованы моделирование, повторение, ролевые игры и «домашние задания» (в больничной палате, при пробном отпуске домой). Курс интенсивной психосоциальной терапии включил 10 ежедневных занятий по 45 минут, проведённых по интерактивной методике в закрытых группах по 4−6 человексуммарно обучен 51 ЧГБ (67,1% всех ЧГБ) — в группу включены больные, не требующие интенсивного психиатрического наблюдения при упорядочении поведения, обычно менее, чем за месяц до планируемой выписки и при их согласии. Все завершили программу. С 31 близкими ЧГБ проведены индивидуальные беседы (близкие, во избежание транспортных расходов, навещали больных не чаще раза в месяц). Результаты обучения оценены по «Карте оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Сальникова Л.И., Мовпна Л. Г., 2002). Социальное функционирование и качество жизни определено «Опросником для оценки социального функционирования и качества жизнн психически больных» (Гурович И.Я., Шмуклер А. Б., 1998). В контрольную группу вошли ЧГБ, не включённые в группы в связи с их малой вместимостью и малая часть отказавшихся от занятий (3 человека). По большинству социо-демографических и клинических показателей группы сопоставимы (табл.

3).

Таблица 3.

Социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов экспериментальной и контрольной групп.

Признак (характеристика) Экспериментальная группа (п=51) Контрольная группа (п=25) Различия между группами (р).

Мужчины/женщины: чел. (%). 26/25 (51/49) 17/8 (68,0 / 32,0) 0,887.

Возраст: М±-5, лет 40,5±12,2 46,0± 11,4 0,063.

Жили в семье и/или опекались родными: чел. (%) 45 (88,2) 19(76,0) 0,222.

Длительность болезни: М±-5, 16,5±9,9 15,3±7,0 0,589 лет.

Инвалиды по психическому заболеванию: чел. (%) 43 (84,3) 24 (96,0) 0,155 в т. ч. трудоспособного возраста чел. (%) 38 (74,5) 20 (80,0) 0,641.

Работающие: чел. (%) 3 (5,9) 0(0) 0,288.

Учащиеся, пенсионеры, безработные: чел. (%) 5 (9,8) 1 (4,0) 0,605.

Диагностическое распределение пациентов (МКБ-10).

Шизофрения параноидная: чел. (%) 46 (90,2) 23 (92,0) 0,808 непрерывное течение: И (21,6) 10 (40,0) 0,371 эпизодическое течение с нарастающим дефектом: 11 (21,6) 6 (24,0) 0,911 эпизодическое течение со стабильным дефектом: 24 (47,0) 7 (28,0) 0,376.

Другие формы шизофрении простая, недифференцирован- 1 (2,0) 1 (4,0) 0,766 ная): чел. (%).

Шизотипическое расстрой- 0(0) 1 (4,0) 0,333 ство: чел. (%).

Шизоаффективное расстрой- 3 (5,9) 0(0) 0,535 ство: чел. (%).

Другие формы расстройств шизофренического спектра 1 (2,0%) 0 (0%) 0,717.

F22 — F23): чел. (%).

Злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ): 5 (9,8%) 3 (12,0%) 0,925 чел. (%).

Показатели PANSS, социального функционирования и качества жизни.

Показатели PANSS:

1) суммарные баллы 66,59±4,99 66,68±5,12 0,942.

2) подшкала позитивных расстройств (Р) 13,61±3,87 13,24±3,61 0,690.

3) подшкала негативных расстройств (N) 20,45±3,11 20,76±3,23 0,688.

4) подшкала общепатологических симптомов (G) 32,53±3,92 32,68±3,75 0,874.

Нарушения повседневного функционирования (баллы):

1) физическая работоспособность 2,6±0,8 2,3±0,5 0,091.

2) интеллектуальная продуктивность 2,2±0,5 2,4±0,9 0,216.

3) контакты с окружающими 2,3±0,5 2,4±0,9 0,535.

Качество жизни: чел. (%):

1) удовлетворённость в целом 19(37,3) И (44,0) 0,721.

2) удовлетворённость своим психическим состоя- 21 (41,2) 11 (44,0) 0,880 нием.

Стоимостной анализ. Медицинские и социальные затраты выражены в руб. 2004 г. За единицу затратной эффективности психосоциальной терапии принята стоимость дополнительного дня внебольничной ремиссии по сравнению с «обычной» медикаментозной помощью. Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ Microsoft Office Access 2003, STATISTICA 6.0. При сравнении количественных признаков использован двусторонний критерий Стьюдента для независимых групппараметры распределения определены с помощью методов описательной статистики и теста Колмогорова-Смирнова. При сравнении качественных.

2 -, w признаков использован критерий % Пирсона и поправкой Иегса. Для оценки взаимосвязи исследуемых параметров использованы критерий Вил-коксона и метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки факторов, определяющих госпитализацию, использован факторный анализ и множественная регрессия. Проверка гипотез проведена при уровне значимости 0,05.

Эпидемиологические и социально-демографические характеристики больных (табл. 1, 3- рис. 1) сходны с литературными (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003; Гурович И. Я. и соавт., 2007), что показывает репрезентативность материала. Терапией в психиатрических кабинетах охвачено существенно меньше (41,8%) больных из «дальнего» района 1 (оставшиеся обращаются к психиатру чаще), чем в районе II (70,9%), но помощь ОПБ получали больше пациентов района I, чем II: 71,3 и 53,3%, соответственно (табл. 4).

100 90 80 70×60 X с 50 о VD я. о СГ.

30 20 10 0.

91.1 параноидная шизофрения другие формы Шизофрении шизотигшческое расстройство шн эоаффектиеное расстройство другие расстройства шизофренического спектра район I район И.

Рисунок 1. Диагностическое распределение пациентов.

Признак (характеристика) Район I (п=122) Район II (п=213) Различия между группами, р

Частота визитов к психиатру (в год), М±-8 2,2±8,6 2,0±1,2 <0,001.

Частота госпитализаций (в год, за три года), М±-5 0,7±0,5 2,2±1,5 0,9±0,7 2,7±2.1 0,030 0,059.

Длительность эпизода госпитализации: М±-5, дни 84 ±65 74±58 0,067.

Суммарная длительность госпитализаций (в год, за три года): М±-6, дни 112,2±91,3 181,8±185,2 109,8±83,9 201,4±179,6 0,798 0,445.

ЧГБ, чел. (%) Доля от больничных пациентов, % 26 (21,3) 29,9 50 (23,5) 41,7 0,649 0,083.

Модели амбулаторной психофармакотерапии в целом сходны (табл. 5) и фактически неизменны в период исследования.

Таблица 5.

Модели амбулаторной фармакотерапии больных шизофренией.

Признак (характеристика) Ефремовский Киреевский Разлирайон (I) район (II) чия меп=122) (п=213) жду группами, р

Полипрагмазия, чел. (%) 48 (94,1) 145 (96,0) 0,568.

Полинейротерапия, чел. (%) 40 (78,4) 95 (62,9) 0,042.

Лечение нейролептиками, чел. (%), из них — типичными нейролептиками, % 46 (90,2) 100 147 (97,4) 97,3 0,032 0,258.

Суммарная доза нейролептиков в хлорпромази-новом эквиваленте: М±-5, мг/сутки 346±249 164±165 <0,001.

Лечение антидепрессантами, чел. (%), из них ТЦА первого поколения, % 34 (66,7) 97,1 49 (32,5) 87,8 <0,001 0,134.

Суммарная доза антидепрессантов в амитрипти-линовом эквиваленте: М±-8, мг/сутки 73±48 91 ±34 <0,001.

Лечение транквилизаторами, чел. (%) 17 (33,3) 51 (33,8) 0,954.

Суммарная доза транквилизаторов в лоразепамо-вом эквиваленте: М±-5, мг/сутки 2±1 2±1 1,0.

Длительность амбулаторной фармакотерапии в течение года.

Длительность терапии нейролептиками: М±-5, ДНИ 259±125 160±150 <0,001.

Длительность терапии антидепрессантами: М±-8, дни 232±125 35±36, <0,001.

Длительность терапии транквилизаторами: М±-8, ДНИ 231±204 57±65 <0,001.

Вероятность стационирования зависит от разных причин: 1) политики администрации больниц в отношении стационирования лиц с той или иной патологией (Stromgren Е., 1950) — традиционной национальной или местной терпимости населения к душевнобольным (Lin T.-J., Standley С.С. et al., 1984), пола и возраста (Гаврилова С.И., 1984; Ротштейн В. Г. и соавт., 1985) — их социального статуса и окружения (Rennie Th.A. et al., 1957) — трудовой квалификацииобразованности их родственников (Либерман М.Н., 1984) — в большом или малом коллективе работает больной (в более крупном вероятность выявления уменьшается).

Формальным показаниям недобровольного стационирования соответствовали 26,6 и 14,1% эпизодов больничного лечения в районах L и II (р<0,001), но лишь 4,0 и 10,9% из них (р=0,368), соответственно, были госпитализированы действительно недобровольно («Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», ст. 29), что соотносится с литературными данными — 4,4% недобровольных госпитализаций в Тульской области и 8,8% - в ЦФО (Гурович И .Я. и соавт., 2007). Показаниями для госпитализации должны быть поведение больного, опасное для себя (суицидальные тенденции) или окружающих (агрессивность), невозможность самостоятельного поддержания основных жизненных функций (отказ от еды и питья), редкие нежелательные явления терапии, приводящие к значительному снижению социального функционирования больного или опасные для его жизни, уточнение диагноза и подбор лечения или невозможность по какой-либо причине проводить лечение вне стационара: отказ больного от лечения, неразвитость полустационарной формы лечения, отсутствие доверительных отношений с лицами, осуществляющими уход, или профессионалами (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988; Лернер В. Е., 1983; Клиническое руководство, 2007; Торникрофт Г., Танселла М., 2000; Black D.W., Andreasen N.C., 1999). По некоторым литературным данным, только 20% больных с эндогенными расстройствами соответствуют бесспорным («абсолютным») показаниям к стационированию (Фотьянов М.И., 1985).

Значительная доля (58,5 и 50,5% в районах I и И, соответственно) госпитализаций обоснована рецидивами больных, уклоняющихся от систематического амбулаторного лечения. Отдалённость от лечебного центра лишь отчасти уменьшает соблюдение режима (Heyscue В.Е. et al., 1998). Доля госпитализаций по инициативе больных и/или их близких («подлечиться под присмотром», «подобрать лекарства») в районе II втрое выше (30,9%), чем в районе 1 (10,6%), р<0,001, но «социальные» госпитализации (стремление попасть в стационар по материальным соображениям) составили малую часть объема госпитализаций: 4,3 и 4,6%, соответственно (р=0,874), вдвое меньше, чем в городах (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003), рис. 2.

Показатель необоснованной госпитализации в психиатрический стационар соотносится с данными литературы: 20−50% (Калининская A.A., 2000; Сквирская Г. П., 2000; Шляфер С. И., 1999; Ястребов B.C., 1998).

Большинство больных (72,3%) района I госпитализированы районным психиатром, а из района II только 12,2% (р<0,001), тогда как по направлениям фельдшера медпункта госпитализированы 6,9 и 23,5% больных (р<0,001), терапевтов и неврологов 9,0 и 35,2% (р<0,001), соответственно.

58,5.

Несоблюдение амбулаторном терапии.

Госпитализации по инициативе больных.

Формальные основания стационирования.

Социальные госпитализации район 1 район II.

Рисунок 2. Основания госпитализации.

Направление отсутствует в 11,7 и 29,1% стационирований («самотёк») больных районов I и И, соответственно (р<0,001).

Итак, в удалённом районе I консультация психиатра служит «фильтром», определяющим стационирование (рис. 3). Для больных из района II возможность получения помощи выше — можно обратиться к районному психиатру или миновать его: близость стационара способствует росту госпитализаций (Гурович И.Я. и соавт., 1982, Мохонько А. Р., 1971).

Больные района I в К5 раза чаще госпитализированы в аффективно-бредовом (галлюцинаторном) состоянии — 44,1%, чем из района II.

29,1% (р=0,0()1) и втрое чаще с агрессивным поведением: в 13,3% госпитализаций из района I и в 4,3% госпитализаций из района II (р<0,001), что говорит о большей тяжести состояния больных из дальнего района. Средний балл шкалы СС1-Б больных района I 4,9±1.1, а из района I! 3,9±1,1 (р<0,001).

Рисунок 3. Направление больных в стационар.

На более тяжёлое состояние пациентов района I косвенно указывают более высокие амбулаторные (но не стационарные) дозы нейролептиков (р<0,001). С проведением парентеральной терапии связано 22,3—23,2% случаев пребывания в стационаре (р=0,815), назначение инъекционных препаратов (как правило, сочетание инцизивного и седативного нейролептиков трёхкратно в сутки) определялось преимущественно несоблюдением лекарственного режима или отказом от пероральных форм препаратов.

Формальными основаниями (круглосуточное наблюдение в связи с суицидальным риском и риском агрессии) объяснены лишь 10,6 и 7,0% эпизодов стационирования (р=0,155). Основная часть, 62,2 и 65,1% (р=0,509), госпитализаций из районов I и II связана с отсутствием стацио-нарозамещающей помощи для купирования рецидивов и долечивания. При наличии хорошо организованной сети полустационарных учреждений уровень госпитализации может быть сокращён на 25−40% как в психиатрии (Гурович И.Я., 1979; Гурович И. Я. и соавт., 1981; Ястребов B.C., 1998; Shepherd G. et al., 1997), так и в общей медицине (Калининская A.A., 2000; Методические рекомендации, 2002; Стародубов В. И. и соавт., 2001). Объем внебольничного лечения может соответствовать предоставляемому в стационаре (Лернер В.Е., 1983). До 40% больных шизофренией не требуют госпитализации (Ястребов B.C., 1998). Задачей госпитализации в современных условиях становится не изоляция н призрение больного, но купирование острого психотического состояния (Ястребов B.C., 1988).

75−80% обострений и рецидивов шизофрении можно купировать во внебольничных условиях (Авруцкий Г. Я. и соавт., 1981). За большинством из стацнонируемых пациентов было бы лучше и дешевле осуществлять уход по месту жительства, если для этого созданы надлежащие условия. Ход лечения должен определяться не установками учреждений и социального законодательства, а интересами и желаниями пациентов (Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen Bereich, 1988).

До 40% коек сосредоточены в крупных психиатрических больницах с чрезмерно большим радиусом обслуживания населения (живут далеко). 20−30% пациентов не нуждаются в госпитализациях в общесоматические больницы (особенно терапевтические, неврологические и гинекологиче-. ские отделения), но в ДС и СнД (Калининская A.A., 2000; Шляфер С. И., 1999). О возможностях более эффективного использования коечного фонда свидетельствуют показатели деятельности больничных учреждений за рубежом. Средняя длительность лечения в общесоматическом стационаре 812 дней, частота госпитализаций 130−170/1000 населения (Щепин В.О., 1997).

50 ж.

I 40.

2 30 ос I.

62,2.

Несоблюдение лекарственного режима.

Круглосуточное на блюден не.

Отсутствие стационарозамеща щей помощи.

Социальные проблемы район I район II.

Рисунок 4. Основания пребывания в стационаре.

Социальными проблемами объяснено пребывание в стационаре не более 4,8 и 4,6% больных (р=0,918), рис. 4., что соответствует данным литературы — 4% (одинокие, бедствующие в материальном отношении, пациенты) по сравнению с 10% уровнем в других регионах страны (Гурович И.Я., Любов Е. Б., 2003), что косвенно свидетельствует о значительной материальной поддержке своими родственниками психически больных, несмотря на тяжёлое материальное положение большинства населения республики.

Больничный эпизод пациентов района I длиннее (г=0,094, р=0,032), что связано с более тяжёлым состоянием и, видимо, желанием врача добиться дозревания ремиссии. Средний балл по шкале CGI-S по выписке 3,0±0,6 у больных из района I и 3,4±0,8 — из района П (р<0,001). Для пациентов района II более характерна семейная поддержка: близкие навещали их в среднем 3,2±2,6 раза в больнице, пациентов из района I — 1,7±1,3 раза (р<0,001) из-за дороговизны проезда до ОПБ. Во время 12,2 и 22,6% госпитализаций (р=0,004) не навещались пациенты районов I и II, соответственно. Больные района II чаще находились во внебольничных отпусках: в 65,1% эпизодов стационирования, больные района 1 — в 23,9% (р<0,001).

Сомнение вызывает не только длительное лечение больных в стационаре, но и лечение там острых психических заболеваний (Hoult J., 1986; Marks I.M. et al., 1994). Неверно утверждение, что при хроническом течении болезни непременно должен быть положительный эффект от длительной госпитализации, во время которой пациенты получают возможность для (вторичной) социальной адаптации (Lamb H.R., 1993).

Неверно и длительное лечение в стационаре с участием многочисленного персонала и с применением методов лечения, требующих больших временных затрат, до тех пор, пока пациенту не станет лучше, чтобы затем ничего не делать в амбулаторных условиях и оставить все на волю случая (Hoult J., 1986). Психиатрические учреждения расцениваются неоднозначно: в начале 19 века они рассматривались как полезные и необходимые, позже — как вредные и даже смертельные, еще позже — как скучные, приходящие в упадок и устаревшие (Richter D., Eikelmann В., 2000). С. Muller (1984), основываясь на опыте предыдущих двадцати лет, писал: «Всё более и более психиатрические больницы оказывались в невероятном положении. они приносили больше вреда, чем пользы». Впечатляет описание тоталитарного учреждения Е. Goffman (1972). С другой стороны, и в настоящее время стационарная форма лечения в психиатрии необходима. Конечно, подход к лечению больных изменился: потребности пациента не должны определяться потребностями учреждения, наоборот, на первом плане должны находиться потребности пациента.

Недостатки в организации психиатрической помощи сельским жителям дает анализ повторных госпитализаций психически больных. Ста-ционирование — нерядовой эпизод в жизни больного: ½ пациентов лечится не более 2 — 3-х раз в жизнив популяции шизофрении интенсивность госпитализаций (число госпитализаций, приходящихся на год болезни) равна 0,26 (Киселев JT.C., Сочнева З. Г., 1988). Основная «тяжесть госпитализации» приходится на особую субпопуляцию — часто госпитализируемых больных, то есть больных с высоким риском обострений болезни и характерной для них моделью оказания психиатрической помощи — ежегодными госпитализациями. Доля больных, ежегодно госпитализируемых в течение 2−5 лет, составляет на участке ПНД 6−21% (Аведисова A.C., 1979; Долгов С. А., 1994). Примечателен разброс долей ЧГБ в различных популяциях шизофрении (4,6−7,5%) и в контингенте получающих психотропные средства (9,1−14,3%) при более строгом 5-летнем критерии включения (Гурович И .Я., Любов Е. Б., 2003). Среди больных шизофренией около 6% - с интенсивностью госпитализаций не менее 1 в год (Киселев Л.С., Сочнева З. Г., 1988), что соответствует приведённым данным. На ЧГБ приходится до 63,2%) объёма койко-дней госпитализируемых больных шизофренией. Доля «социальных госпитализаций» (безнадзорность, бедственное материальное положение) среди ЧГБ относительно невелика: 3,6−4,8%) в городских контингентах (в сельских районах не отмечены), но на них пришлось 7,1—10,4% объёма койко-дней госпитализируемых в течение года больных шизофренией (Гурович И .Я., Любов Е. Б., 2003).

Часто госпитализированные больные (ЧГБ) составили 29,9 и 41,7% (р=0,083) больничных больных шизофренией в течение года- 21,3 и 23,5% (р=0,649) больных, охваченных психофармакотерапией- 7 и 10,9% р=0,053) наблюдаемых в ПНД больных шизофренией в районах I и 11, соответственно. На ЧГБ пришлось 55,6 и 70,6% всех госпитализаций, 55,8 и 66,0% объёма койко-дней больных шизофренией районов 1 и II, соответственно, как по данным литературы (Аведисова А.С., 1979; Гурович И. Я., Любов Е. Б., 2003; Долгов СЛ., 1994), рис. 5.

60 4— сс:

21,3.

55,8.

44,2 I.

В ¦ I.

23.5.

59,8 К 1 д-.О.

I Доля ЧГБ, % 1 Доля койхо-дкей, % I Доля затрат, % раеонI раион I.

Рисунок 5. Доля ЧГБ в популяции больных, в объёме койко-дней и объёме прямых затрат.

Повышают риск регоспитализации частые госпитализации в анамнезе (Я=Ч), 685, р<0,001), малая поддержка семьи (11=М).198, р<0,001), проживание в близлежащем от ОПБ районе (К=0,150, р<0,001), социальные проблемы (^0,138, р=0,002), несоблюдение лекарственного режима (К=0Л 33, р=0,003), злоупотребление ПАВ (Е1=-0,106, р-0,016), первый эпизод психоза, или первые 5 лет верифицированного диагноза (К⁰, 102, р⁰, 021), короткие (менее месяца) эпизоды госпитализации (Я=0,087, р=0,048). Сочетание вышеперечисленных факторов определяет наиболее сильную связь с регоспитализацией в течение ближайших 12 месяцев по выписке (11=0,694, р<0,001, 48,2%), Наиболее значимы для регоспитали-зации частые госпитализации в последние 3 года наблюдения — 47% (табл. 5- рис. 6, 7).

0,1.

0,47 о, о1.

0.008.

0,001.

УТ г о.

5 Й.

1Г).

2*.

— ' иг>

1 ^ «5 С (Л г- ' § § '.

О с^ С ,.

Рисунок 6. Факторы, определяющие ЧГБ.

Риск частых госпитализаций.

Таблица б.

Факторы Р.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи 0,687 0,474 <0,001.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от ОГ1Б районе 0,689 0,474 <0,001.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от ОПБ районе + социальные проблемы 0,693 0,481 <0,001.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от ОПБ районе + социальные проблемы + несоблюдение лекарственного режима 0,693 0,481 <0,001.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от ОПБ районе + социальные проблемы + несоблюдение лекарственного режима + злоупотребление ПАВ 0,694 0,481 <0,001.

Частые стационирования в анамнезе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от ОПБ районе + социальные проблемы + несоблюдение лекарственного режима + злоупотребление ПАВ + малый (до 5 лет) «стаж» болезни 0,694 0,482 <0,001.

Частые стационирования в анамне- 0,694 0,482 <0,001 зе + отсутствие поддержки семьи + проживание в близлежащем от.

ОПБ районе + социальные проблемы + несоблюдение лекарственного режима + злоупотребление ПАВ + малый (до 5 лет) «стаж» болезни + короткие (менее месяца) эпизоды госпитализации ;

Рисунок 7. Констелляция факторов, определяющих ЧГБ.

Максимальное число повторных поступлений отмечалось из близлежащего к ТОПБ № 1 района. В то же время и наибольшее число необоснованных регоспитализации отмечено именно из этих районов. Анализ показал, что районные психиатры часто уклоняются от купирования в амбулаторных условиях обострений непсихотического уровня, перекладывая эту работу на врачей областной психиатрической больницы. Наименьшее число повторных госпитализаций отмечалось из отдаленных районов области, где из-за разбросанности сел и транспортных проблем затруднено выявление больных с обострениями заболевания. В этих случаях обострения у пациентов часто протекают в домашних условиях, вне поля зрения психиатра (АГфапетов Р.Г. и соавт., 1990).

Проведение такой терапии у рассматриваемого контингента больных затрудняется отдаленностью мест их проживания от районного центра, зависимостью от транспортного сообщения, недостаточной осведомлённостью сельских жителей в вопросах психического здоровья. Одним врачам-психиатрам (участковым, районным, областным) не под силу осуществление всех необходимых мероприятий, обусловливающих эффективное оказание психиатрической помощи сельским жителям. Улучшение существующего положения должно идти за счет привлечения звеньев общесоматической сети. ПНД должен стать центром организации такой деятельности, а также контроля за работой всех участвующих в ней звеньев (Филык В.С., 1989, 1990).

Итак, ЧГБ определены паттерном интенсивного использования пси-хиагрической помощи на определённом этапе шизофрении, соответственно литературным данным (Аведисова А.С., 1979; Bobo W.V. et al., 2004; Durbin J. et al., 2007). Риск частых госпитализаций лишь отчасти объяснён, не смотря па улучшение транспортных возможностей и фармакотерапии, не потерявшим актуальности «законом Е. Jarvis» (1850): объём больничной помощи обратно пропорционален расстоянию, на котором больные живут от стационара. Проживание в «ближнем» районе II определяет 2,2% вероятности регоспитализации. Составные элементы прямых затрат в районах I и И представлены в табл. 7, рис. 8.

Таблица 7.

Составные части медицинских потерь и стоимостная неоднородность больных шизофренией.

Составные элементы, руб. (%) Район I Район II Р.

Амбулаторное лечение 675 331,66 (20,9) 408 013,47 (9,4).

Стационарное лечение 2 560 922,95 (79,1) 3 913 200,38 (90,6).

Всего 3 236 254,61 4 321 213,85 —.

В пересчете на пациента за год, М±-5 12 447,13±13 102,13 8 439,87±12 371,20 0,006.

Госпитализированный пациент, М±-5 18 162,57±14 785,10 17 787,27±13 578,93 0,850.

ЧГБ Доля больничных затрат (%) 1 429 194,18 (44,2) (55,8) 2 583 755,08 (59,8) (66,0).

В пересчете на пациента, М±-5 22 685,62±16 970,15 19 875,04±13 384,34 0,431.

В пересчёте на ре-миттированных за трёхлетний период наблюдения пациентов, М±-5 4 532,43±2 801,21 1 032,95±695,57 <0,001.

Г 5000 ф С.

1С >. а.

О 4000 л о? о и 2000.

2561, 1429 —¦ — 408 — —.

6/5.

5 район II | район I.

Амбулаторное лечение.

Стационареное лечение.

Подгруппа ЧГБ.

Уровни оказания помощи.

Рисунок 8. Доля расходов на ЧГБ в объёме прямых затрат.

Группа ЧГБ отвлекает непропорционально их представленности (табл. 4) большую часть объёма психиатрической помощи. На них пришлось 55,8 и 66,0% больничных затрат и 44,2 и 59,8% суммарных медицинских затрат на больных шизофренией районов I и И, соответственно, как и по данным литературы (Гуровнч И.Я., Любов Е. Б., 2003). Доля больничной фармакотерапии больных районов 1 и II составила 7,7 и 9,3% затрат на стационарное лечение, соответственно. Доля затрат на амбулаторную фармакотерапию больных районов I и II составила 38,4 п 51,3% медицинских амбулаторных затрат, соответственно. Средняя стоимость лечения пациента из удалённого района I, выше таковой пациента близлежащего к О! ГБ района II в 1,5 раза.

Различия средних затрат на госпитализируемых пациентов, как и на ЧГБ, недостоверны, что, видимо, связано с недифференцированными подходами к лечению и планированию выписки из ОПБ. Средние затраты на.

ЧГБ в 1,5−2,1 превышают таковые для усреднённого больного шизофренией. Средняя стоимость амбулаторного больного из района I в 4,4 раза больше таковой в районе II (р<0,001). Затраты на больных приведены в табл. 8 и 9, рис. 9, 10.

Таблица 8.

Составные части социальных издержек больных шизофрений.

Составные элементы руб. (%) Район I Район II.

Временная утрата трудоспособности 283 720,80 (1,7) 222 892,78 (0,7).

Стойкая утрата трудоспособности 15 012 054,42 (88,8) — 28 248 489,50 (93,9).

Безработица 1 614 199,40 (9,5) 1 614 199,40 (5,4).

Суммарные потери 16 909 974,62 30 085 581,68.

Львиная доля социальных затрат связана со стойкой утратой трудоспособности (инвалидностью) больных шизофренией, что подчеркивает важность систематических реабилитационных усилий (Гурович И.Я. и со-авт., 2004), рис. 9.

Таблица 9.

Составные элементы затрат на больных шизофрений.

Составные элементы, руб. (%). Район I Район 11.

Медицинские затраты 3 236 254,61 (16,1) 4 321 213,85 (12,6).

Социальные затраты 16 909 974,62 (83,9) 30 085 581,68 (87,4).

Суммарные затраты 20 146 229,23 34 406 795,53.

Продолжение таблицы 9 Составные элементы затрат на больных шизофрении.

Соотношение медицинские/социальные издержки 1:5,2 1:7,0.

Суммарные затраты на больного в год (за 3 года) 55 044,34±615,70 (165 133,01) 53 844,75*913,78 (161 534,25).

Я МЯ.

Ю >¦ а. а I.

Д101Х).

15 00С.

5 ООО Временная утрата трудоспособности.

СТОЙМАЯ 1/ТГЛТ,' трудоспособности.

Безработица район I район И.

Рисунок 9. Составные элементы социальных затрат. Непрямые медицинские издержки (дорожные расходы при посещении больного в ОПБ), важные для сельских жителей (ТЬагуап Р., 1998), составили 8722 и 4167 руб. и 171±120−28±16 руб. на пациента в год в районах 1 и П, соответственно (р<0,001). Усреднённые затраты на лечение больного в изучаемых районах (10 443,5 руб. в год) и зарегистрированная болезненность в Тульской области позволяют ориентировочно подсчитать затраты на лечение шизофрении в сельской местности Тульской области: 16,2 млн руб. в год, или 0,02% ВРП (0,14% областного бюджета и 1,73% затрат на здравоохранение и физическую культуру в 2004 г.):

35 000.

30 000 Прямые затраты Ш Косаенные затраты.

5 000 район район !1.

Рисунок 10. Составные элементы суммарных затрат.

Совокупные издержки на шизофрению в области (при суммарных затратах 54 444,55 руб. на пациента в год) составили 84,3 млн руб. в год, или 0,10% ВРП Тульской области в 2004 г. (0,75% областного бюджета и 9,04% затрат на здравоохранение и физическую культуру в 2004 г.). Необоснованные госпитализации и их длительность указывают резервы повышения экономической эффективности психиатрической помощи при перенесении центра её тяжести на внебольничное звено.

ВЫВОДЫ.

1. Суммарное бремя зарегистрированной в психиатрических службах шизофрении в сельской местности формируется в основном (84−87%) социальными затратами в связи с инвалидностью. Большая часть (79−90%) прямых издержек приходится на больничную помощь. Не менее 50−60% пациентов госпитализированы в связи с рецидивами (обострениями) при несоблюдении режима амбулаторного лечения.

2. Меньшая, чем в городах доступность и развитость психиатрической помощи в сельской местности отражаются на моделях её потребления: объём больничной помощи обратно пропорционален расстоянию, на котором больные шизофренией живут от стационара. Клинически обоснованным показаниям для проведения больничного лечения соответствуют -26,6% и 14,1% эпизодов госпитализаций в отдалённом и близлежащем районахиз первого района поступали клинически более тяжёлые больные и лечились они дольше (в среднем, на 11,9%) при сходных к лекарственной терапии подходах, а посещались близкими — реже (в среднем, на 46,9%>).

3. На небольшую (около 10%) и сходную в районах I и II группу часто (не менее трёх раз за последние три года наблюдения) госпитализируемых больных (ЧГБ) приходится до 70% эпизодов госпитализаций, более 65% больничных затрат наблюдаемых больных шизофренией. Частые госпитализации — следствие сочетания клинико-социальных и организационных факторов, но ведущую роль играют частые госпитализации в анамнезе (до 50%о), тогда как проживание в близлежащем от больницы районе определяют менее 2,2% риска регоспитализацией в течение года по выписке.

4. Целесообразно выделение группы «ресурсоёмких» ЧГБ как мишени интенсивной (10 ежедневных занятий) групповой психосоциальной терапии на фоне фармакотерапии в больничном отделении уже на ранних этапах становления ремиссии с акцентом на обучение совладанию с остаточными симптомами расстройства, выявление ранних симптомов рецидива (обострения) и осознанное соблюдение режима лечения. Психосоциальное лечение становится частью индивидуальной реабилитационной программы ЧГБ с обязательным привлечением их близких.

5. Интенсивное больничное психосоциальное лечение способствует облегчению бремени шизофрении в течение года по выписке ЧГБ при минимальных дополнительных затратах в клиническом (снижение уровня ре-госпитализаций на 50%, сокращение их длительности на 30% в год при удлинении внебольничной ремиссии на 60%), экономическом (снижение медицинских издержек на 10 тыс. руб., или более, чем на 50% на каждого ЧГБ), социальном (улучшение повседневного функционирования пациента) и гуманитарном (повышение качества жизни ЧГБ) аспектах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Использование разработанного комбинированного (на фоне фармакотерапии) интенсивного психосоциального лечения часто госпитализируемых больных и их близких в условиях областной психиатрической больницы будет способствовать снижению бремени шизофрении и расстройств шизофренического спектра в сельской местности за счёт снижения риска регоспитализаций и длительности эпизода лечения при активизации амбулаторного наблюдения, улучшения социального функционирования и качества жизни пациентов. Результаты исследования целесообразно использовать в работе всех психиатрических лечебных учреждений и служб при построении научно-обоснованной системы оказания внеболь-ничной помощи больным шизофренией. Данные настоящего исследования должны быть включены в образовательные программы подготовки и повышения квалификации специалистов-психиатров и могут стать основой методических рекомендаций.