Клинико-экспериментальное изучение нарушений иммунитета при гнойном холангите

Актуальность проблемы. Проблема лечения желчнокаменной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии в связи с неуклонным увеличением количества больных с холелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания (36, 46, 47). В последние годы актуальность проблемы возросла в связи с увеличением частоты атипичных форм холедохолитиаза, ростом хирургической активности, особенно у больных пожилого и старческого возраста, распространением инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, нарушающих автономность желчевыводящей системы (12).

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, развивается у 11−60% больных желчнокаменной болезнью и является основной причиной послеоперационной летальности, колеблющейся от 4,7 до 88% (11, 84, 131).

Факторами, необходимыми для развития гнойного холангита, являются нарушение оттока желчи, повреждение слизистой желчного протока и развитие на этом фоне бактериальной инфекции. Желчные камни являются наиболее частой причиной обтурации протоков при холангите. Характерная клиническая картина развивается вследствие токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью до 10 м (11,12).

Основными принципами комплексного лечения ГХ считаются декомпрессия желчных путей, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также лечение сопутствующих заболеваний (107).

Сама тяжесть состояния больных с холангитом, массивное применение при этом антибиотиков, оперативные вмешательства, анестезиологические пособия, как правило, вызывают развитие иммунодефицитного состояния той или иной степени тяжести (1, 2, 15, 19, 64, 109, 119). В условиях воспаления также происходит активация процессов свободнорадикального окисления с образованием активным метаболитов кислорода, обладающих цитотоксическим и деструктивным действием, и расходом антиоксидантов, приводящим к развитию окислительного стресса, и, как следствие, возникновению и накоплению окислительных повреждений (3, 29, 94, 151).

Немногочисленные исследования показателей системного и местного иммунитета, антиоксидантного статуса у больных гнойным холангитом, противоречивость некоторых положений и выводов предопределяют целесообразность детального изучения закономерностей формирования гуморального и клеточного иммунитета, состояния антиоксидантной защиты в эксперименте и клинике.

Цель исследований — клинико-экспериментальная оценка степени и характера иммунных и антиоксидантных нарушений при гнойном холангите и их место в определении лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Разработка экспериментальной модели острого гнойного холангита.

2. Установление закономерностей нарушения иммунной реактивности и факторов неспецифической защиты в условиях экспериментального острого гнойного холангита.

3. Установление иммуномодулирующей активности эритроцитов и тромбоцитов периферической крови у животных с экспериментальным гнойным холангитом.

4. Определение роли сывороточных факторов в развитии нарушений иммунной реактивности при экспериментальном гнойном холангите.

5. Установление характера и степени нарушений иммунного и антиоксидантного статусов у больных острым гнойным холангитом неопухолевого генеза.

6. Определение продолжительности сроков декомпрессии желчных путей методом чрескожной чреспеченочной холангиостомии у больных острым гнойным холангитом.

Научная новизна. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у животных (патент РФ на изобретение № 2 232 430 от 10.07.04), посредством которого выявлена супрессия формирования гуморального иммунного ответа и гиперчувствительности замедленного типа, установлено значительное угнетение нейтрофильного звена антиинфекционной защиты. Впервые, в условиях острого гнойного холангита, показано появление у эритроцитов и тромбоцитов периферической крови иммуносупрессирующей активности. Выявлена роль сывороточных факторов в появлении иммуномодулирующих свойств форменных элементов периферической крови.

У больных острым гнойным холангитом после проведения дренирования желчных путей обнаружено синхронное (в крови и желчи) снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-1Р, С4 — компонента комплемента, продуктов перекисного окисления липидов (ацилгидроперекисей, малонового диальдегида) и повышение концентрации ИЛ-6, коррелирующие с изменением клинической симптоматики. В желчи больных гнойным холангитом после дренирования желчных протоков выявлено коррелирующее с клинической симптоматикой снижение содержания ИЛ-4, С3 — компонента комплемента и^А. Установлено, что у больных ОГХ к 7-м суткам после постановки ЧЧХС не происходит полной регрессии воспалительного процесса в желчных протоках.

Практическая значимость. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у животных, позволяющий изучать механизмы возникновения, развития и течения данной нозологии с последующей разработкой различных методов и способов лечения.

Выявленные изменения концентраций ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, С4 -компонента комплемента, АГП и МДА на системном и местном уровне можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения, разработки способов и методов фармакологической и нефармакологической коррекции выявленных нарушений гомеостаза. Концентрации ИЛ-4, С3-компонента комплемента и 1§ А в желчи являются маркерами купирования или прогрессирования воспаления желчных протоков при ОГХ.

Модифицированный диагностико-лечебный алгоритм при ОГХ неопухолевого генеза и механической желтухи дает возможность своевременного применения эндоскопических методов лечения и радикальных оперативных вмешательств.

Разработанные рекомендации по определению некоторых показателей иммунного и антиоксидантного статусов в крови и желчи больных ОГХ внедрены в работу ГМУ «Курская областная клиническая больница». Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах ряда кафедр Курского, Воронежского, Белгородского, Российского государственных медицинских университетов и академий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На экспериментальной модели острого гнойного холангита выявлены супрессия формирования гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного типа и снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови. ,.

2. Гуморальные соединения, накапливающиеся в крови животных с экспериментальным гнойным холангитом, являются необходимым звеном взаимодействия тромбоцитов и эритроцитов, приводящим к появлению у них способности вызывать иммуносупрессорный эффект.

3. У больных острым гнойным холангитом установлены синхронные изменения ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, С4-компонета комплемента, АГП, МДА в крови и желчи, коррелирующие с изменениями клинической симптоматики. Изменения концентраций ИЛ-4, С3-компонета комплемента и 1§ А в желчи являются маркерами купирования или прогрессирования воспаления желчных протоков.

4. Продолжительность декомпрессии желчных путей у больных ОГХ методом ЧЧХС должна быть более семи суток.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых, научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центральночерноземного научного Центра РАМН (2002 — 2005), III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), II научной конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологий» (Астрахань, 2005), II научной конференции с международным участием «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, профилактика и реабилитация)» (Умаг, Хорватия, 2005), VI научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2005), заседании Курского областного научно-практического общества хирургов (2004), совместного заседания кафедр хирургических болезней № 1, № 2, ФПО, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, пропедевтики внутренних болезней, клинической иммунологии и аллергологии, микробиологии, биологической химии, патологической физиологии КГМУ (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ в местной и центральной печати, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Выводы:

1. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у крыс, заключающийся во введении инъекционным путем в проксимальном направлении в общий желчный проток микробной взвеси штамма № 195 гемолитической Е. coli (в концентрации 1 • 105 КОЕ в 1 мл физиологического раствора в дозе 0,2 мл / кг массы) и перевязке общего желчного протока на игле выше места пункции.

2. Развитие экспериментального острого гнойного холангита сопровождается супрессией гуморального иммунного ответа, реакции гиперчувствительности замедленного типа, снижением кислородзависимой и фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

3. В крови крыс с экспериментальным гнойным холангитом накапливаются соединения, являющиеся необходимым звеном взаимодействия тромбоцитов и эритроцитов, приводящие к появлению у них способности вызывать иммуносупрессорный эффект.

4. У больных острым гнойным холангитом установлена синхронность изменений уровней ФНОа, ИЛ-1 ?, С4-компонента комплемента, АГП, МДА на 3-е и 7-е сутки, ИЛ-6 на 7-е сутки после проведения декомпрессии желчных путей на системном и местном уровнях, коррелирующих с клинико-лабораторными изменениями.

5. Концентрации ИЛ-4, IgA и С3 — компонента комплемента в желчи больных гнойным холангитом к 7-м суткам после декомпрессии желчных путей коррелируют с изменением клинико-лабораторной симптоматики заболевания.

6. У больных острым гнойнымхолангитом на фоне традиционного лечения продолжительность декомпрессии желчного «дерева» методом постановки чрескожной чреспеченочной холангиостомы должна быть более 7-и суток, на этот срок должны откладываться и оперативные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать разработанный способ моделирования острого гнойного холангита у экспериментальных животных для детального изучения механизмов возникновения, развития и течения данной нозологии с последующей разработкой различных методов лечения.

2. Определение концентрации ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, С4 — компонента комплемента, АГП и МДА в крови больных гнойным холангитом использовать в качестве маркерных показателей, свидетельствующих о купировании или прогрессировании синдрома системного воспалительного ответа при ОГХ.

3. Определение содержания ИЛ-4, Сз-компонента комплемента и^А в желчи больных гнойным холангитом использовать как маркеры воспаления на местном уровне с целью уточнения прогноза заболевания.

4. Длительность декомпрессии желчных путей посредством ЧЧХС должна быть более 7-ми суток, на этот срок необходимо отложить и все оперативные вмешательства.

5. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных острым гнойным холангитом на системном и локальном уровне.