Интраоперационное введение антибиотиков на аутоплазме при ургентных операциях у больных раком желудочно-кишечного тракта

Актуальность темы

исследований.

Несмотря на появившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка и стабилизации при колоректальной карциноме осложненные формы по-прежнему составляют до 36,2−50,1% у числабольных, госпитализируемых в медицинские учреждения. При этом до 10% из них подвергаются операциям по жизненным показаниям в ургентном порядке в связи с такими осложнениями как перфорация, пенетрация, опухоли, кровотечение из нее, флегмона или стеноз просвета органа пищеварения (Буянов В. М, 1985;. Лисицын К. М. и соавт., 1986; Сидоренко Ю. С., 1986, 1997; Климович В. В. и соавт., 2004; Kelsen D. etal., 1996; DeleaT. et. al, 1999).

Прободение опухоли желудка и толстой кишки — сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического1 вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного перитонита (Буянов В.М. и соавт., 1984; 1985; Mine М. etal., 1970; Maruyama К. et al., 1993; Kelsen D. et al., 1996).

Хирургия рака пищеварительного тракта является одним из сложных разделов, и на пути ее успешного применения существенным препятствием стали послеоперационные осложнения, увеличивающие число неблагоприятных исходов. Этому вопросу посвящено много публикаций и в большинстве из них первостепенное значение отдается осложнениям, связанным с недостаточностью швов анастомоза (Ефимов Г. А., 1997; Демин Д. И. и соавт., 2000). По данным различных авторов, частота несостоятельности швов анастомоза колеблется в широких пределах — от 2,5 до 25%.

Несмотря на постоянное совершенствование асептики и антисептики в хирургии, а также внедрение в клинику новых антибактериальных препаратов гнойно-воспалительные процессы по-прежнему остаются наиболее частыми и чрезвычайно опасными для больных и являются главной причиной летальных исходов после. хирургических вмешательств (Белоусов КЭ. Б, Моисеев B.C., Лепихин В. М., 1993).

Клинические наблюдения показывают, что при применении антибакт териальных препаратов, несмотря на теоретическое обоснование, положительный терапевтический результат не всегда предсказуем и порой не — может профилактировать возникновение гнойно-воспалительных осложнений. Кроме того, возможны побочные эффекты антибиотикотерапии. Особенности применения антибактериальных препаратов у онкологических больных обусловлены рядом, причин, связанных, прежде всего> со снижением: функциональной активности большинства органов и систем. Развивается? относительная иммунная! недостаточность,. нарушаетсятерморегуляция, отмечается снижение активности ферментов кнарушению метаболизма-, а также: элиминащдамногих антибактериальных препаратов, вследствие чего повышается: риск проявления? побочных действий антибиотиков: Определение антибиотикограммы занимает обычно: — несколько* суток. В клинической, практике нередки, ситуации, когда необходимо назначение: антибиотиков: еще: до выделения возбудителя, так как результат исследования может быть. получен только"через 3−5 суток после взятия материала на посев. Следовательно, в раннем послеоперационном периодеантибиотикотерапияпроводится зачастую эмпирически, что приводит к негативным результатам из-за селекции устойчивых штаммов микроорганизмов (Буянов ВШ-, 1990).

С целью"профилактики и лечения: гнойно-воспалительных осложнений, а также повышения активности и адресности действия: антибактериальной терапии был предложен ряд методов введения антибактериальных препаратов, включающих местное применение антисептиков^ и антибиотиков, внутриартериальное, внутривенное: введение, инфузию препаратов в пупочную вену, ректальное и эндолимфатическое введение. Однако высокая концентрацияантибактериальных средств в очаге воспаления-кратковременнаяа время циркуляции: их в кровипри введении в артериальное русло существенно не отличается1 от такового при внутримышечном и внутривенном введении, вызывая-большое количество побочных реакций, а также способствует развитию сенсибилизации и аллергизации организма, вызывая токсические поражения печени и почек, ототоксическое воздействие, лейкопению (вплоть до агранулоцитоза), дисбактериоз, снижение иммунологической реактивности организма из-за повреждения иммунекомпетентных клеток (Гудз И.М., 1987).

В Ростовском НИИ онкологии уже в течение более 20 лет в лечении злокачественных опухолей различныхлокализаций успешно1 применяются нетрадиционные методы, химиотерапии: с введением: цитостатиков и антибиотиков^{нааутологичных} естественных жидких средах организма.

Многолетние исследования: показали, — что уникальность, предложенных методов-аутобиотерапии- (аутогемо-, аутолимфо-, аутоплазмои ауто-миелохимиотераиия) состоит в одновременном достижении эффективного цитостатического и биотерапевтического действия, чего лишен любой другой метод химиои антибиотикотерапии.

В свете рассмотрения весьма актуальной проблемы снижения частоты гнойно-септических осложнений вt онкологии, необходимо? отметить, что помимо-хороших результатовдостигнутых в лечение различных форм рака, методыбиотерапии на естественных жидких аутосредах организма* проявили себя как достаточно' надежные в профилактике наиболее частых послеоперационных осложнений в хирургии рака легкого, желудка, ободочной кишки, гениталий (Малейко M.'JIi, 1998; Касьяненко В. Н., 2001; Максимов Г. К., 2001; Авдиенко Е. Н., 2002; Карташов G.3., 2002; Орловская Л. А., 2004; Ролотина Л. Ю., 2002).

С целью* профилактики гнойно-септических осложнений в" онко-хирургии в РНИОИ под руководством академика РАМН Ю. С. Сидоренко разработан и с успехом применяется метод аутогемои аутоплазмоанти-биотикотерапии.

Данный метод системной антибиотикотерапии положительно^ зарекомендовал себя в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений на этапах хирургического лечения у больных с онкогинекологи-ческой и желудочно-кишечной патологией.

Однако, в лечении и профилактике послеоперационных осложнений при* ургентных (и срочных) абдоминальных оперативных вмешательствах остаются актуальными. ряд проблем, в частности роль и место интраопера-ционных противовоспалительных воздействий. Этивопросыв литературе недостаточно освещены, требуют дальнейших клинических: исследованийчто определило цель изадачи настоящей работы.

Цель исследования:

Улучшить непосредственные^ результаты^ хирургического лечениябольных осложненнымраком желудка и толстой кишки путем сочетанной антибиотикотерапии на аутосредах- (плазма, кровь) организма.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику сочетанной антибиотикотерапии на аутосредах организма (плазма, кровь) и использовать ее в ходе ургентных операций.

2. Исследовать частоту ранних послеоперационных осложненийбактериальную' картину выпота брюшной1 полостирядгематологических, показателейотражающих динамику метаболической активности плазмы и клеток крови на этапах лечения:

3. Изучить исходы второго, реконструктивного-этапа хирургического лечения после ургентной операции с применениеминтраоперационнойаутобиоантибиотикотерапии.

Объект и предмет исследования.

Набор клинического материала осуществлялсяв период с 2000 по* 2005 г, сочетаннаяг антибиотикотерапия на аутосредах организма- (плазмакровь) в ходе и после ургентной операции проведена у 95 больных с осложненным раком желудка, толстой кишки III—IV стадии.

Объектом нашего исследования были 160 больных с осложненным раком (распад, опухоли с ее прободением или кровотечением) III—IV стадии, (желудок — 60 случаев, толстая кишка — 100 наблюдений). Все больные были оперированы-.- вотделении общей, онкологии в неотложном порядке в течение 2−4 часов, после госпитализации. Традиционная* антибио-тикотерапиядренирование брюшной-полости имело место у 65 больных в период с 2000 по 2002 г. (контрольная группа).

Вгосновной группе (95 пациентов) применена сочетанная. антибиоти-котерапия на аутосредах организма-(интраоперационно-— аутоплазма с высокими^дозамшантибиотиков широкого спектра-действия) — в раннем поеле-операционномшериоде — аутогемоантибиотикотерапия. На протяжении-лечения после операции осуществлялся динамический контроль бактериальной картины брюшного выпота и ряда гематологических параметров.(про-теолитическая активность лимфоцитов-и нейтрофилов, активность энергетических процессов по показателю индекса КФ/ЩФ).

После обструктивных операций в контрольной? группе реконструктивный этап проводили в сроки от 2,51до>9мес-вьосновной?группе: — через 4—5) недель, с использованием интраоперационной аутоплазмоантибиоти-копрофилактики. .

Накопление клинического материала шло параллельно с лабораторными исследованиями.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:

• разработан и применен в клинике способ сочетанной антибиоти-котерапии на аутосредах (плазма, кровь) организма при ургентных операциях;

• изучено влияние сочетанной? аутобиоантибиотикотерапии на бактериальныйсостав брюшного воспалительного выпота.

Практическая* ценность полученных результатов. Ценность исследования для клинической практики вытекает извысокой терапевтической эффективности метода сочетанной аутобиоантибиотикотерапии при ургентных операциях по поводу осложненного рака желудочно-кишечного тракта. Гладкое послеоперационное течение позволяет произвести реконструктивный этап лечения в более ранние сроки, что повышает уровень социальной реабилитации пациентов.

Методика. сочетанной аутобиоантибиотикотерапии технически проста и легко воспроизводима в учреждениях онкосети.

Внедрение результатов исследования в практику. Методика сочетанной аутобиоантибиотикотерапии в ургентной абдоминальной хирургии внедрена в повседневную лечебную работу отделений общей онкологии, торако-абдоминальном отделении клиники Ростовского НИИ онкологии, хирургических отделениях Ростовского, Таганрогского, Шахтинского гор-онкодиспансеров, хирургических отделениях областной больницы № 1 г. Ростова-на-Дону.

На рабочем месте методике аутобиоантибиотикотерапии обучено 15 врачей-хирургов.

Основные положения, выносимые на защитуЦелесообразность применения сочетанной аутобиоантибиотикотерапии при ургентных операциях по поводу осложненного рака желудка, толстой кишки для купирования перитонита, и профилактики спаечной болезни, что способствует ранней хирургической реабилитации больных.

Публикации. Материалыдиссертации опубликованы в 4 научных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, содержащего 142 отечественных и 85 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан способ сочетанной антибактериальной терапии, включающий интраоперационную аутоплазмоантибиотикотерапию и раннюю аутогемоантибиотикотерапию в ургентных ситуациях при раке желудка и толстого кишечника.

2. Способ сочетанной антибиотикотерапии на аутосредах (кровь, плазма) при ургентных операциях по поводу осложненного рака желудка, толстой кишки способствует уменьшению числа гнойно-септических осложнений: основная группа — перитониты — 20%, нагноения раны — 17,1%, пневмония — 11,4% (р<0,05). В контроле эти осложнения имели место в 56,0 и 44,20% соответственно (р<0,05), послеоперационная летальность была выше в 2 раза (28,0 против 11,4%).

3. Купирование воспалительных изменений в брюшной полости в основной группе больных, по данным микробиологического мониторинга, происходит в течение 7 суток после ургентной операции (доля нестерильных проб была 13,8 при 33,8% в контроле). Прогностическими критериями эффективности антибиотикотерапии явилось снижение на 50% коэффициентов катепсина D / антитриптической активности в лимфоцитах, а также уменьшение в 1,5 раза уровня молекул средней массы.

4. Сочетанная антибактериальная терапия на аутосредах организма при ургентной операции, позволяет через 4−5 недель выполнить реконструктивные вмешательства у всех больных, что обеспечивает раннюю хирургическую реабилитацию пациентов с осложненным раком желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Купирование воспалительных процессов в брюшной полости при ургентных операциях у больных осложненным раком желудочно-кишечного тракта (перфорация, кровотечение, непроходимость) достигаются сочетанной антибактериальной терапией на аутосредах организма.

2. Надежная санация брюшной полости предлагаемым способом позволяет уже через 4 недели выполнить радикальную или реконструктивную операции, осуществив тем самым раннюю хирургическую реабилитацию больных.