Кислородный статус и оксидантный стресс в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе

Актуальность проблемы.

Вторая половина двадцатого иска ознаменовалась большим количеством событий, важных для изучения патологических состояний головного мозга.

Огромное значение для развития мейронаук приобрело открытие последовательных механизмов (стадийности) ншемнческого повреждения мозга при инсульте. Только в конце 70-х, начале 80-х годов двадцатого века появились научные свидетельства динамичности развития ишемии, аг следовательно, н ее потенциальной обратимости. Получение качественно новых знаний об ишемии мозга продиктовало коренной пересмотр тактики ведения пациентов с церебральным инсультом и формирование, к 90-м гхуум двадцатого пека, концепции «терапевтического окна».

В практическую неврологию намного раньше, чем в другие области медицины прочно вошли методы реаниматологии. В настоящее время традиционное представление о реаниматологии как о науке об оживлении организма трансформировалось, произошло объединение се с интенсивной терапией.

В середине двадцатого века интеграция неврологии и реаниматологии была обусловлена и основном применением методов искусственной вентиляции легких, направленных на протезирование функций внешнего дыхания, у пациентов с различными поражениями нейромьписчного аппарата, В настоящее время нрофилнзнрованная (неврологическая) интенсивная терапия не только не утратила своего значения, но и приобрела еще большее распространение. На сей раз это связано с распространением сосудистых заболеваний мозга. При чем как с нарастанием частоты заболеваний, так и с изменением принципов ведения пациентов с острым церебральным инсультом.

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи с высокой частотой его развитая, высоким процентом ннвалндизацин и смертности.

Согласно данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 450 тыс. чоль1х случаев инсульта. По данным регистра инсульта заболеваемость в России ад 2001;2003 п среди лиц старше 25 лет составили 3,48⁰, 21 на I тыс. населения [77.78]. В большинстве стран инсульт занимает ведущее место в структуре обшей смертности населения [23,24], Наблюдается увеличение частоты инсульта у лиц трудоспособного возраста,.

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардноваскулярных заболеваний среди в*лх причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярнон патологии, составляя до 80% веек сосудистых заболеваний.

Каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт [20], при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [24]. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемнческой болезни сердца, а инвалндизация, после перенесенного инсульта, достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной ннвалидизацни [24]. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе (21,24).

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике н включают расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 — 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год [21].

Тагам образом, инсульт является чрезвычайно значимой медицинской н социальной проблемой.

Развитие реаннматологни, как науки, н нсйрореаннматологнн, как неотъемлемой ее части, наложило свой отпечаток на принципы ведения больных с инсультом. Проблемы, стоящие в настоящее время перед сосудистой неврологией и реаниматологией, во многом схожи, Еще В. А. Неговекий — основоположник отечественной и мпроной реаниматологии, писал о том, что оживление теряет смысл, если наряду со стойким восстановлением работы сердца и дыхания не было обращено достаточного внимания на одновременное восстановлен не функций мозга,.

В 60-е годы двадцатого века В. А. Неговским и его сотрудниками была поднята проблема «болезней оживления» или «постреаннмацнонной болезни», пусковым механизмом которой являются сочетание нарушений снабжения тканей кислородом, в адекватном их потребностям количестве, с последующей их реперфузнонной травмой [57,58],.

В основе подавляющего большинства критических состояний, которыми и занимается реаниматология, лежит гипоксия. Отличие состоит лишь в объеме гнпоксичсского повреждения, При критических состояниях гипоксия носит организмеиный или полнорганный характер, тогда как на начальных этапах церебрального инсульта имеет место локальная гипоксия.

Общность патогенетических механизмов, лежащих в основе любого гнпокснческого процесса, зачастую приводит и к общности терапевти-еекчх подходов. Однако енндромологический подход к лечению больных в критическом состоянии, применяемый в общереанимаиионной практике, не всегда оправдан в отношен ни интенсивной терапии больных в остром периоде ншсмнческого инсульта.

Особен костью головного мозга является, прежде всего, интенсивность его метаболизма, т. е. дыхания. Отсюда большая уязвимость нейронов при развитии гипокснческнх и ишемических процессов.

Методы реггерфузионной терапии и теми чес кого инсульта во многих случаях блестяще справляются с проблемой восстановления кровотока, а, следовательно, эффективно борются с локальной ишемией. Но основным лимитирующим фактором эффективного применения реперфузнокных методов остается время (первые 3−6 часов с момента развития инсульта).

При исчерпан ни периодатерапевтического окна реперфузионная терапия не только не в состоянии помочь ишемнзнровнному участку мозга, но зачастую наносит нейронам непоправимый вред. Возобновление мозгового кровотока, вне периода терапевтического окна" приводит к их гибели вследствие реоксигенацнн. Патобнохнмическне механизмы, вызванные недостаточностью кислорода, нарастают с новой силой,.

Неишемнзироваиный мозг и мозг в постишемнческом периоде кардинально различаются. В мозге, скомпрометированном ишемией, имеет место не только глубокая депрессия механизмов клеточного дыхания, но и нарушение работы предохранительных систем, направленных на обезвреживание крайне активного окислителя — кислорода. Таким образом, в головном мозге, подвергшемся ишемии, по истечении периода терапевтического окна, отсутствуют нормальные механизмы утилизации кислорода. В связи с этим, кислород из необходимого компонента нормальной жизнедеятельности нейронов становится огноплй латохимнческнх реакций усугубляющих повреждения мозга.

Патологические изменения, наблюдаемые в нервной системе, в соответствии с концепцией Г. Н, Крыжановского, представляют собой два рода явлений. Первое — непосредственное повреждение, второе, вот икающее после повреждения, является результатом новых ннте граций из поврежденных и вторично измененных образований нервной системы [41].

Иными словами, в патогенезе ншемического инсульта лежат не только циркуля горная, но и цитстоксическая (бноэнергитическая} гипоксия, приводящая к активации патологического пути утилизации кислородаобразованию его активных форм,.

В связи с этим, приобретает актуальность изучение кислородного статуса и его влияния на окендаитный стресс у больных с острым церебральным инсультом.

Цель исследования.

Изучение влияния газообмена и окендамтного стресса в остром периоде ишемнческого инсульта на течение и исход заболевания.

Задачи исследования;

1. Изучить показатели газового состава артериальной крови в остром периоде каротидного ишемнческого инсульта.

2. Определить активность ферментов антноксидантной системы, концентрацию восстановленного глутатиона и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тнобарбнтуровон кислотой, а также активность митохондриальных ферментов и щелочной фосфата? ы в периферической крови у больных в остром периоде ишемнческого инсульта в каротндной системе.

3. Выявить показатели газового состава артериальной крови, шпиедшдо на активность оксидантной и антноксидантной систем, течение н ИСХОД инсульта.

4. Оценить эффективность влияния антигипоксанта-антиоксиданта мекендола в остром периоде каротидного ишемнческого инсульта на параметры окендантной н антноксидантной систем, тяжесть и исход заболевания.

выводы.

1. У больных в остром периоде ншемического инсульта имеет-ме%то гнпервентнляционный синдром. сопровождающийся относительной гнпероксней, которая максимально выражена в 1-е н 3-н сутки заболевания (увеличение РаОгна 20% и 16% соответственно).

2. Относительная гнпероксня в 1-е и 3-н сутки от начала развития инсульта является неблагоприятным патогенетическим и прогностическим фактором, отрицательно влияющим как на клиническую картину заболевания (г= 0,8, р<0,001). так и на биоэлектрическую активность головного мозга (г- -0,8, р<0,001).

3. У больных в остром периоде ишемнчсского инсульта наблюдаются снижение активности основных ферментов антнокендантной системы и концентрации Г-8Н, а также нарастание концентрации ТБКРП в периферической крови, более выраженное у больных с тяжелым инсультом (р<0,05) по сравнению с контрольными значениями.

Снижение активности эндогенного антиоксиданта СОД в периферической крови ниже 185 Ед/НЬ с первых суток инсульта и сохранение низкой активности фермента к 7-ым и 14-ым суткам позволяет прогнозировать плохое восстановление нарушенных неврологнчес^чх функций к 21-му дню заболевания (индекс Барте л менее 35). Повышение концентрации ТБКРП в периферической крови выше 5,4 иммоль^мл с первых суток заболевания сопровождает тяжелое течение инсультасохранение высокой концентрации ТБКРП к 14-ым суткам заболевания соотносится с плохим восстановлением нарушенных неврологических функций к 21-му дню инсульта (индекс Бартел менее 35).

5, V больных в остром лерноде инсульта начиная с первых 12−2ч чаЛзв заболевания наблюдается снижение активности СДГ (до 16% по сравнению с контролем, р<0,0!), а также повышение активности а-ГФДГ в 2,6 раза (р<0,01, по сравнению с контролем), Активности а-ГФДГ более 182,6 у.с. (р<0,01+ по сравнению с контролем и группой больных с тяжел ым инсультом) на 3-й сутки заболевания сопровождает средне тяжелое течение заболевания, что, по-видимому, свидетельствует о функционировании процессов клеточного дыхания в условиях ишемического повреждения мозга.

6, У больных в остром периоде инсульта наблюдается повышение активности ЩФ лимфоцитов, максимально выраженное на 3-й сутки инсульта, что, по видимому, отражает интенсивность некротических процессов при ишемичсском повреждении мозга. При зтом снижение активности ЩФ на 7-е сутки инсульта ниже 18,2 у, е. позволяет прогнозировать хорошее функциональное восстановление к 21-му дню инсульта (индекс Бартел более 65).

7, Раннее (до 6 часов) применение мекендола в дозе 300 мг в сутки на протяжении 14 дней острого периода ишемического инсульта способствует ускоренному регрессу неврологических нарушений (р<0,05, по сравнение с плацебо) и положительному влиянию на биоэлектрическую активность мозга за счет оптимизации работы ферментов дыхательной цепи и восстановления активности СОД (р<0,01, по сравнению с плацебо).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным и остром периоде ишемичсского инсульта, не осложненного нарушениями функции внешнего дыхания и газотранспортной функцией крови, не показано рутинное проведение окенгенотерапни., ч.

2. С целью предупреждения развития гнлокссмни целесообразно неннвазнвное мониторнрованне ЭаОз,.

3. С целью оптимизации процессов клеточного дыхания н повышения активности АОС, больным в остром периоде ншсмнческого инсульта атеротромботическиго или кардиоэмболн чес кого генеза, рекомендуется назначение мексидола в дозе 300 мг в сутки на протяжении первых 14 дней от начала развития инсульта.