Гигиеническая оценка состояния здоровья врачей терапевтического профиля

Численность врачей всех специальностей в стране в 2004 г. составляла 607,1 тыс. человек, а общая численность среднего медицинского персонала — 1367,6 тыс. человекпри этом укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами и средними медработниками составляет 93−96% от их потребностей (В.О. Щепин, И. А. Купеева, 2007). Большую часть медицинских работников (около 80%) составляют женщины, и именно среди них чаще всего отмечаются случаи профессиональных заболеваний (особенно среди медицинских сестер). Так, за период 1993;2005 гг. уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников вырос в 2−2,5 раза — как в абсолютных, так и в относительных показателях (Е.С. Почтарева с соавт., 2007).

Общеизвестно влияние врача на пациента и его ближайшее окружение на всех этапах контакта с ними (А.В. Решетников, 2006; В. Т. Кайбышев, 2007), при этом сами врачи могут стать фактором риска ухудшения здоровья их пациентов или окружающих.

В литературе последнего времени появились работы, детально описывающие производственные факторы, содержание и режим труда медицинских работников (Н.Ф. Измеров, 2005; М. В. Бектасова с соавт., 2006; O.K. Кравченко, 2007), а также его роль в формировании у пациентов и окружающих здорового образа жизни (А.В. Решетников, 2006; В. Т. Кайбышев, 2007). Многие из гигиенических и социально-гигиенических работ последнего времени (Е.В. Ластова, О. В. Шакшуева, 1999; М. А. Авота с соавт., 2002; М. Я. Бакес соавт., 2002; Г. Х. Мустафина с соавт., 2005; А. С. Нехорошев, Н. Б. Данилов, 2006 и пр.) освещали факторы риска и состояние здоровья достаточно узких групп медицинских работников (врачей-хирургов, онкологов, рентгенологов и радиологов, стоматологов, фтизиатров, инфекционистов, фармацевтов).

Вместе с тем, центральное звено первичной медико-санитарной помощи — это участковые врачи-терапевты, с которыми наиболее часто встречаются пациенты: в 2004 г. их было 27,8 тыс., по данным В. О. Щепина, И. А. Купеевой (2007). Однако, несмотря на многочисленность этой профессиональной группы медицинских работников и изученность содержания и режима их работы (С.А.

Ефименко, 2004; А. С. Нехорошей с соавт., 2004; М. Г. Овчинникова, 2005; Б. А. Войцехович с соавт., 2006; JLC. Агаларова, 2006, 2007), гигиеническая оценка их психоэмоционального состояния в комплексе с другими показателями здоровья до настоящего времени не проводилась. Между тем, отдельные исследования показывают (Ю.Ю. Горблянский, 2003; В. Т. Кайбышев, 2006), что практически все медицинские работники предъявляют жалобы психосоматического характера, а многие из них (до 75%) страдают хроническими заболеваниями этой природы (B.C. Васюкова с соавт., 1985).

Работа врача характеризуется постоянным присутствием существенной эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в характере профессии подавляющего большинства медицинских работников (Ю.Ю. Горблянский, 2003; Р. Г. Нафиков с соавт., 2005). Основным объектом труда медицинского работника является человек — пациент, и общение с ним составляет большую часть времени в производственной деятельности врача (П.Н. Морозов, 2004). Психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом (в условиях российского здравоохранения усугубленные социально-экономическими, техническими, медико-деонтологическими и другими причинами), определяют высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у любого работника производственного стресса (О.И. Юшкова с соавт., 2001; А. А. Тарасова, Н. С. Соркина, 2003; L. Rosenstock, М. Cullen, 1999).

Проявлениями производственного стресса и профессиональной дезадаптации называют синдром профессионального (эмоционального) выгорания (В.Е. Орел, 2001; А. Д Донника, JI.M. Медведева, 2006; К. de Vries, 1999), которое становятся фактором риска здоровья не только самого врача, но и объекта его труда — пациента (В.Т. Кайбышев, 2007). Производственный стресс, в свою очередь, способствуют формированию (особенно у женщин) психосоматических заболеваний, в том числе — конверсионного типа (А.Б. Смулевич, 1984; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; Н. Schepank, 1987). Поэтому женщины-врачи, испытывающие высокие эмоциональные перегрузки, являются контингентом повышенного риска развития психосоматической патологии.

Кроме того, на самих врачей влияют не только профессиональные факторы риска, но и целый ряд семейно-бытовых и социальных факторов, роль которых усиливается из-за заметного социального расслоения общества (С.К. Цгое-ва, 2004; Т. М. Максимова, 2005 и др.). Поэтому изучение состояния здоровья врачей является многоаспектной проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению.

Учитывая все выше изложенное, можно сделать вывод, что психолого-гигиеническая составляющая в деятельности врача-терапевта является ведущим и наименее изученным в настоящее время производственным фактором риска его здоровья и самочувствия, привлекающий особое внимание гигиенистов.

Кроме того, научный интерес представляет установление типологических особенностей личности врачей-терапевтов, которые могли бы способствовать эффективной профессиональной адаптации молодого специалиста без риска ухудшения его состояния здоровья (И.М. Владимирова, Б. В. Овчинников, 1994; К. В. Павлов, 1997; Ф. К. Хетагурова, 1998; З. Е. Аветисян, 2005; Т. Carskadon, 1977; В.М. Thome et al., 1987). Исследование подобных особенностей является условием адекватной профессиональной адаптации любого специалиста при условии сохранения здоровья (Ю.И. Александров, 2003; Н. Ф. Измеров, 2006).

Все эти положения и определяют, научную новизну и актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы — дать гигиеническую оценку состоянию психического и соматического здоровья врачей терапевтического профиля, выявить факторы риска их здоровью и разработать гигиенические рекомендации по его охране и укреплению.

Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:

— дать гигиеническую характеристику рабочей нагрузке врачей-терапевтов с точки зрения действия на них «человеческого фактора»;

— изучить социальные и семейно-бытовые условия проживания терапевтов и оценить их значение как факторов риска здоровью;

— дать гигиеническую оценку психическому и соматическому здоровью женщин-терапевтов;

— определить психоэмоциональный статус терапевтов поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

— определить типологические особенности личности терапевтов поликлинических и стационарных ЛПУ и выявить их связь с показателями здоровья;

— разработать гигиенические рекомендации по охране и укреплению здоровья врачей-терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые дана гигиеническая оценка влияния «человеческого фактора» на психоэмоциональное состояние женщины-терапевта. Установлено, что фактор общения с больным является ведущим фактором риска здоровья терапевта (особенно в стационарах) и интенсивность его воздействия зависит от количества больных, принимаемых за час работынаучно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов.

Отмечено, что увеличение времени на обслуживание и контакт с больным повышает риск ухудшения психоэмоционального состояния врачей стационаров, тогда как для врачей поликлиник увеличение времени для обслуживания пациентов снижает риск психосоматических и психовегетативных'.нарушений.

Впервые состояние здоровья врачей-терапевтов рассмотрено в аспекте типологических свойств их личности. Установлено, что наличие в психологическом портрете женщины-терапевта одновременно типологических характеристик «сенсора» и «логика» является фактором, способствующим ее профессиональной и психологической адаптации, продлевающим производственную активность и снижающим риск возрастного ухудшения психоэмоционального состояниянаиболее подходит профессии врача-терапевта психологический портрет ISTJ-типа «Опекун».

Впервые дана гигиеническая оценка рациону и режиму питания женщин-терапевтов в семье и на рабочем местеустановлена несбалансированность и нерациональность питания терапевтов в семьях и на работе и подтверждено наличие корреляционных взаимосвязей нарушений питания с заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Дана сравнительная гигиеническая оценка физического (соматического) и психического здоровья женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках и стационарах, выявлены возрастные особенности изменений в их показателях.

Практическая ценность работы заключается в том, что выявлены гигиенически значимые факторы рабочей нагрузки, а также семейно-бытового и социально-психологического характера, учет которых будет способствовать охране труда и здоровья терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Разработаны гигиенические рекомендации по улучшению условий труда, питания, медицинского обслуживания и психологического сопровождения врачей терапевтического профиля, работающих в поликлинических отделениях и лечебных стационарах. Результаты исследования были учтены при подготовке управленческих решений руководством областной больницы № 2 г. Ростова-па-Дону (акт внедрения: исх. № 412/1 от 23.03.2008 г.).

Выявлены типологические характеристики личности («сенсора» и «логика»), которые следует учитывать в профориентационной работе с абитуриентами на этапе поступления в вуз и врачами на этапах специализации и переподготовки специалистов в качестве критерия профпригодности и профотбора.

Материалы работы были учтены при подготовке «Методических рекомендаций по оформлению медицинской карты стационарного больного» (Ростов-на-Дону, 2008).

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры гигиены, на Итоговых научных конференциях Ростовского государственного медицинского Университета (г. Ростов-на-Дону, апрель 2007 г. и апрель 2008 г.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областной больницы № 2 (октябрь 2007 г.).

155 ВЫВОДЫ.

1. Существующие оплата, условия и организация труда, питания, медицинского обслуживания и отдыха врачей-терапевтов не обеспечивают сохранения их психического и соматического здоровья, способствуют уходу наиболее опытных работников из стационаров ЛПУ и формированию у врачей синдрома эмоционального выгорания с сопутствующей ему редукцией профессиональных обязанностей.

2. Показатели соматического здоровья женщин-терапевтов сопоставимы с показателями здоровья женщин-учителейно вместе с тем из-за большего воздействия на них «человеческого фактора» у терапевтов (особенно работающих в стационарах) менее благоприятны показатели психоэмоционального состояния организма. С возрастом у женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках, ухудшаются показатели соматического здоровья, но улучшаются некоторые показатели психического самочувствия — из-за «естественного» профессионального отбора.

3. Труд терапевтов характеризуется сидячей малоподвижной работой с высоким нервно-психическим напряжением, высокой рабочей плотностью и отсутствием производственных перерывов. В среднем реальная продолжительность рабочего дня терапевтов составляет 9,5 часа (у терапевтов в поликлинике — 9,7 часа, в стационарах — 9,0 часов), что на 20,5% больше официальной смены. Недельная производственная нагрузка врача-терапевта, включая дополнительные виды труда, в среднем составляет 45,0 часов.

4. Ведущим фактором риска в работе терапевта является общение с больным человеком и от его интенсивности зависят показатели психического и соматического здоровья врача-терапевта. Научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов. В большей степени подвержены неблагоприятному воздействию этого фактора на психоэмоциональное состояние терапевты, работающие в стационарах ЛПУ.

5. Более 30% семей женщин-терапевтов имеют среднедушевой доход ниже прожиточного минимума и 58,1% его тратится на питание, которое является несбалансированным и в большинстве семей — нерациональным. С возрастом врачей увеличивается потребление в их семьях жиров и легких углеводов, что прямо коррелирует с наличием у женщин-терапевтов хронических заболеваний органов кровообращения. Горячее питание на работе для терапевтов поликлиник и стационаров не предусмотрено.

6. Женщины — терапевты имеют низкий уровень физического здоровья (63,6%). С возрастом все показатели физического здоровья ухудшаются, а доля лиц с низким уровнем здоровья увеличивается более чем в 2 раза. При этом 70% врачей предпочитают пассивные виды отдыха.

7. В структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности ведущее место занимают болезни органов дыхания, нервной и сердечнососудистой систем.

8. В психологическом профиле терапевтов более выраженными, чем у женщин-учителей, являются признаки ипохондрии, истерии, аггравации, паранойи и психастении. Кроме того, у женщин-терапевтов достоверно сильнее проявляются симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания, чем у женщин-учителей, а также они в большей мере неудовлетворены аспектами своей профессиональной деятельности.

9. Наиболее адаптированными к труду врача — терапевта являются женщины, в психологическом портрете которых сочетаются типологические характеристики «сенсора» и «логика».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема изучения и гигиенической оценки состояния здоровья медицинских работников в последние годы вызывает пристальный интерес гигиенистов и организаторов здравоохранения (Г.М. Вялкова, 2001; А. В. Иванов, О. Е. Петручук, 2005; Н. Ф. Измеров, 2005; Е. В. Земцов, С. А. Асиновская, 2005аМ.В. Бектасова с соавт., 2006; М. Г. Сорокина, 2006; В. Т. Кайбышев, 2007). При этом, несмотря на выявленные факторы производственной среды и определение классов вредности, тяжести и напряженности труда врачей, мало изученными остаются взаимосвязи показателей здоровья врачей с трудно измеряемыми стрессогенными факторами их профессии — с нервно-эмоциональными нагрузками. Однако многое свидетельствует о подверженности врачей процессам личностной дезадаптации, которые чаще встречаются в стационарах ЛПУ — в том числе у врачей-терапевтов, работающих в «относительно спокойных и комфортных условиях» На наш взгляд, в литературе по гигиене труда врача пока недостаточно освещен «человеческий фактор», обусловленный работой и общением с больным человеком, и определяющий во многом напряженность их труда. Недостаточно изученными являются и вопросы питания врачей, и мало работ посвящено факторам, повышающим психологическую устойчивость врача-терапевта, работающего в ЛПУ. Все эти вопросы определили актуальность нашей работы.

Для выделения факторов риска сравнивались показатели здоровья, производственной нагрузки, условий жизни и питания терапевтов и учителей, тоже ежедневно сталкивающихся в работе с «человеческим фактором».

Средний возраст женщин-врачей и женщин-учителей, достоверно не различался, не различались они и по структуре возрастных групп и потому «возрастной» аспект не мог сказываться на различиях в их показателях здоровья. Однако вместе с несколько меньшим стажем работы врачей меньшей была и продолжительность воздействия на них всех производственных факторов.

Врачи поликлиник были несколько старше коллег из стационаров: среди них было около 36,8% врачей старше 50 лет (они выделены нами в 3-ю возрастную группу — 3 ВГ), а среди терапевтов стационаров таких было только 6,7%.

Большинство (51,8%>) терапевтов в стационарах имели стаж от 10 до 20 лет работы, и почти не было лиц со стажем работы больше 30 лет. Среди терапевтов поликлиник со стажем 10−20 лет работы было не более 25,0%, зато было 12,5%) врачей со стажем работы больше 30 лет. И подобные особенности в структуре стажевых групп терапевтов типичны для сегодняшней России (Ю.Н. Филиппов с соавт., 2004).

Производственная нагрузка и занятость (в часах) врачей-терапевтов была больше, чем у учителей, хотя последние в среднем занимали на 0,25 ставки больше, чем врачи. В среднем реальная продолжительность рабочего дня составляла 9,5 часа — на 20,5% больше официальной смены. «Переработка» у врачей поликлиник составила в среднем 1,7 часа, а у врачей стационаров — 1,2 часа, и потому средняя продолжительность реального времени работы у терапевтов в поликлинике была 9,7 часа против 9,0 часа у их коллег из стационаров.

Несмотря на существенную переработку рабочего времени, 34,4% опрошенных терапевтов работают еще и дополнительно (у педагогов «прирабатывали» лишь 22,1%), причем в их числе 24% работают дополнительно свыше 24 часов в неделю (без заметных различий у врачей поликлиник и стационаров).

В среднем общая продолжительность рабочей недели (включая дополнительный труд) у врачей-терапевтов составляла 45,0 часов (у учителей — только 34,6 часа), но не менее 25% врачей работают более 48 часов в неделю. Таким образом, с учетом объемов и характера дополнительных видов труда (чаще всего по специальности), терапевты проводят в условиях производственных отношений «Человек-Человек» на 30% больше времени, чем учителя, т. е. «человеческий фактор» оказывает на женщин-терапевтов более существенное воздействие. Не случайно женщины-терапевты чаще, чем учителя, жаловались на высокое нервно-психическое напряжение (71,6% против 50,0% у педагогов).

Частота приема больных (как показатель интенсивности действующего на врачей «человеческого фактора» и напряженности их труда) составила 3,2 человека в течение 1 часа работы (с затратами на общение непосредственно с пациентом в среднем 11,5 минут), 22,8 человека в день и 486,2 пациентов в месяц.

Эти показатели практически не различались у врачей стационаров и поликлиник, но с интенсивностью почасового приема больных от 2,6 до 3,8 пациента в час работу вели лишь 30% терапевтовот 2,5 и менее больных в час — 52% врачей и более 3,8 пациентов в час — лишь 18% из всех опрошенных.

Средняя рабочая" неделя врачей в стационарах длится 51,2 часа против 42,6 часа у коллег из поликлиник. Врачи поликлиник 1−2-й ВГ каждому из своих пациентов уделяют времени меньше, чем врачи стационаров — в среднем по 9,6 мин. против 12,1 мин. соответственно, но больше всех времени (в среднем 12,8 минут на пациента) уделяют больным поликлинические терапевты 3-й ВГ.

Из-за большей длительности общения с больными, находящимися в более тяжелом состоянии, терапевты в стационарах достоверно чаще своих коллег-сверстниц из поликлиник жаловались на высокое нервно-психическое напряжение — 82,6% против 67,2%, а реже всех своих молодых коллег его упоминали врачи поликлиник 3-й ВГ (52,9% против 73,2%).

По содержанию своего труда на общение pi работу с больным терапевты затрачивают 48,2% своего времениеще 40,0% времени тратится на оформление различной документации, 9,2% - на общение с коллегами и 3,1% — на прочие нужды. По характеру рабочей позы 61,4% своего рабочего времени терапевты проводят, сидя за столом (работая с документацией или за компьютером), 9,7% времени врачи-терапевты работают стоя и 29,4% - в движении. При этом 22,6% времени врачи передвигаются пешком, 2,0% - в транспорте учреждения и 4,8% - в городском или личном транспорте. Почти втрое больше рабочего времени, чем поликлинические врачи, терапевты стационаров проводят стоя (во время обходов, при проведении обследований или консультации больных), зато терапевты поликлиник больше времени проводят в движении — «на вызовах», в 84,8% случаев добираясь до больного исключительно пешком.

Лишь единицы врачей-терапевтов (3,8%) имели официальные производственные перерывы, длительность которых не превышала 20−40 минут. Практически нет врачей (лишь 0,5%), выполняющих на работе производственную гимнастику. Такая организация труда не позволяет, не только осуществить прием пищи, но и сделать физиологически необходимую паузу («передышку») в работе, усиливая напряженность труда врачей. Это объясняет, почему 92,7% из них (100% терапевтов поликлиник) считают необходимым наличие на работе официальных перерывов, а также функционирование для врачей центров по-слетрудовой реабилитации и психологической разгрузки, уже описанных в литературе (Г.И. Куценко с соавт., 1985; Е. С. Трегубова с соавт., 2001).

Учитывая все выше изложенное, мы считаем, что нервно-эмоциональные нагрузки в деятельности врача-терапевта (и особенно — врача стационара) являются ведущим производственным фактором риска его здоровью и психическому самочувствию и вместе с тем — наименее изученными в настоящее время.

Данные о материальном положении врачей-терапевтов свидетельствуют о том, что среднедушевой официальный денежный доход (СДД) в их семьях в 1,7 раза больше, чем в семьях учителей (5327,2 руб. против 3166,1 руб.). Однако, несмотря на это, 95−98% семей обследованных терапевтов имеют СДД ниже уровня СДД в РФ — 11 894 руб. (по данным В. Н. Бобкова с соавт., 2006).

Среднедушевые траты на питание у врачей-терапевтов, ввиду разницы в уровне СДД, были несколько выше, чем в семьях учителей (2447,1 руб. против 1909,0 руб.), но в обеих группах эти траты составляли от 58%) до 62% от СДД. Семьи терапевтов с СДД ниже прожиточного минимума, т. е. бедные, составили 32,9% опрошенных (среди учителей — 42,9%). В семьях терапевтов из поликлиник и из стационаров средние значения СДД были сопоставимы, но среди последних «бедными» были 50% семей, а у терапевтов поликлиник — 27,9% (что объясняется дотациями к оплате их труда). Уровень СДД в семьях врачей 3-й ВГ был достоверно выше, чем у их коллег 1 -2-й ВГ — это также объясняется более высокими зарплатами «пожилых» врачейбольше у них и траты на питание.

Интересно, что средняя «желаемая» зарплата врачей-терапевтов (по их ответам) составляла около 23 500 рублей (на декабрь 2006 г.), причем «желаемая» зарплата коллег-сверстников — врачей поликлиник и стационаров 1 -2-й ВГ — достоверно не различалась, а вот врачи 3-й ВГ «запрашивали» зарплату на 33% меньшую, чем их коллеги 1−2-й ВГ. Таким образом, при фактически одинаковых производственных нагрузках терапевты 3-й ВГ чувствовали себя более социально защищенными.

Замужние женщины-врачи составляли в среднем 69,3% опрошенных, незамужними были 30,7% врачей. «Среднестатистические» семьи женщин-терапевтов состоят из 3 человек с 1 ребенкому 31,6% врачей детей нет, 1 ребенок — в семьях 47,0% опрошенных терапевтов, по 2 ребенка — в семьях 20,4% обследованных, по 3 и более детей в семьях наблюдалось лишь в 1,0% случаев.

Большинство врачей и учителей (до 75%) проживают в отдельных квартирах, но не менее 8% врачей снимают жилье, проживают в комнатах коммунальных квартир и в общежитиях. У терапевтов из поликлиник чаще, чем у врачей стационаров, средняя жилплощадь меньше гигиенического норматива.

В образе жизни у большинства (72%) врачей лидировали пассивные виды отдыха: просмотр телеи видеопрограмм, чтение книг и прослушивание музыки. Спортом самостоятельно не занимаются 65,9% врачей, причем среди врачей поликлиник такие лица встречались чаще, чем среди терапевтов стационаров.

Вредные привычки (табакокурение и прием алкоголя) среди обследованных женщин-терапевтов были распространены не больше, чем среди женщин-учителей. Всего курили 13,0% врачей (28% среди врачей стационаров и 7,5% в поликлиниках) — совсем не курили терапевты 3-й ВГ. Вообще не принимают алкоголя за неделю 50% женщин-терапевтов: таких было 21,7%) среди врачей стационаров, 52,4% среди врачей поликлиник 1−2-й ВГ и 77,3% — 3-й ВГ.

Большую распространенность и выраженность вредных привычек среди врачей стационаров мы рассматриваем как свидетельство более выраженной профессиональной и личностной дезадаптации в этой группе врачей.

Установлено, что питание в семьях врачей и учителей практически не различалось, и это подтверждает их принадлежность к одному социальному слою. Оказалось, что по величине среднедушевого потребления (СДП) ниже норм ПН ПМ потребляли мяса и рыбы 69,2% семей врачей-терапевтов, картофеля — 91,2% семей, других овощей — 86,8%, хлебных продуктов — 85,7%, молочных продуктов — 60,4%, сахара и кондитерских изделий и яиц — 56,0%, фруктов и ягод — 21,5%, всех жиров — 34,1% семей терапевтов. Все это указывает на несбалансированность питания в семьях опрошенных врачей по минимально необходимому продуктовому набору в РФ.

Уровень СДП основных продуктов питания в семьях терапевтов из поликлиник и стационаров сопоставим по многим позициям, но молочных продуктов и жиров больше потребляется в семьях врачей стационаров, а картофеляв семьях поликлинических врачей. В семьях врачей 3-й ВГ больше, чем у их коллег 1−2-й ВГ, потребляли жиров и «легких» углеводов (за счет молочных продуктов, масла растительного и сала, хлебобулочных изделий и сахара), что следует рассматривать как алиментарные факторы риска их здоровью.

В среднем 52,0% женщин-терапевтов принимали пищу три и более раз в день, 41,3% врачей — 2 раза в день и 6,7% терапевтов питались лишь один раз в день. Наиболее частым по числу упоминаний (98,6%) и главным (по количеству блюд) приемом пищи у терапевтов является ужин, далее — завтрак и обед. В целом чаще принимали пищу врачи стационаров, в том в рабочие часы.

Среди опрошенных 42,9% врачей вообще не принимают первых (жидких) блюд, 13,6% - вторых горячих блюд, а 6,4% врачей-терапевтов вообще не употребляют ни тех, ни других в своем питании. Чаще всего (80% опрошенных) употребляют «первые» и/или «вторые» блюда в ужин, и такой режим питания врачей следует признать нерациональным, особенно — у врачей поликлиник. При этом в повседневном меню какие-либо салаты отсутствуют у 69% врачей, а молочно-творожные продукты — у 50%.

На работе «первые» и/или «вторые» горячие блюда получали только врачи стационаров — не более 18,8%- среди поликлинических терапевтов таких нет вообще. Основным блюдом (у 49,6% терапевтов поликлиник и 45,8% врачей стационаров) при приеме пищи на работе являются булки, бутерброды и выпечка, но 11,3% терапевтов в поликлиниках и 6,2% в стационарах вообще ничего не принимают на работе. В целом же получить полноценный прием горячей пищи в медицинских учреждениях сейчас могут не более 5% терапевтов, причем наименее рациональным следует признать питание врачей в поликлиниках. Кроме того, тот факт, что к «горячей пище» почти 50% опрошенных врачей относили чай, кофе и горячую выпечку, свидетельствует также о путанице основных понятий и терминов «рационального питания» среди самих врачей.

Между тем необходимость приема пищи на работе признают 98% опрошенные терапевтов, причем не менее 20% врачей считают необходимым обеспечить лечебное и профилактическое питание на работе. Все это не только подтверждает отмеченное в литературе наличие проблемы (О.Н. Морозов, Е. А. Кордюкова, 2005; Е. В. Земцов, С. А. Асиновская, 20 056), но и свидетельствует о непонимании администрациями ЛПУ гигиенической значимости для здоровья медработников вопросов питания и нежелании их решать.

Гигиеническую значимость выявленных в исследовании факторов риска подтверждают результаты оценки показателей физического (соматического) и психического здоровья обследованных женщин-терапевтов.

Сравнение индексов физического здоровья (по Г. Л. Апанасенко, 2004) указывает на отсутствие заметных различий между женщинами-врачами и женщинами-учителями одного возраста, что подтверждает правомерность сравнения обеих групп как принадлежащих одному социальному слою.

Так, у терапевтов и учителей практически не различались доли лиц со средними, выше средних и высокими значениями индекса массы тела (ИМТ).

Индексы функциональных возможностей дыхательной и (в меньшей степени) мышечной системы имели у врачей-терапевтов достоверно более благоприятные значения, что, возможно, обусловлено их относительно большей мобильностью, связанной с их профессиональной деятельностью.

Показатели функционирования сердечно-сосудистой системы у врачей и учителей близки как по средним значениям индексов, так и по структурному распределению их по градациям и балльным оценкам Г. Л. Апанасенко (2004). Среднее время восстановления ЧСС после стандартной дозированной нагрузки непредельной мощности у женщин-терапевтов было достоверно меньше, чем у их сверстниц из группы учителей, но лишь у единиц из врачей среднее время восстановления ЧСС приближалось к физиологической норме (2−3 мин.).

В целом же подавляющая часть (86,9%) женщин-терапевтов в поликлиниках и стационарах имели пониженный уровень индивидуального здоровья, причем «низкий» уровень физического здоровья был у 63,6% всех врачей.

С возрастом женщин-терапевтов у них достоверно увеличиваются средние значения ИМТ за счет снижения доли лиц со средними значениями и увеличения доли лиц с высокими значениями ИМТ. С возрастом врачей у них также ухудшаются индексы функционального состояния дыхательной, мышечной систем и сердечно-сосудистой системы. С возрастом достоверно снижались значения индекса Кердо, что отражает усиление роли парасимпатической нервной системы в вегетативной регуляции органов кровообращения и свидетельствует об истощении механизмов центральной регуляции организма врачей.

Последовательное и достоверное увеличение с возрастом лиц с «низким» уровнем здоровья (с 40,5% до 96,3%) с заметным ухудшением всех показателей физического здоровья указывает на неэффективность существующих профилактических мероприятий для женщин-терапевтовпри этом различий между показателями врачей-сверстниц из стационаров и поликлиник не выявлялось.

Средний уровень заболеваемости с ВУТ за 2003;07 гг. у женщин-медработников (без разделения их по специальностям) из областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону был в 6−8 раз ниже среднероссийских показателей (Г.М. Вялкова, 2001; А. В. Иванов, О. Е. Петручук, 2005) и вдвое выше, чем у их коллег-мужчин, по числу случаев, и по числу дней нетрудоспособности. По сравнению с коллегами-мужчинами, женщины-медработники в 2,5 раза чаще болели заболеваниями органов дыхания (ОРЗ/ОРВИ, грипп, бронхиты) и почти в 2 раза больше теряли дней ВУТ по поводу этих заболеваний. Также у женщин-медработников была более высокой, чем у мужчин-коллег, заболеваемость с ВУТ болезнями органов слуха и зрения, костно-мышечной системы, болезнями почек и мочевыводящих путей, травмами и хирургическими заболеваниями, что отмечали и другие авторы (Е.В. Земцов, С. А. Асиновская, 2005а).

В структуре случаев ЗВУТ у женщин-медработников 1-е место (34,4%) занимали болезни органов дыхания, 2-е место (18,6%) — по числу случаев ЗВУТ (и даже 1-е — по числу дней нетрудоспособности) занимали травмы (конечностей), а 3-е место (8,4%) — болезни нервной системы (невриты, радикулиты, нарушения мозгового кровообращения и т. п.). Болезни женской половой сферы занимали 4-е место (7,4%), на 5-м месте (6,7%) были болезни опорно-двигательного аппарата (обострения остеохондрозов, артриты).

За период 2003;07 гг. у женщин-медработников наблюдался рост показателей с ВУТ, причем наибольшим был прирост этих показателей в последние два года — 2006;2007 гг. Наиболее неблагоприятными были тенденции роста показателей ЗВУТ среди заболеваний органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, зрения, травм и хирургических заболеваний (со среднегодовыми трендами показателей от +6,0% до +37,8%).

Анализ патологической пораженности (ПП), проводившийся по результатам анонимного анкетирования, показал, что у женщин-терапевтов достоверно меньше было хронических заболеваний и функциональных отклонений, чем у женщин-учителей. Первое место (19,9%) у врачей занимали болезни опорно-двигательного аппарата, 2-е место (18,9%) — болезни органов пищеварения, 3-е место (17,9%) — нарушения в системе кровообращения, 4-е место — болезни органов дыхания (15,4%), 5-е (9,7%) — болезни мочеполовой системы. Уровень ПП терапевтов 1 -2-й ВГ в поликлиниках был выше, чем у коллег из стационаров, но самым высоким был уровень 1111 у поликлинических терапевтов 3-й ВГ.

Различия в распространенности и структуре ПН врачей-терапевтов и учителей мы объясняем низким качеством проведения медосмотров среди врачей, а также низкой обращаемостью самих врачей за медпомощью, их самои взаимолечением (Е.В. Ластова, О. В. Шакшуева, 1999; А. В. Иванов, О. Е. Петручук, 2005; М. Г. Сорокина, 2006). Исследование также выявило существенные различия в показателях патологической пораженности, полученных с применением анамнестического метода (путем анонимного опроса) и с помощью «сплошной» диспансеризации медработников. Это подтверждает необходимость совершенствования медобслуживаиия и качества медосмотров при проведении диспансеризации самих врачей (В.О. Щепин, В. А. Медик, 2007).

Анализ результатов донозологической оценки соматического нездоровья женщин-терапевтов указал на меньшую выраженность у них синдромов дисфункции основных систем в сравнении с женщинами-учителями, что соответствовало различиям между их показателями патологической пораженности.

Психоэмоциональный статус женщин-терапевтов исследовался несколькими методиками, и результаты этих исследований были не вполне однозначными. Так, результаты самооценки выраженности основных синдромов психического нездоровья по тесту Г. А. Гончаровой с соавт. (1997) показали, что у женщин-терапевтов психическое здоровье несколько лучше, чем у педагогов. Однако, результаты обследования женщин-терапевтов по тесту CMOJI свидетельствовали, что именно у них достоверно сильнее, чем у женщин-учителей, выражены психологические свойства личности, и особенно — признаки аггравации, истерии, паранойи и психастения. В психологическом профиле врачей наиболее выраженными были признаки ипохондрии и истерии, паранойяль-ность, психастения и депрессии. Среди терапевтов достоверно чаще встречались лица с акцентуациями психологических черт (23,7% против 16,2% у педагогов) и выше была средняя частота акцентуаций по основным шкалам (5,8% против 3,7% в группе учителей).

Общий уровень эмоционального выгорания (по тесту В.В. Бойко) у женщин-терапевтов был достоверно выше, чем у женщин-учителей: 121,4 против 93,3 баллов в целом и в отдельности — по 7 из 12 симптомов. Так, достоверно сильнее у врачей были выражены такие симптомы как «переживание психо-травмирующих обстоятельств» и «загнанность в клетку», «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» и «редукция профессиональных обязанностей», «эмоциональный дефицит», «эмоциональная отстраненность» и «личностная отстраненность (деперсонализация)». Эти различия определили достоверно большую выраженность всех трех фаз эмоционального выгорания -«напряжения», «резистенции» и «истощения» эмоционального реагирования.

В целом у 45,0% врачей-терапевтов сформировался низкий уровень эмоционального выгорания, у 37,4% - средний уровень и у 17,6% - высокий уровень эмоционального выгорания. Среди врачей вдвое чаще (38,5%) против 19,3% у педагогов) встречались лица со сформированными фазами эмоционального выгорания, причем среди них в 10 раз чаще встречались лица (у 6,6% против 0,6%), у которых проявились все 3 фазы эмоционального выгорания. Конечная фаза — истощения эмоционального реагирования — оказалась сформированной у 14,3% женщин-терапевтов и только у 2,8% женщин-учителей.

Особо отметим значимость симптома «редукции профессиональных обязанностей», уже сложившегося у 39,6% терапевтов. Распространенность этого симптома среди врачей имеет важное медико-социальное значение, поскольку отражает полноту выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

Средний индекс общей фрустрированности женщин-врачей практически не отличается от показателя общей фрустрированности женщин-учителей, и ведущими причинами фрустрации у женщин-терапевтов (также как и у педагогов) является неудовлетворенность материальным положением, неудовлетворенность обстановкой в обществе и. неудовлетворенность уровнем и качеством медицинского обслуживания.

Вместе с тем у врачей достоверно сильнее, чем у педагогов, выражена фрустрация аспектами своей профессиональной деятельности, и особенно — содержанием и условиями выполнения профессиональной деятельности. В этом отражается негативное воздействие всего комплекса факторов производственной нагрузки терапевтов (в том числе и «человеческого фактора») на нервно-эмоциональное состояние женщин-врачей.

Вот почему, хотя у врачей несколько хуже был итоговый НП психоэмоционального статуса, а у педагогов — НП соматического статуса, итоговые НП комплексной оценки их состояния здоровья достоверно не различались.

Тем не менее, результаты исследований свидетельствуют о том, что психоэмоциональное состояние врачей требует большего (по сравнению с педагогами) внимания и профессионального сопровождения. Так, у терапевтов поликлиник сильнее проявлялась аггравации, а среди врачей стационаров чаще встречались акцентуации депрессии и истерии. Терапевты в стационарах в большей степени подвержены синдрому эмоционального выгорания, чем их коллеги в поликлиниках: среди них чаще встречались лица со средними и высокими уровнями эмоционального выгорания. У врачей стационаров сильнее были выражены симптомы «переживания психотравмирующих обстоятельств», «тревоги и депрессии» (что хорошо согласуется с данными теста CMOJI), а также симптомы «редукции профессиональных обязанностей» и «психосоматических и психовегетативных нарушений». Если среди терапевтов поликлиник чаще встречаются лица, фрустрированные своими взаимоотношениями с администрацией на работе, содержанием работы и условиями профессиональной деятельности, то врачи стационаров в большей степени недовольны своим образованием (и значит — выбором профессии), а также образом жизни в целом. Все это в целом указывает на большую психоэмоциональную дезадаптацию врачей-терапевтов, работающих в стационарах.

Более тяжелое течение заболеваний у их пациентов, меньшая вероятность их полного выздоровления, длительное общение с одними и теми же больными во время их лечения в стационаре с малозаметной динамикой их состояниявсе эти «психотравмирующие обстоятельства» определяют формирование негативных реакций при общении врача с пациентами, вынуждают его прибегать к «экономизации эмоций», формируют у самого врача симптомы «тревоги и депрессии», и в конечном итоге — ведут к «редукции его профессиональных обязанностей» и развитию у него «психосоматических нарушений».

Большая ежедневная «текучесть» пациентов в поликлинике, большее разнообразие их случаев и вариативность исходов заболеваний и меньшая вовлеченность поликлинического врача-терапевта в общение с каждым отдельным пациентом формирует у него в качестве защитного механизма чувство эмоциональной отстраненности, более выраженное, чем у врачей стационаров.

В целом же терапевты-сверстницы поликлиник и стационаров достоверно различались лишь по величине НП соматического статуса (в основном из-за исходных различий в уровне патологической пораженности) — итоговые НП психоэмоционального статуса врачей поликлиник и стационаров не различались. И общая оценка состояния здоровья терапевтов поликлиник и стационаров 1−2-й ВГ по среднему комплексному индексу НП тоже достоверно не различалась.

А вот «пожилые» врачи, имевшие больший стаж работы в поликлинике, демонстрировали менее выраженные симптомы психического нездоровья (по тесту Г. А. Гончаровой), чем их более молодые коллеги, особенно — по проявлениям истероподобного, психастенического и патохарактерологического синдромов. Правда, данные теста СМОЛ свидетельствовали, что у терапевтов 3-й ВГ выраженность основных свойств личности усилилась (по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и аутизма — достоверно), и втрое возросла доля лиц с акцентуациями черт личности. Кроме того, старшие коллеги были менее искренними по «шкале лжи» и среди них вдвое чаще встречались лица с акцентуациями по шкале F — шкале достоверности. Это может объяснять «более благополучные», чем у их коллег 1−2-й ВГ, показатели психического нездоровья у врачей 3-й ВГ по тесту Г. А. Гончаровой с соавт. (1997) — вопреки результатам теста СМОЛ, выявившего «возрастное» усиление выраженности основных характерологических свойств личности.

Вместе с тем у врачей поликлиник 3-й ВГ практически все симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания были выражены достоверно слабее, чем у их коллег 1−2-й ВГ. Женщины-терапевты 3-й ВГ выразили в 1,5−2 раза меньшую, чем их коллеги 1−2-й ВГ, неудовлетворенность своими взаимоотношениями с коллегами по работе, с администрацией и с пациентами, а также меньшую фрустрированность содержанием и условиями своей работы. Таким образом, наряду с более благополучными показателями психического нездоровья и эмоционального выгорания, у врачей 3-й ВГ были и более низкие показатели социальной фрустрированности, что отражает их большую профессиональную и социальную адаптированность в сравнении с коллегами 1−2-й ВГ. •.

Видимое благополучие" пожилых врачей объясняется в литературе (А.В. Решетников, 2002) как феномен «парадоксально здорового рабочего» в возрастных группах специалистов старше 55 лет. Мы объясняем этот феномен проявлением социальной адаптации женщин-врачей старших возрастов, у которых завершились собственные биологические «программы репродукции», отошли «на второй план» функции ухода за детьми и их обучения (в связи с их взрослением), определились жилищно-бытовые условия, сформировались устойчивые личностные и производственные отношения, которым сопутствуют солидный профессиональный опыт и стабильные относительно повышенные доходы (за счет надбавок за стаж, категорию, совместительство, пенсии и т. п.).

Все это и объясняет относительно более благоприятные значения НП психического нездоровья, эмоционального выгорания и социальной фрустрированности врачей 3-й ВГ, а также — итоговое значение НП их психоэмоционального состояния. В итоге НП комплексной оценки состояния здоровья врачей 3-й ВГ оказался даже более благополучным, чем у врачей 1−2-й ВГ.

Вместе с тем, относительное благополучие показателей психического здоровья и самочувствия у врачей 3-й ВГ могло быть обусловлено тем, что благодаря «естественному» профессиональному отбору на рабочих местах среди терапевтов 3-й ВГ осталось больше лиц, лучше психологически адаптированных к действию профессиональных факторов.

Оказалось, что по типологическим свойствам личности (по тесту Д. Кейрси) среди поликлинических терапевтов 3-й ВГ интровертов несколько больше, чем экстравертов, тогда как среди врачей 1−2-й ВГ больше экстравертов. Доля «сенсоров» у врачей 3-й ВГ была достоверно больше, чем среди молодых коллег, доля «логиков» превалировала над «эмоционалами» (а не наоборот, как в 12-й ВГ), и «тактики» были тоже в большинстве. Превалирующие типологические характеристики приближают психологический портрет «среднего» врача 3-й ВГ к портрету «интроверта-сенсора-логика-персивера» — ISTJ «Опекун» (хотя доля именно «Опекунов» составляла лишь 30,4%).

Поскольку наиболее существенными в психологических портретах врачей 1−2-й и 3-й ВГ были различия в распространенности характеристик «сенсоров» и «логиков», мы рассмотрели их одновременное наличие (ST-1) у врачей как благоприятный фактор, способствующий профадаптации врача-терапевта. Оказалось, что при одинаковом (в среднем) возрасте, стаже, «часовой» нагрузке и интенсивности приема врачи с характеристиками ST-1 достоверно большую долю своего времени посвящают работе-общению с больным. Врачи ST-1 не реже остальных терапевтов указывают на фактор нервно-эмоционального напряжения в своей работе, но при этом у них достоверно меньше проявлялись симптомы истероподобного и церебрастенического синдромов, меньше были выражены признаки депрессии, истерия, психастении и аутизма, а также симптомы и фазы эмоционального выгорания (в том числе — симптом «психовегетативных и психосоматических нарушений»). При практически одинаковых нагрузках врачи ST-1 меньше фрустрированы аспектами своей профессиональной деятельности, а уровень своей профессиональной подготовки оценивают достоверно выше, чем остальные врачи. Наконец, при одинаковых с другими коллегами доходах врачи ST-1 испытывают достоверно меньшую фрустрацию социальными аспектами своей жизнедеятельности, что свидетельствует о большей адаптированности их к профессиональным и социальным факторам жизни.

Это позволяет считать одновременное наличие психологических характеристик S-«ceHcopa» и Т-«логика» у врача-терапевта фактором, способствующим его профессиональной адаптации и сохранению его психического самочувствия и здоровья. Это также позволяет рекомендовать учитывать наличие ST-характеристик в профориентационной работе и при профотборе для профессии врача-терапевта в качестве психологического критерия профпригодности.

Исследуя роль «человеческого фактора» в работе врача, мы выделили показатель количества принятых и/или пролеченных больных в час, по которому весь контингент обследованных врачей был разделен на 3 группы напряженности труда: с интенсивностью приема до 2,5 больных/час, со средней частотой почасового приема от 2,6 до 3,8 пациента/час и более 3,8 пациентов/час.

Анализ показателей здоровья женщин-терапевтов с разной напряженностью труда выявил наиболее благоприятные показатели соматического здоровья (наименьшие уровни патологической пораженности, частоты заболеваний в году и наименьшая выраженность жалоб на дисфункцию основных соматических систем) и психического самочувствия (наименьшую выраженность синдромов психического нездоровья, ипохондрии и депрессии, эмоционального выгорания и социальной фрустрации) у врачей со средней частотой приема пациентов не более 2 человек в час. Наихудшие показатели здоровья отмечались среди врачей с частотой приема более 3,8 пациентов в час. Группа врачей, принимавших больных со средней частотой приема 3,2 пациента в час, имела по большинству показателей здоровья промежуточные значения (в том числе по НП), и многие из них достоверно отличались в худшую сторону от показателей здоровья врачей с частотой приема 2 пациента в час.

Следует отметить, что при этом во всех трех сравниваемых группах средний возраст, стаж работы и продолжительность работы в часах (в день, неделю и месяц) у женщин-терапевтов достоверно не различались. Характерно, что врачи, принимавшие в среднем 2 пациентов в час и дольше остальных общавшиеся с каждым из них (по 14,4 мин.), имели достоверно наименьшие уровни фрустрации взаимоотношениями с пациентами и другими аспектами профессиональной деятельности, у них меньше всего были выражены признаки «редукции профессиональных обязанностей», «психовегетативных и психосоматических нарушений» и истощения эмоционального реагирования, и они наиболее высоко оценивали свою профессиональную подготовку.

Данные корреляционного анализа подтвердили наличие прямой связи между показателями здоровья и психоэмоционального самочувствия женщин-терапевтов и интенсивностью приема ими пациентов. Связанный с предыдущим показатель продолжительности контакта (общения, работы) с больным выявил обратную связь с показателями психического и соматического нездоровья у поликлинических терапевтов и прямую связь с показателями соматического нездоровья у врачей стационаров. Это подтверждает наличие принципиальных различий в характере общения врачей поликлиник и стационаров с пациентами и влияние продолжительности этого общения на здоровье врачей.

Проведенные сравнительные исследования и выявленные прямые взаимосвязи показателей напряженности труда с выраженностью показателей нездоровья у терапевтов поликлиник и стационаров позволяют рекомендовать в качестве гигиенически обоснованной производственной нагрузки врачей-терапевтов, работающих в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях г. Ростова-на-Дону, прием не более 2-х пациентов в час и строить из этого расчета нормы дневной, недельной и месячной нагрузки на терапевтов поликлиник и стационаров. Конечно, при изменении технологии приема и обслуживания пациентов в поликлиниках и стационарах эти нормы могут быть пересмотрены — разумеется, при условии максимального сохранения соматического и психического здоровья врача.

Еще одним важным фактором, больше влияющим на соматическое здоровье женщин-терапевтов, стал фактор несбалансированного и нерационального питания врачей, ухудшающегося с их возрастом. При этом между выявленными признаками нарушения питания и выраженностью дисфункции основных систем (и прежде всего — сердечно-сосудистой) установлены достоверные корреляционные связи. На фоне высокой ответственности, повышенной продолжительности и эмоциональной напряженности труда (формирующих состояние хронического эмоционального стресса), гиподинамии, вынужденной позы и отсутствия регламентированных перерывов в труде терапевтов, их несбалансированное и нерациональное питание становится одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии. Интересно, что этот фактор мало освещается в гигиенической литературе, посвященной изучению здоровья медиков, и вообще не обсуждается организаторами здравоохранения. Это требует внесения серьезных изменений в вопросы гигиенического воспитания при переподготовке и повышении квалификации врачебных кадров всех уровней и специальностей и результативных экономических и управленческих решений.

Помимо этого для сохранения психического здоровья и самочувствия женщин-терапевтов необходимо, во-первых, оздоровление условий и режима труда, и прежде всего — уменьшение его напряженности за счет снижения плотности приема пациентов до 2-х человек в чассюда следует отнести организацию официальных производственных перерывов на обед и устройство кабинетов психологической разгрузки и послетрудовой реабилитации. Во-вторых, это учет типологических характеристик личности будущих врачей, среди которых существенным является наличие качеств «сенсора» и «логика" — эти качества следует учитывать при профориентационной работе с абитуриентами и выпускниками, используя для их выявления опросник Д. Кейрси. В-третьих, это организация квалифицированного психологического и психотерапевтического сопровождения работающих врачей для раннего выявления симптомов эмоционального выгорания и своевременной коррекции психологической дезадаптации. В-четвертых, это совершенствование (повышение качества за счет стандартизации и объективизации методов исследования и учета результатов) медицинской диспансеризации и осмотров медицинских работников. Наконец, учитывая основные причины социальной фрустрированности женщин-терапевтов, усугубляющих формирование у них эмоционального стресса, важнейшим направлением должна стать социальная поддержка труда и здоровья медицинских работников, которая должна быть осознана, как государственная проблема, и решаться на всех уровнях управления здравоохранением.