ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика)

Публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении распространенности гиперпластических процессов матки, сопровождаемым ростом частоты оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, демонстрируя социальный аспект проблемы (Сидорова И.С. и соавт., 2006, 2007).

Анализ научных обзоров убеждает, что не менее 52−74% больных, получивших гормональную терапию, сталкиваются с персистенцией заболевания (Punevska М. et al., 2004), имеют неудовлетворительные результаты хирургического лечения и отсутствие полноценной ремиссии после ряда органосо храняющих операций.

Низкая эффективность лечебно — профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых механизмах про-лиферативных процессах в матке.

Молекулярно-биологические открытия последних десятилетий позволяют расширить представления о патогенезе гиперпластических процессов матки (ГПМ), выйдя за рамки традиционно ведущей концепции — относительной или абсолютной гиперэстрогении (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005; Guray М., Sahin A.A., 2006).

Согласно сложившейся концепции мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы, таковые являются сложными биологическими процессами, затрагивающими все звенья нейро-гуморальной регуляции организма женщины.

Дискуссионность большинства аспектов этиологии и патогенеза ГПМ обусловлена совместным или последовательным в ряде случаев действием эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого пролифе-ративного заболевания (Баранов B.C. и соавт., 2004).

Исследования последних лет представили факты об обусловленности пролиферативных каскадов не только системной, но и локальной гиперэстро-генией, длительностью гормонального воздействия, активностью рецепторного аппарата тканей матки (Сидорова И.С., 2007).

Полагают значимым нарушение процессов апоптоза, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов, диссоциацию с пролиферацией которых провоцируют гипоксия, механическая травма, воспаление, гормональное воздействие.

Яркой иллюстрацией взаимосвязи нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза является генитальный эндометриоз, подтверждение чему — сведения об изменении компонентов клеточного и гуморального иммунитета, однако полноценной картины «поломки» надзорных функций организма при данном заболевании воссоздать не удается по причине отрывочности и неоднозначности представляемой информации.

В отсутствие исчерпывающих данных об иммунной перестройке при миоме матки требуют дополнительного подтверждения сведения о том, что на фоне ее быстрого роста, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии дифференцировка иммунокомпетентных клеток, синтез интерлейкинов, ин-терферонов, и активность системы комплемента резко снижены.

Все большую актуальность приобретает теория о хроническом воспалении матки, при котором происходит искажение реализации действия эстрогенов на эндометрий и угнетение функциональной активности ней-трофилов, приводящей к иммунному дисбалансу, однако вопрос о роли инфекций в развитии ГПМ остается малоизученным (Тихомиров А.Л., Лубнин Д. М., 2006).

Основанием для пристального изучения таковой являются указания на трансформацию рецепторной системы матки, активацию провоспалительных цитокинов, способных, стимулируя Ти B-лимфоциты, усиливать клеточную пролиферацию, индуцировать или супрессировать экспрессию определённых генов. Полагают, что активация митотической активности в матке, индуцируемая воспалением, является причиной оксидативного стресса и активации свободнорадикальных процессов, способствующих усилению роста и адгезии эндометриальных клеток в брюшной полости, следствием чего является развитие эндометриоза (Никитин А.И., 2006; Беспалова О. Н., 2007; Mukherjee S., Koner B.C., Ray S. et al, 2006).

Целесообразность детализации патогенетических аспектов ГПМ обусловлена сопряженностью с улучшением диагностики и включением в терапию мер, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы и участием инфекционного «начала».

Анализ научных обзоров позволяет считать, что лишь комплексный подход к проблеме пролиферативных заболеваний матки позволит разработать эффективный алгоритм ведения подобной категории больных.

Цель исследования:

Разработать и внедрить систему мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин с гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированными с инфекционными патогенами.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и структуру гиперпластических процессов гениталий (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.

2. Определить роль инфекционных патогенов, выделяемых из цер-викального канала и биоптатов операционного материала, в генезе гиперпластических процессов матки.

3. Изучить патоморфологические особенности биоптатов операционного материала при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

4. Оценить параметры системного иммунитета, содержание и функциональное состояние СОЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматиче-ские цитокины, в системном кровотоке в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

5. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с гиперпластическими процессами матки в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов, провести корреляционный анализ между выявленными параметрами и показателями системного иммунитета.

6. Определить корреляционную взаимосвязь эндокринных и иммунных показателей в зависимости от выделения инфекционных агентов методом генно-молекулярного исследования (ПЦР-тест).

7. Разработать и научно обосновать алгоритм диагностики и терапии сочетанных гиперпластических процессов гениталий.

8. Оценить эффективность предложенной терапии.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о патогенезе гиперпластических процессов матки.

Расширены представления о значении клинико-анамнестических факторов в генезе гиперпластических процессов матки.

Установлена причастность инфекционных агентов., выделяемых не только из цервикального канала, но и биоптатов операционного материала, к развитию гиперпластических процессов матки:.

Доказаны корреляционные связи ГГ1М с уровнем КОЕ/мл инфекционных патогенов, а также мутантными шттмшк Mycoplasma hominis.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптированных тканей установлено наличие воспалительного процесса (деструкция" ткани, межклеточный отек в ткани миоматозного узла), сопровождающее выделение инфекционных агентов.

Впервые проведен анализ системных изменений иммунитета у больных с ГПМ в зависимости от выявления методом ПНР инфекционных агентов.

Установлено, что в присутствии положительного ПЦР-теста имеет место повышение уровня иммуноглобулинов М и Gi ЦИК, снижение клеточных параметров иммунитета (CD3+, CD4+, GD8+, CD 16+), активностифагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, коэффициента иммунной* адаптации.

Проанализированы корреляционные связи компонентов иммунной системы с ГПМ в зависимости от наличия инфекционных агентов. Установлена высокая активность иммуннойсистемы женщинс ГПМ и отрицательными результатами ПЦР, низкая — при выделении инфекционных агентов.

Проведена оценкагонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с ГПМ, установлено отсутствие различий? содержания эстрадиола на фоне повышенных значений, ФСГ и прогестерона.

Изучены корреляционные взаимоотношения половых гормонов с факторами иммунитета. Установлены прямые коррелятивные связи прогестерона с компонентами клеточного иммунитета при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия-и сниженное число оных — при выявлении у больных с ГПМ инфекционных аген тов.

Выявлена коррелятивная зависимость эстрадиола с CD95+ - маркером апоптоза и бактерицидной активностью лейкоцитов, отражающая активность инфекционного процесса при ГПМ, что является патогенетическим обоснованием для антибактериальной терапии в данной когорте больных.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования, ранней диагностики, лечения пролифератив-ных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ, ассоциированными с инфекционными патогенами, после оперативных вмешательств.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость иммуномодулирующей терапии у больных с ГПМ под контролем конкретных параметров иммунной среды (CD3+ лимфоциты, синтезирующие эндоплазматические цитокины).

Впервые оценена эффективность применения различных схем (антибактериальная терапия, сочетание ее с иммунотропной терапией) на предоперационном и реабилитационном этапах.

В популяции Mycoplasma hominis выявлено наличие мутаций в консервативной области 16S РНК в 45,1%.

Практическая значимость.

Дана расширенная характеристика вариантов сочетаний ГПМ у женщин репродуктивного возраста. Систематизированы факторы риска развития ГПМ, выявлены и сопоставлены инфекционные патогены в отделяемом цер-викального канала и биоптатах (эндометрия, миомы матки и очагов адено-миоза).

Дана патоморфологическая характеристика операционных биоптатов, позволяющая судить о наличии воспалительного процесса в тканях при выделении инфекционных агентов.

На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, ранней диагностике, лечению пролиферативных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ после оперативных вмешательств.

Наряду с традиционным анализом гормонального фона (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) в практику обследования больных с ГПМ введены новые методы: генно-молекулярная диагностика (ПЦР-тест) отделяемого цервикального канала и операционных биоптатов (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование биоптатов, оценка системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазмати-ческие цитокины).

Включение в терапию больных с ГПМ антибактериальной терапии и иммунотропных препаратов с выделением предоперационного и реабилитационного этапов является сменой концептуального подхода ведения данной когорты. Разработанный и внедренный в практику алгоритм является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современной гинекологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание гиперпластических заболеваний матки (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) наблюдается у трети женщин (38%). Вероятность развития гиперпластических заболеваний матки определяют: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

2. Инфекционные патогены определяются в цервикальном канале больных с ГПМ в 54,9%, в биоптатах тканей матки — в 21,7%. Положительная корреляционная связь гиперпластических заболеваний матки с мутантными штаммами Mycoplasma hominis, титром КОЕ/мл инфекционных патогенов позволяет считать их кофакторами ГПМ. Мутантные штаммы присутствуют в популяции Mycoplasma hominis в 41,7%.

3. Инфицирование эндо — и миометрия. условно-патогенными микроорганизмами сочетается с реализованным воспалительным процессом* в тканях матки: патоморфологические признаки его определяются в биоптатах 21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки: 26,9% - миомой матки, 16,1% - с гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом.

4. Нарушение системного иммунитета больных с ГПМ сопровождается повышением гуморального иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК и снижением клеточного иммунитета субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов (АФ), функциональной активности НАДФ-оксидазной системы (НСТ тест), параметров цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов в системном кровотоке подтверждает более низкую функциональную активность иммунной системы при выделении у больных гиперпластическими заболеваниями матки инфекционных агентов.

6. Повышение уровня ФСГ, зарегистрированное у больных с ГПМ на фоне неизмененного содержания эстрадиола и прогестерона, демонстрирует нарушение гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, усугубляющееся в условиях инфицирования:

7. Подтверждением устойчивости эндокринно-иммунных параллелей является высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при, миоме матки, отражением активности инфекционного* процесса при ГПМ- - эстрадиола с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза CD95+.

8. Мультифакториальность генеза ГПМ обосновывает включение в алгоритм диагностики ПЦР-тестирование (цервикальный канал и биоптаты эндометрия^ миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование операционных биоптатов, оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны). На основании разработанного алгоритма дифференцированного выбора метода лечения в дои послеоперационном периодах представлена возможность осуществления наиболее эффективной терапии гиперпластических процессов матки.

9. Патогенетическая терапия, разработанная на основе инфекционно-воспалительной концепции развития ГПМ, позволяет с высокой эффективностью-(93,6%) обосновать целесообразность предоперационного и противоре-цидивного этапов (антибактериальная терапия в сочетании с иммунотропны-ми препаратами).

Апробация диссертационного материала.

Материалы исследования послужили основой для докладов на 59-й межвузовской научно-практической конференции’молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2004), Объединенном иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004), Обществе акушеров-гинекологов Свердловской области (2005, 2007), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня" рождения И. И. Бенедиктова (Екатеринбург,.

2006), на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Республиканской' научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург,.

2007), «Ступенчатая терапия воспалительных заболеваний органов малого таза» (там же), на XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Основные положения диссертации нашли отражение в 57 печатных работах, из них 17 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава по эндови-деохирургии гиперпластических процессов, — в монографии «Подростковая медицина: Руководство для врачей» (2006).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга и ОКБ № 1 Свердловской области, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, а также в учебный процесс на кафедрах ФПК и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 29 рисунками и 40 таблицами. Библиографический указатель включает 359 источников, из них 176 — на русском и 183 — на других языках.

Выводы:

1. Частота гиперпластических процессов, матки при их сочетанном варианте (гиперплазия эндометриямиома матки, аденомиоз) составляет 38%. Факторами риска развития ГПМ являются: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта). Идентичные факторы риска и клиническая симптоматика больных с ГПМ свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов развития данных про-лиферативных заболеваний.

2. Частота выявления инфекционных агентов больных с ГПМ составляет: в цервикальном канале — 54,9% (методом генно-молекулярной диагностики, культуральным — 53,0%), в биоптатах эндометрия, миомы матки и аденомиоза — 45,4%. Наиболее часто идентифицируемым инфекционным патогеном у больных с гиперпластическими процессами матки является Mycoplasma hominis (80%).

Отличительной особенностью сочетанных ГПМ является выделение в 45,1% образцов штаммов Mycoplasma hominis с мутацией в консервативной области 16S рРНК при среднем титре в 6,12 ± 0,19 КОЕ/мл.

3. Подтверждением инфекционной составляющей в генезе сочетанных ГПМ являются: патоморфологические признаки воспалительного процесса в биоптатах тканей оперированной матки, инфицирование эндо — и миометрия условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего, Mycoplasma hominis, прямые корреляционные связи между ГПМ и титром КОЕ/мл инфекционных патогенов, мутантными штаммами Mycoplasma hominis.

4. Выделение инфекционных агентов при ГПМ является маркером иммуно дефицитного состояния — причины персистенции внутриклеточных патогенов. Изменение клеточного иммунитета при сочетанном варианте ГПМ реализуется в снижении субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Отличительной особенностью системного иммунитета женщин с гиперплазией матки является сбалансированность звеньев иммунитета, сочетайных ГПМ — поляризация иммунного ответа в сторону гуморальных параметров — повышение иммуноглобулинов М, О, А, ЦИК.

6. Низкая функциональная активность СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов отражает изменение иммунного статуса больных гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированных с инфекционными патогенами.

7. Повышение уровней ФСГ и прогестерона является отражением диссоциации гипофизарно-яичниковых связей при сочетанных ГПМ. Высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при миоме матки, эстрадиола — с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза СБ95+ является отражением активности инфекционного процесса при ГПМ.

8. Нормализация клеточных параметров иммунитета — СВ20+, СБ8+, СБ 16+, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов больных с ГПМ отражает обоснованность включения в комплексную схему лечения больных с ГПМ иммунотропных препаратов.

Корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов женщин с ГПМ указывают на более низкую активность иммунной системы при выделении инфекционных факторов, потенцируя их способность к внутриклеточному паразитированию и активации пролиферации.

9. Комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий ПЦР-тестирование, культуральный метод (цервикальный канал и биоптаты эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), оценку системного иммунитета (СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) является патогенетически значимым обоснованием выбора лечения больных с гиперпластическими процессами матки.

Ю.Оптимизированный комплекс мер ведения больных с сочетанными ГПМ, основанный на инфекционно-воспалительной концепции развития заболеваний, позволяет с высокой эффективностью — 93,6% - добиться элиминации микробных патогенов, и в два раза снизить число рецидивов после органосохраняющей терапии.

Практические рекомендации.

Совершенствование мероприятий по ведению больных с ГПМ предполагает этапность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико — анамнестических факторов риска.

2. При наличии клинико — анамнестических факторов риска обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста — соно-графия органов малого таза, при наличии ГПМ — гистероскопия с РДВ.

3. Выбор патогенетической терапии ГПМ определяют результаты исследований — ПЦР-тестирование (генно-молекулярный метод), куль-туральная диагностика для определения титров выделяемых условно-патогенных микроорганизмов, оценки гормонального фона (гонадо-тропные и половые гормоны), иммунологического статуса (системный иммунитет — параметры гуморального и клеточного звеньев).

4. Консервативный этап предшествует оперативному лечению, а иногда и заменяет последнее, включая:

• антибактериальную терапию (при выделении высоких титров (более 104) представителей условно-патогенной флоры или абсолютных патогенов).

• гормональную;

• иммунотропные препараты;

5. Контроль элиминации инфекционных патогенов осуществляется через 1 мес. и через 6 мес.

6. Оперативное лечение — при неэффективности гормонотерапии и прогрессировании ГПМ (гистерэктомия, органосохраняющие операции).

7. Реабилитационная терапия включает продолжение гормональной, иммунотропной и антибактериальной терапии (при патоморфоло-гических признаках воспалительного процесса в биоптированных тканях, выделении инфекционных патогенов в тканях), а также преконцепционную подготовку у женщин репродуктивного возраста.

8. Пациентки после хирургического лечения ГПМ, как и пациентки с неоперированными ГПМ, подлежат контрольному наблюдению 1 раз в 6 месяцев.

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм патогенетической терапии гиперпластических процессов гениталий, представленные ниже (Рис. 7, 8).

Анамнестические факторы риска: Наследственная отягощенность по ГПМ Низкий индекс соматического здоровья Нерациональная контрацепция (ВМК).

• Артифициальные аборты Воспалительные заболевания гениталий.

Щу шшшм.

Повышенное 1.

— маркеров воспаления- || свободных радикало! кислорода,: нровоспалительных цито-Ц кинов I Усиление ПОЛ Активация циклооксигена.

И •.

Изменение Ж Ц иммунного статуса: Щ Щ. клеточных факторов I (С1)3+, С 1)4+, С1)8+, С016+), фагоцитарной активности ней-трофилов и моноцитов, функ" ционирования НАДФ-оксидазной системы нейтрофи-ЯВ — лов.

1 Инфект:

Micoplasma hominis (мутантные формы). Chlamidia — i. .. trachomatis Ureaplasma.

Гормональная Р дизрегуляцня I гонадотропних и половых горfe MOHOB ш -'V. '.

Усиление пролиферации Усиление ангиогенеза (CD-34) Синтез матриксных металло-протеиназ (ММР-2, ММР-9), Активация факторов роста (EGF, PGF, FGF, IGF, TGF) V.

ШІ.

Нарушение экспрессии s рецепторов к эстрадиолу и прогестерону.

Гииеппластические заболевания матки.

Гиперплазия эндометрия Миома матки Аденомиоз.

Клинико — анамнестические факторы риска осмотр, сонография органов малого таза.

Гистероскопия, РДВ.

Бактериология, количественная ПЦР: Micoplasma hominis Chlamidia trachomatis Ureaplasma urealiticum Gardnprplla Varinnlfc.

Антибактериальная терапия.

Ii-Контроль излеченности через 1 мес.

Гормональное исследование (гонадотропные и половые гормоны).

Патогенетическое лечение.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Оперативное вмешательство на органах малого таза: органосохраняющие операции, гистерэктомия, гистерорезекто.

Патоморфологическое исследование операционных биоптатов.

Оценка состояния системного иммунитета.

Терапия иммунотроп-ными препара.

Прогнозирование гинекологического здоровья.

Рис. 7.8.' Алгоритм диагностики и патогенетического лечения гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

Оценка иммунитета через 1 месяц.