Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца у женщин пожилого возраста

Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке. В течение нескольких десятилетий заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где ежегодно от этой патологии умирает примерно 1 200 000 человек [Оганов P.F., 2003]. В нашей стране среди причин смерти сердечно-сосудистые заболевания составляют до 55% от общей смертности [Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2000].

По данным Европейского кардиологического общества смертность от ишемической болезни сердца лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 тыс. человек в год [Малишевский MB. и соавг., 2004], в то время как в ряде зарубежных стран этот показатель снижается [Deev A.D., Oganov R.G., 1989] Пожилые люди составляют большинство больных ишемической болезнью сердца, почти 75% смертей от данного заболевания приходится на лиц старше 65 лет. По существующим прогнозам в ближайшие 2 десятилетия ишемическая болезнь сердца не только сохранит, но и укрепит свои лидирующие позиции среди основных причин смерти, увеличивая каждый последующий год число летальных исходов на 5 миллионов [Global Burden of Desease Project, 1996].

Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее частых причин хронической сердечной недостаточности [Andersson В., Waagstein F., 1993], которая в свою очередь ухудшает течение и прогноз всех сердечнососудистых заболеваний [Дворецкий Л.И., 2000, 2001].

В связи с увеличением продолжительности жизни женщины, в последние годы отмечается огромный интерес к проблеме постменопаузального периода. Менопауза является генетически запрограммированныме угасанием и прекращением функции яичников.

Гормональные сдвиги, характеризующие период естественной менопаузы, приводят к целому ряду метаболических нарушений. Эти изменения способствуют увеличению частоты ишемической болезни сердца в период постменопаузы. Увеличение частоты ишемической болезни сердца является следствием не только дефицита эстрогенов и других гормональных изменений, но и результатом увеличения хронологического возраста женщин. Данные, поступающие из развитых стран, указывают на то, что женщины в постменопаузе страдают от ишемической болезни сердца в 2−3 раза чаще, чем женщины того же возраста в перименопаузе. Недостаток эстрогенов в организме приводит к изменениям состава крови: повышению уровня общего холестерина, холестерола плазмы, липопротеидов очень низкой и низкой плотности, глюкозы крови натощак. Состояние эстрогенного дефицита способствует снижению эластичности сосудов, в том числе коронарных, нарушается снабжение сердечной мышцы кислородом, появляется угроза развития инфаркта миокарда. Заболевания сердечнососудистой системы являются одной из самых распространенных причин смертности женщин старшего возраста.

По данным Фрэмингемского исследования, наибольшая заболеваемость женщин ишемической болезнью сердца приходится на возраст 64 года и в 65% случаев начинается со стенокардии, в то время как для мужчин характерно более раннее развитие ишемической болезни сердца (с 61 года) и только в 37% случаев — со стенокардии. Клинически стенокардия у женщин протекает легче, в последующем у мужчин со стенокардией в 2 раза чаще развивается инфаркт миокарда. Как у мужчин, так и у женщин частота стенокардии увеличивается с 55 до 65 лет, а затем у мужчин встречается реже, а у женщин ее частота растет, и в возрасте 75 лет стенокардия становится преимущественно женской болезнью [Рудакова Т.Л., 2000].

По мере старения населения и снижения смертности от инфаркта миокарда, диагностика и лечение пожилых больных со стенокардией превращается в задачу первостепенной важности.

Все общеизвестные факторы риска ишемической болезни сердца имеют значение и в развитии заболевания у женщин, а именно: курение сигарет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения липидного обмена, ожирение, гиподинамия, возраст, случаи заболевания ишемической болезнью сердца в семье у лиц моложе 55 лет [Рудакова Т.Л., 2000].

Особенностями течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, и, прежде всего ишемической болезнью сердца, у женщин являются: более позднее манифестирование ишемической болезни сердца при наличии физиологического течения климактериядостоверный рост случаев ишемической болезни сердца у женщин с ранним наступление менопаузыболее тяжелое течение ишемической болезни сердца в прогностическом плане: значительно больше женщин умирают от первого инфаркта или в течение первого года жизни после него, у женщин чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарданаблюдается больший процент отрицательных результатов при проведении коронарографии [Кулаков В.И., Мартынов А. И., 2001].

Большинство отрицательных возрастных сдвигов начинается с дефектов систем адаптации, обеспечивающих гомеостаз организма [Чалая Е. Н., Гринзайд Ю. М., 1999]. Важнейшей является иммунная система, обеспечивающая защиту организма от внешних и внутренних нарушений биологического его постоянства. С возрастом иммунная система теряет свою эффективность в выполнении ряда важнейших функций [Першин С. Б., 1980; Макиноданов Т., Юнис Э., 1980; Анисимов В. Н., 1996; Ермилов В. В., Капитонова М. Ю., 1997; Борисова А. М., 1999]. Изменения гомеостатической функции иммунной системы при старении находят отражение на различных уровнях. Развитие иммунной недостаточности связано с воздействием различных факторов, в том числе и возрастными изменениями иммунной системы [Арцимович Н. Г. и соавт., 1997].

Несмотря на многочисленные исследования связи ишемической болезни сердца с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде, мало изучены аспекты связи возрастной иммунодепрессии, постменопаузы и частоты ишемической болезни сердца.

Уточнение взаимосвязи общего старения организма, возрастных.

I и изменении иммуннои системы, дефицита эстрогенов репродуктивной системы и клинического течения ишемической болезни сердца у женщин 4069 лет определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы Изучить клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца у женщин пожилого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-функциональные особенности стенокардии напряжения у женщин пожилого возраста.

2. Исследовать показатели нагрузочных проб: велоэргометрии, теста чреспищеводной электростимуляции у женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца;

3. Изучить особенности суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии у женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

4. Исследовать особенности клинических и функциональных показателей у женщин с ишемической болезнью сердца при различной длительности менопаузы.

5. Изучить отдельные параметры клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, пронекротический и проапоптический маркеры, лактоферрин у женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования У женщин пожилого возраста на основании комплексного исследования изучены клинические проявления ИБС. Установлено, что у женщин возрастной группы 60−74 года преобладает стенокардия напряжения III функционального класса (ФК), более высокий ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) в сравнении с показателями у женщин 40−59 лет с ИБС.

У женщин пожилого возраста с ИБС выявлены особенности суточного мониторирования ЭКГ: эпизоды ночной депрессии сегмента БТ, наджелудочковые экстрасистолы, наджелудочковая тахикардияпо результатам нагрузочных проб выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Впервые у женщин пожилого возраста с ИБС изучен уровень антител к нативной и денатурированной ДНК. Установлено увеличение некротических и снижение апоптических процессов, выявлена повышенная персистенция к цитомегаловирусу (ЦМВ).

Впервые исследованы особенности стенокардии напряжения у женщин с ИБС при различной длительности менопаузы. Выявлен более высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности у женщин при длительности менопаузы 11−20 лет по сравнению с женщинами при длительности менопаузы 1−10 лет.

Впервые у женщин с ИБС при различной длительности хменопаузы показаны особенности функциональных показателей. У женщин с длительностью менопаузы 11 -20 лет установлено снижение фракции выброса по сравнению показателями у женщин с длительностью менопаузы 1−10 лет.

Впервые у женщин с ИБС при различной длительности менопаузы установлен уровень антител к нативной и денатурированной ДНК и выявлено повышение некротической гибели клеток и уменьшение апоптической гибели клеток, установлена более высокая персистенция к вирусу простого герпеса (ВПГ) и ЦМВ.

Практическая значимость работы Для практического здравоохранения представлены данные о клинико-функциональных особенностях ишемической болезни сердца у женщин пожилого возраста, характеризующиеся стенокардией напряжения преимущественно ФК III, хронической сердечной недостаточностью III ФК, ремоделированием левого желудочка, снижением сократительной способности сердца.

При проведении тредмил-теста, велоэргометрии, теста чреспищеводной электростимуляции у женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца выявлены безболевые изменения миокарда по ишемичсскому типу, что следует учитывать при обследовании и лечении больных.

Установлены особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца при различной длительности менопаузы.

Выявленные изменения показателей иммунной системы у женщин в пожилом и зрелом возрасте целесообразно учитывать при диагностике, лечении и профилактике ишемической болезни сердца у женщин.

Положения, выносимые на защиту 1. Клиническими особенностями стенокардии напряжения у женщин в пожилом возрасте является выраженный болевой синдром и эквиваленты болевого синдрома в виде удушья, нарушения ритма сердечной деятельности. Стенокардия напряжения у женщин в пожилом возрасте характеризуется преимущественно II и III функциональными классами, наличием хронической сердечной недостаточности ФК II-III. У женщин в пожилом возрасте со стенокардией напряжения наблюдаются ночные депрессии сегмента ST, эпизоды наджелудочковых экстрасистол и наджелудочковой тахикардии, снижение толерантности к физической нагрузке.

2. У женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца наблюдается угнетение клеточного звена иммунитета и активности апоптического процесса, увеличение активности гуморального звена иммунитета и процессов некроза.

3. У женщин с ишемической болезнью сердца при длительности менопаузы 11−20 лет выявлены ремоделирование левого желудочка, нарушение сердечного ритма, снижение фракции выброса относительно женщин с ишемической болезнью сердца при длительности менопаузы 1−10 лет.

Практическое внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику работы ЗАО МСЧ «Нефтяник», ГЛПУ ТО «Госпиталь для ветеранов войн», взрослой поликлиники ГЛПУ Тюменская Областная клиническая больница № 2, ММЛПУ «Городская поликлиника № 17», многопрофильной клиники ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава, в лекционный курс по теме «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия», методических пособий для студентов и преподавателей кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Апробация материалов диссертации Материалы исследования представлены и обсуждены на Региональных и Российских конференциях: региональной VII научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2002), VIII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002), VIII и IX научно-практических конференциях «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2003, 2004), II и III городских научно-практических конференциях «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004, 2005), научнопрактической конференции посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень, 2005).

Публикации по теме диссертации Опубликовано 13 печатных работ, в том числе 6 статей.

выводы.

1. Стенокардия напряжения у женщин пожилого возраста характеризуется преимущественно III функциональным классом, хронической недостаточностью 2А — 2Б стадий, ФК II — III относительно женщин с ИБС зрелого возраста.

У женщин в пожилом возрасте с ИБС достоверно чаще встречаются горизонтальная депрессия сегмента ST (66,67±4,17%), косонисходящая депрессия сегмента ST (60,0±8,64%), ночные эпизоды депрессии сегмента ST (33,33±4,71%), пароксизмы наджелудочковой тахикардии (33,33±4,71%), снижение фракции выброса (47,19±0,68%) по сравнению с группой женщин зрелого возраста с ИБС.

2. У женщин с ИБС при длительности менопаузы 11−20 лет наблюдается стенокардия напряжения III ФК (25,2±4,97%) — хроническая сердечная недостаточность 2А стадии (36,72±4,81%), хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии (12,28±2,37%), ФК ХСН II (40,35±6,49%), ФК ХСН III (12,28±2,34%).

3. У женщин с ИБС при длительности менопаузы 11−20 лет выявлена гипертрофия левого желудочка (45,61±6,59%), нарушение процессов реполяризации (54,38±6,59%), нарушение сердечного ритма в виде тахикардии (7,02±2,38%), снижение фракции выброса (47,96±0,74%) по сравнению с женщинами с ИБС при длительности менопаузы 1−10 лет.

4. У женщин пожилого возраста с ИБС наблюдается увеличение уровня у-ИФ (16,4±1,67 пг/мл), снижение уровней ИЛ-4 (7,3±2,4 пкг/мл) и соотношения ИЛ-4/у-ИФ (1,22±0,45), достоверно высокие уровни IgE (28,1±0,13 ME/мл), ЦИК, выявляемых ПЭГ 7% (319±12,0 у.е.д.), титра антител к ЦМВО (1:640±34,04), лактоферрина (252±6,13 нг/мл).

У женщин пожилого возраста с ишемической болезнью сердца были ниже уровень антител к нативной ДНК (1,42±0,12), уровень антител к денатурированной ДНК (1,08±0,13). Коэффициент ДНКн/ДНКд был достоверно меньше у женщин 60−74 лет с ишемической болезнью сердца (1,31 ±0,09) относительно с женщин зрелого возраста с ишемической болезнью сердца.

5. У женщин с ишемической болезнью сердца при длительности менопаузы 11−20 лет отмечается снижение уровней ИЛ-4 (6,24±1,59 пкг/мл), у-ИФ (11,08±5,15 пг/мл), ИЛ-4/у-ИФ (3,98±1,28), лактоферрина (222±10,72 нг/мл) и увеличение уровней 1§ Е (36,27±5,49 МЕ/мл), титра антител к цитомегаловирусу в (1:640±44,95), антител к нативной ДНК (4,23±1,85), антител к денатурированной ДНК (1,59±0,13), ДНКн/ДНКд (2,66±0,34) по сравнению с группой женщин с ишемической болезнью сердца при длительности менопаузы 1−10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике ишемической болезни сердца у женщин пожилого возраста необходимо учитывать клинические особенности заболевания (выраженный болевой синдром, высокий функциональный класс стенокардии напряжения и сердечной недостаточности), показатели эхокардиографического исследования (ремоделирование левых отделов сердца, снижение фракции выброса).

2. В комплекс клинико-лабораторного обследования у женщин с ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте целесообразно включать показатели гуморального, клеточного звеньев иммунитета, аутоиммунные антитела класса в (^О) к двухцепочечной неденатурированной ДНК и антитела к денатурированной ДНК.

3. С учетом выявленных клинико-функциональных особенностей ишемической болезни сердца у женщин с различной длительностью менопаузы при диагностике ишемической болезни сердца у женщин необходимо учитывать продолжительность менопаузального периода.