Клинико-иммунологическая и микробиологическая характеристика сальмонеллеза у детей

Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллеза в настоящее время не утратила своей актуальности. Глобальный характер и сложность её решения обусловлены множественностью источников и вариабельностью путей распространения, наличием более 2500 видов сальмонелл, многообразием клинических форм и проявлений заболевания (Рыжова С.А., 1997, Шарапова 0.в., 2004).

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около миллиона больных острыми кишечными инфекциями, в том числе и сальмонеллезом, из которых 60% составляют дети в возрасте до 14 лет (Калинин И.В., Буторова Л. И., 2001, Онищенко Г. Г., 2005). В последние два года отмечается выраженный рост заболеваемости сальмонеллезом. Так, в 2004 году в Российской Федерации заболеваемость сальмонеллезной инфекцией оставалась на высоком уровне и составляла 31,3 на 100 000 населения. Зарегистрированы 73 вспышки острых кишечных заболеваний, в том числе и сальмонеллеза, что на 19,6% больше по сравнению с 2003 годом. За семь месяцев 2005 года в Российской Федерации отмечен рост заболеваемости сальмонеллезной инфекцией на 30%, на территории Ростовской области — на 40,2%, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (Онищенко Г. Г., 2005).

В современных условиях для острых кишечных инфекций, включая сальмонеллез, характерна спорадическая заболеваемость, которая составляет 80−95%. Однако в организованных коллективах, а иногда среди населения отдельных территорий продолжают регистрироваться эпидемические вспышки, особенно в детских дошкольных и образовательных учреждениях. Вспышки сальмонеллеза у большинства больных этиологически связаны с Б. е^егШсНз (Солодовников Ю.П. с соавт., 1996, 1997, 1998, 1999, 2004; Петрюк В. А. с соавт., 1996; Берглезова Л. Н. с соавт., 1999; Тибекин А. Т. с соавт., 1999; Сергевнин В. И. с соавт., 2003, Черкасова Л. В. с соавт., 2004).

Исследованиями Н. И. Мринской с соавт. (1991), О. В. Бухарина и соавт., (2000), В. Ф. Учайкина (2004) и др. показано, что наиболее часто сальмонеллез развивался у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, с неблагоприятным преморбидным фоном. Более того, авторы указывали на тяжелое течение сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста с развитием генерализованных форм и летальных исходов.

Несмотря на имеющиеся многочисленные сведения о факторах патогенности сальмонелл, отсутствуют данные, касающиеся патогенетической роли биологических свойств возбудителя при сальмонеллезе у. детей, в сравнительном аспекте при спорадических заболеваниях и вспышках. Недостаточно изученным остается вопрос влияния серовара возбудителя на клиническую картину сальмонеллеза (Караваев В.Е., 1993, Ковальчук Н. И., 1997, Субботина с соавт., 1997, Ющук Н. Д., 2001).

Общеизвестно, что в реализации инфекционного воспаления имеют значение состояния иммунокомпетеитных систем. В этой связи представляется целесообразным комплексное изучение не только характеристики возбудителя, но и факторов специфического и неспецифического гуморального иммунного ответа у детей при данном заболевании.

Указанные факты свидетельствуют о том, что проблема сальмонеллеза продолжает оставаться актуальной, и определяют необходимость более глубокого изучения процесса взаимодействия составляющих системы паразит-хозяин, в наибольшей степени учитывающую обоюдные адаптационные способности как патогена, так и макроорганизма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать биологические свойства возбудителя и состояние гуморального иммунного ответа при сальмонеллезной инфекции у детей, разработать критерии тяжести и прогноза заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать оценку клиническим формам сальмонеллеза у детей с учетом возраста, тяжести заболевания, серовара возбудителя и его биологическим свойствам при спорадических заболеваниях и вспышках. .••'.

2. Изучить особенности биологических свойств сальмонелл в зависимости от серовара возбудителя, тяжести течения инфекционного процесса, при спорадических заболеваниях и вспышках сальмонеллеза. Выявить совокупность факторов патогенности, обусловливающих высокопатогенные свойства возбудителя.

3. Установить особенности гуморального специфического, неспецифического и локального иммунного ответа при различных клинических формах сальмонеллезной инфекции в возрастном аспекте.

4. Выявить механизм взаимодействия макрои микроорганизма, приводящий к развитию инфекционного процесса.

5. Разработать критерии специфической диагностики, тяжести, прогноза спорадических заболеваний и вспышек сальмонеллеза. «.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при сальмонеллезе у детей:

• научно обоснована концепция взаимного участия макрои микроорганизма в формировании инфекционного процесса;

• установлены различные типы гуморального иммунного ответа, определяющие особенности течения заболевания;

• разработаны клинико-иммунологические, микробиологические критерии специфической диагностики, тяжести, прогноза спорадических заболеваний и вспышек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенных исследований разработаны:

• способы диагностики сальмонеллеза путем определения уровня специфических антибактериальных, антитоксических антител в крови и факторов патогенности штаммов сальмонелл;

• информативные показатели оценки степени тяжести сальмонеллеза у детей;

• клинико-иммунологические, микробиологические критерии распознавания спорадических заболеваний и вспышек- •.

• показания для назначения патогенетической и этиотропной терапии с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ МЛ ЗАЩИТУ Результат взаимодействия микро — и макроорганизма является ведущим в патогенезе сальмонеллеза и оказывает влияние на формирование различных клинических вариантов заболевания.

2. При сальмонеллезе формируются различные типы иммунного ответа, индуцированного факторами патогенности сальмонелл и определяющие характер течения заболевания.

3. Особенности клинического течения сальмонеллеза зависят от совокупности биологических свойств возбудителя, возраста больных, характера иммунных нарушений.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. H.A. Семашко» г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, используются в учебном процессе со студентами, интернами, ординаторами, курсантами ФУВ ГОУ ВПО РостГМУ. Основные положения работы доложены на III Научной сессии РостГМУ (2000г.), II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (2003г.), IV Научной сессии РостГМУ.

2004 г.). Апробация работы проведена на заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО Ростовского Государственного медицинского университета.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО РостГМУ и в рамках научно-практических работ по изучению биологических штаммов рода Salmonella, циркулирующих на территории Ростовской области (Министр здравоохранения Ростовской области (1997;2001гг.) д.м.н., профессор Кондратенко Т.А.). Иммунологические исследования проведены на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФУВ ГОУ ВПО РостГМУ (завкафедрой — д.м.н., профессор Сизякина Л.П.), кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ВПО РостГМУ (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Симованьян Э.Н.). Микробиологические исследования выполнялись на базе бактериологической лаборатории МЛПУЗ «ГБ № 1 им. H.A. Семашко» (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России Жданов В.Г.), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» (зам. главного врача Швагер М. М., зав. санитарно-бактериологической лабораторией Митрофанова Т.В.), филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростов-на-Дону.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора, литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 323 источника, из них 261 на русском и 62 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Сальмонеллез у детей характеризуется развитием среднетяжелых (79,4%), тяжелых (20,6%) форм и регистрируется чаще в возрасте старше трех лет (58,9%). Заболевания, вызванные S. enteritidis выявлены у 65,4%, S. typhimurium — у 18,7%, сальмонеллами редко встречаемых сероваров — у 15,9% больных. Спорадические заболевания отмечены у 50,5% пациентов, вспышки — у 49,5% детей.

2. Штаммы сальмонелл обладают совокупностью факторов патогенности: способностью к высокой и средней степени адгезии, инвазии, терморезистентности, продукции ТЛЭТ, ферментов патогенности (ДНК-азы, фосфатазы, нейраминидазы) от интенсивности продукции которых зависит клиническая картина заболевания. Тяжелая форма обусловливается штаммами с высокой степенью энтеротоксинопродукции (S.enteritidis, S. typhimurium), высокой и средней степенью инвазии (S.typhimurium, редко встречаемые серовары сальмонелл), терморезистентности (S.enteritidis, S. typhimurium). Общим для всех сероваров является наличие множественной лекарственной устойчивости, с преобладанием чувствительности к группам цефалоспоринов II-III поколения, аминогликозидов, тетрациклинов, производным хинолона, сульфаниламида, нитрофурана.

3. При сальмонелленой инфекции у детей изменения неспецифического и специфического гуморального иммунного ответа характеризуются повышением уровня сывороточных IgA, IgM, ЦИК, появлением специфических антибактериальных и антитоксических антител трех классов (IgA, М, G), наличием в крови свободного ТЛЭТ. Характер и степень выраженности иммунных сдвигов зависят от тяжести инфекционного процесса. Тяжелая форма сопровождается ослабленным иммунным ответом, с умеренным повышением сывороточных иммуноглобулинов, высоким уровнем ЦИК. Среднетяжелая форма характеризуется адекватным увеличением сывороточных наиболее низкими показателями ЦИК.

4. Степень выраженности иммунных нарушений зависит от возраста детей. Адекватный иммунный ответ регистрируется у больных старше 3 лет жизни, сопровождается значительным увеличением содержания сывороточных^А, 81^А, антител к ЛПС, ТЛЭТ сальмонелл. Ослабленная иммунная реакция отмечается у пациентов грудного возраста, сопровождается менее выраженным повышением вышеуказанных показателей.

5. Вспышки сальмонеллеза регистрируются преимущественно у детей старше трех лет жизни (90,6%), обусловлены штаммами с высокой степенью адгезии, терморезистентности и характеризуются высоким содержанием сывороточных^М, антибактериальных и антитоксических антител. Спорадические заболевания преобладают среди детей грудного возраста (40,6%), вызываются высокотоксигенными штаммами, с выраженной активностью ДНК-азы, фосфатазы, нейраминидазы, чаще сопровождаются циркуляцией в крови свободного ТЛЭТ.

6. Изменения локальной иммунной защиты и связанное с ним развитие дисбиоза П-Ш степени, у больных сальмонеллезом зависят от возраста, формы тяжести, серовара возбудителя, эпидемической ситуации. Наиболее высокий уровень в копрофильтратах отмечен у детей старше 3 лет жизни, при среднетяжелой форме, вспышечном характере заболевания. Более глубокие изменения выявлены упациентов с сальмонеллезом, вызванным З^рЫтшит, редко встречаемыми сероварами. Содержание Б^А в слюне у больных грудного возраста снижается.

7. На основании результатов клинико-иммунологических, микробиологических сопоставлений, изучения чувствительности, специфичности, эффективности показателей установлены критерии оценки степени тяжести сальмонеллеза и прогноза эпидемической ситуации. Тяжелая форма характеризуется более значительным уровнем свободного ТЛЭТ в крови, низким — SIgA в слюне и копрофильтратах, высокими показателями ЦИК. Вспышки сопровождаются выделением штаммов сальмонелл, обладающих высокой адгезией, терморезистентностью, наиболее высоким уровнем SIgA в копрофильтратах, менее выраженнымЦИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения качества специфической диагностики сальмонеллеза рекомендуется применение метода ИФА, направленного на обнаружение в крови специфических антибактериальных и антитоксических антител трех классов (А, М, G).

2. Для оценки тяжести сальмонеллеза следует учитывать клинические данные, информативные иммунологические показатели. Снижение SIgA в слюне и копрофильтратах ниже 0,3 мг/мл и 0,4 мг/мл соответственноповышение уровня ЦИК более 100 у.е.- содержание свободного ТЛЭТ в титре более, чем 1:50 верифицируют тяжелую форму заболевания. Значения SIgA в слюне, копрофильтратах выше, ЦИК — ниже указанных показателей характерны для среднетяжелой формы.

3. Высокая степень адгезии и терморезистентности сальмонелл, уровень SIgA в копрофильтратах выше 0,32 мг/мл, ЦИК менее 100 у.е. дают основание предполагать вспышечный характер заболевания. Высокая ЛТ-токсигенность, активность ДНК-азы, фосфатазы, уровень SIgA в копрофильтратах ниже 0,32 мг/мл, ЦИК более 100 у.е. свидетельствуют в пользу спорадического заболевания.

4. При антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность, выделенных штаммов, к назначаемому препарату. На этапе эмпирической терапии рекомендовано назначать препараты групп цефалоспоринов II-III поколения, аминогликозидов, тетрациклинов, производных хинолона, сульфаниламида, нитрофурана.