B12-фолиево-дефицитная анемия. 
Этиология, патогенез, клинические проявления. 
Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики. 
Механизмы взаимодействия витамина B12 и фолиевой кислоты в процессе синтеза эритроидных клеток

B12 (фолиево) — дефицитная анемия или пернициозная анемия (от лат. perniciosus — гибельный, опасный), или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют «внешним фактором». В желудке пепсин отщепляет витамин от белка пищи и В₁₂ связывается с R — белками (транскобаламини I и III). Далее комплекс В₁₂-R белки поступает в 12п. кишку, где под действием панкреатических протеаз распадается и В12 транспортируется к внутреннему фактору Кастла. Внутренний фактор Кастла (гликопротемин, м.м. 44кДа). синтезируют париетальные клетки желудка, который затем поступает в дистальную часть 12п. кишки и взаимодействует с осободившимся витамином В12. Этот комплекс с помощью специфических рецепторов адгезируется на эпителий кишечника и абсорбируется в течении нескольких часов. Витамин В12 (90%) в крови транспортируется транскобаламином II (главный транспортный протеин) в печень, гемопоэтические клетки и другие ткани.

Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 — 5 мг). В основном он депонируется в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 — 6 лет.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5−10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3−6 недель, депо фолиевой кислоты — печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Этиология Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианокобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе; вегетарианство; алкоголизм, дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; повреждение эпителия желудка химическими вещества; атрофические процессы в желудке и кишке; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте в кишечнике; глистная инвазия и др.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

• 1. Недостаточное поступление — скудный рацион; несбалансированное питание; изменения слизистой оболочки кишечника; резекция тощей кишки и др.
• 2. Увеличение потребности — беременность
• 3. Нарушение утилизации — алкоголизм; лекарственные антагонисты фолатов (метотрексат);

врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Патогенез.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 — метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. Цианокобаламин является кофактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается в развивающихся гемопоэтичеких клетках образование тимидина и синтез ДНК, что обуславливает фрагментацию ДНК и нарушение клеточного деления. При этом образуются мегалобласты, укороченного срока жизни. Основой развития анемии при дефиците витамина В₁₂ является то, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения. Процесс гемоглобинообразования не нарушается, так как в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают.

Картина крови и клинические проявления при В12 (фолиево) — дефицитной анемии.

Картина периферической крови характеризуется гиперхронной макроцитарной, мегалобластной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах.

Анемия в период разгара болезни достигает высокой степени: гемоглобин может снижаться до 13 г/л, а количество эритроцитов до 1,4×10¹²/л Нb: ЦП всегда превышает единицу, а в тяжелых случаях достигает 1,4−1,8,. гиперхромия обусловлена наличием в крови больших, богатых Нb эритроцитов — макроцитов и мегалоцитов. Объем мегалоцита в 2 раза больше объема нормоцита. Мегалоциты имеют диаметр 12−14. В период рецидива наблюдаются дегенеративные формы эритроцитов: эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота и др. Могут быть в крови ядерные формы: ортохромные нормобласты, полихроматофильные и базофильные мегалобласты. Количество ретикулоцитов в период обострения резко уменьшено. Имеет место повышенный распад эритроцитов — эритрорексис, который представлен во всей макрофагальной системе, в том числе, и в костном мозге, в результате образуются осколки эритроцитов — шизоциты. Признаком повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, повышение в сыворотке «непрямого» билирубина.

Обязательно поражается слизистая желудка, отмечается атрофический гастрит со стойкой ахилией. Язык становится лакированным (гладким, блестящим), такая поверхность может быть на слизистой рта и пищевода. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: поражаются боковые и задние столбы спинного мозга. У таких больных нарушается работа сердца (тахикардия, аритмия), мочевого пузыря, кишечника, возникают парезы и параличи.