Хирургическое лечение больных с послеоперационными грыжами боковых отделов живота

Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3−7% населения, что составляет 50 на 10.000 человек [3,9,10,13,14,90]. Среди всех хирургических вмешательств по частоте грыжесечения занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется более 700 000 грыжесечений, в России — 200 000, во Франции — 110 000, в Великобритании -80 000 [3,14,17,24,26,56,66,87].

По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей свыше 5% всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж[1,2,11,13,56,87]. У больных, перенесших аппендэктомию, грыжи возникают в 6% наблюдений, после хо-лецистэктомии у 14%. 31,35,69]. Особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных, перенесших оперативное вмешательство в порядке оказания экстренной помощи-33%. 5,13,40].

Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [4,6,7,8,16,18,23,58,67]. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06%, летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%. Особенно высокая летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж — до 21% [8,9,20,30,35,41,42.43].

В связи с неудовлетворительными результатами лечения послеоперационные грыжи стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем герниологии.

По локализации вентральные послеоперационные грыжи делятся соответственно по наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота, и, следовательно, объединены в две большие группы: срединные (медиальные) и боковые (латеральные)[10,14,43,56]. Послеоперационные грыжи боковых отделов живота в доступных обзорах в отдельную статистику не выделяются. Предложенные способы пластики боковых грыж единичны (способы И. Ф. Сабанеева, И.Ф.Сабанеева-Н.З.Монакова, А. В. Габая, Н. З. Монакова, У. З. Загирова с соавторами (1992)), в отличие от более чем 200 принципиально различных способов, предложенных для лечения срединных грыж, что свидетельствует с одной стороны о недостаточной эффективности существующих методов лечения срединных грыж, а с другой попыткой лечить боковые грыжи, так же как и срединные^, 52,61].

Лечение вентральных послеоперационных грыж, ввиду их значительного многообразия, связано с необходимостью тактического маневрирования в течение оперативного вмешательства, составляющего основу отдельных хирургических методов грыжесечения. При этом не учитываются анатомические и биомеханические особенности боковых послеоперационных грыж, а вследствие этого результаты оперативного лечения далеки от идеала, как и при срединных грыжах. По данным отечественных авторов от 12,4% до 54% рецидивов [2,3,4,6,7,9,11,14,16,17,33,35,36,39,52].

В структуре оперативных вмешательств при ПВГ, операции при боковых послеоперационных грыжах составляют по данным различных авторов от 19% до 35,9% от всех послеоперационных грыж[4,7,9,10,14,17,21,30,31,34,35,36,41].

Оперативные вмешательства зависят от привычек хирурга, традиций отделения, а не от учета анатомических, биомеханических особенностей грыж боковых отделов живота, что находит отражение в неудовлетворительных результатах лечения[3,14,52].

В своей работе мы полагаем, что уточнение анатомических и биомеханических особенностей боковых послеоперационных грыж и биомеханики их устранения, позволит нам разработать новый, максимально сохраняющий функцию брюшной стенки способ пластики на основе восстановления топографо-анатомических взаимоотношений слоев брюшной стенки в боковых отделах живота с использованием ауто и ал-лопластических материалов для укрепления зоны пластики. Предполагаем, что данный способ существенно улучшит непосредственные и отдаленные результаты лечения, обеспечит полноту социальной и трудовой реабилитации больных а, следовательно, принесет определенный медицинский и экономический эффект.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота путем разработки и внедрения нового способа пластики брюшной стенки, выработки дифференцированного подхода к лечению данной патологии. Указанная цель обосновала решение следующих задач:

1. Изучить анатомические и биомеханические особенности брюшной стенки, грыжевых ворот при послеоперационной грыже бокового отдела живота.

2. Разработать способ оперативного лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, на основе сочетания аутои аллопластики.

3. Оценить возможности применения аллопластических и аутопластических методов в лечении боковых послеоперационных грыж и провести их сравнительный анализ.

4. Разработать показания и противопоказания для практического применения нового способа герниопластики при боковых послеоперационных грыжах.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с боковыми послеоперационными грыжами являются: игнорирование анатомических и биомеханических особенностей брюшной стенки при устранении грыжи. Не учитывается отсутствие выраженных апоневротических структур в боковых отделах живота, дегенеративно-дистрофическое перерождение мышечных слоев вокруг грыжевых ворот, усилия необходимые для сведения краев раны.

2. Разделение краев грыжевого дефекта на слои в соответствии с анатомическим строением, использование принципа внутренней иммобилизации брюшной стенки в зоне грыжи за счет создания дубликатуры влагалища прямой мышцы живота вне зоны пластики позволяет уменьшить размер грыжевых ворот, снизить усилия необходимые для сведения краев раны, дифференцированно использовать аутои аллопластику для укрепления зоны пластики, восстановить анатомические взаимоотношения в зоне пластики а, следовательно, и функциональность брюшной стенки.

3. Разработанный способ пластики отвечает основным требованиям предъявляемым к операциям при послеоперационных грыжах боковых отделов живота: восстановление анатомической структуры брюшной стенки, малая травматичность оперативного пособия, слабое натяжение тканей брюшной стенки, высокая надежность способа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан и внедрен в клинику новый способ пластики грыжевых ворот при послеоперационных грыжах боковых отделов живота на основе сочетания аутои аллопластики (П.С. № 2 003 126 160 от 26.08.03).

Впервые исследована биомеханика устранения грыжевых ворот при послеоперационных боковых грыжах, определена биомеханическая устойчивость сшиваемых тканей боковой стенки живота.

Впервые применен дифференцированный подход и выбор наиболее рационального лечения послеоперационных боковых грыж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Использование разработанного способа пластики в клинике позволило избежать рецидивов грыж в ближайшем и отдаленном сроках наблюдения, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, обеспечить социальную и трудовую реабилитацию больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Предложенный способ операции внедрен в хирургическую практику отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Воронежа, хирургических отделений ОАО «ЛТМ», больницы скорой медицинской помощи города Липецка, Усманского, Задонского ТМО Липецкой области. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ВГМА имени Н. Н. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 4 научно-практические работы, подана заявка на изобретение. (П.С. № 2 003 126 160 от 26.08. 03).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областном обществе хирургов (Липецк 2002,2003) — Воронежской областной конференции. «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» (Воронеж- 2003) — заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Воронеж 2003) — совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии и факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 наименований, в том числе 70 работ отечественных и 82 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами, 6 рисунками и схемами, 6 фотографиями.

ВЫВОДЫ.

1. Среди причин, предрасполагающих к образованию рецидивов ПБГ, существенную роль играет игнорирование анатомических особенностей боковых отделов живота, где брюшная стенка представлена тремя мышечными слоями, без выраженных фасциально-апоневротических образований, отличающихся высокой биомеханической устойчивостью к хирургическому шву.

2. Применение традиционных способов пластики или способов предложенных для лечения срединных послеоперационных грыж для лечения ПБГ не оправдано в силу низкой биомеханической устойчивости мышц боковой стенки живота из-за выраженной атрофии, вследствие наличия грыжевого выпячивания или операционного разреза с повреждением нервов, чрезмерной и критической степени натяжения при ликвидации грыжевых ворот.

3. Способ оперативного лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота, основанный на принципе внутренней иммобилизации грыжевых ворот за счет создания дубликатуры передней стенки влагалища прямой мышцы живота, позволяет восстановить анатомические взаимоотношения тканей в зоне грыжевых ворот, адаптировать мышцы послойно, попеременно, край в край без чрезмерного натяжения. Поэтапное, методичное исполнение позволяет реализовать принцип дифференцированного подхода в зависимости от локализации, величины, состояния мышечных слов на основе сочетания ауто и аллопластики.

4. ПБГ вызывает атрофию мышечных слоев брюшной стенки, что с одной стороны требуют по возможности более ранней ликвидации грыжи в сроки до года, а с другой стороны предопределяет необходимость применения ауто и аллопластических материалов с целью укрепления зоны пластики в стремлении приблизится к уровню биомеханической устойчивости здоровой стороны.

5. Применение предложенного способа операции при всех видах ПБГ приводит к уменьшению числа осложнений в 5 раз, к сокращению сроков лечения в среднем на 3,5 к/д, к отсутствию рецидивов, к полноценной социальной и профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение предложенного способа операции показано у больных, страдающих послеоперационными боковыми грыжами различной локализации, форм, размеров. Способ технически прост, эффективен для снижения натяжения сшиваемых мышц в зоне пластики. Противопоказания ограничены наличием хирургической инфекции в области грыжи.

2.До и интраоперационная оценка состояния мышц, величины рубцового перерождения мышечной ткани, степени натяжения тканей позволяет дифференцированно подходить к завершающему этапу пластики. При средних грыжах, с выраженной атрофией мышц, и при больших использовать аутодермальный лоскут или полипропиленовую сетку для укрепления зоны пластики и обеспечения хорошего заживления мышечных слоев.

3. Наилучшим методом до операционного исследования, позволяющим максимально достоверно определить величину грыжевых ворот, степень атрофии мышечных слоев боковой стенки живота, характер грыжевого содержимого, является рентгеновская компьютерная томография.

4. Для предотвращения осложнений со стороны раны необходимо использовать полипропиленовую сетку или аутодермальный лоскут в пред-брюшинном или межмышечном положении. Обязательно дренировать рану по Редону. При применении АДЛ и ППС или использовании 2-х полипропиленовых протезов дренировать можно 2 дренажами.

6. Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность, со второго дня после операции, без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.

7. Способ пластики позволяет отказаться от использования пояса-бандажа в послеоперационном периоде в сроки более месяца после операции.

8. В зависимости от возраста, сопутствующей патологии, локализации и величины грыжи, согласия больного, рационально использовать во время операции проводниковую анестезию (спинальную, перидуральную) современными анестетиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хрюкин Ю. А. Методика расчета объема грыжевого выпячивания при ПОВГ. Выбор метода пластики / Ю. А. Хрюкин, В. А. Чертовских // Материалы научно-практической конференции «Новое в хирургии». — Липецк,-2000.-С. 37−38.

2. Хрюкин Ю. А. Аутопластика в лечении послеоперационных боковых грыж живота / Ю. А. Хрюкин, В. А. Чертовских // Материалы научно-практической конференции «День науки» — Липецк, — 2001. — С. 57−59.

3. Хрюкин Ю. А. Лечение послеоперационных грыж в боковых областях брюшной стенки/ Ю. А. Хрюкин, E.H. Любых, Е. В. Кузькина // Материалы Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы». — Воронеж, — 2003. — С. 42−44.

4. Хрюкин Ю. А, Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота/ Ю. А. Хрюкин, E.H. Любых // Тезисы доклада научной конференции «Медицина и здоровье»,.- Липецк,-2004.-С.67−68.

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Хрюкин Ю. А. Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота с дифференцированным подходом./ Ю. А. Хрюкин, E.H. Любых // П. С. № 2 003 126 160 от 26.08.03.