Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы

В структуре ЧМТ краниофациальная травма составляет 6−7%, а от всех видов сочетанной ЧМТ — 34% [20,112]. Краниофациальные повреждения в свою очередь в 45−53% сопровождаются черепно-мозговой травмой и в 21−24% требуют проведения хирургических операций направленных на удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба, пластику передней черепной ямки, декомпрессию зрительных нервов [151].

Проблема хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в настоящее время является чрезвычайно актуальной, так как часто переломам лобно-глазничной локализации уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В 16−30% эти повреждения остаются не диагностированными даже после проведения компьютерной томографии [112], что связано с отсутствием стандартных алгоритмов обследования пострадавших с подозрением на КОП.

Неправильное и несвоевременное устранение краниоорбитальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям [126].

Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением металических минии микропластин, биодеградируемых имплантов [122, 129]. Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения [130, 135, 140, 201].

При краниоорбитальных повреждениях возможно проведение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога [56, 84, 151, 162]. При наличии показаний первым этапом выполняют операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома), после чего проводят реконструктивную операцию на лицевом скелете [121, 182].

Наилучшие результаты при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений могут быть достигнуты при оказании помощи в ранние сроки после травмы [84, 151]. Выполнение реконструктивных вмешательств спустя две недели и более после травмы не гарантирует удовлетворительных эстетических и функциональных результатов [13, 79, 87, 175].

Таким образом, при краниофациальной травме следует стремиться выполнять операции в остром периоде. Именно в этот момент костные отломки практически не подвержены лизису, отсутствует клинически выраженная местная реакция мягких тканей. Несмотря на широкое распространение реконструктивных операций, ряд вопросов, касающихся хирургии краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы, остается нерешенным. Отсутствуют диагностические алгоритмы для пострадавших с КОП, до конца не уточнены сроки выполнения операций в зависимости от тяжести состояния пострадавших, выраженности функциональных нарушений, ликвореи, наличия сопутствующей патологии. Не определен риск гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении как открытых, так и закрытых повреждений с использованием различных видов имплантов в остром периоде. Отсутствуют данные об эффективности раннего хирургического лечения КОП.

Актуальной задачей нейротравматологии является разработка тактики диагностики и хирургического лечения при сочетании краниофациальной и черепно-мозговой травмы, направленной на максимально полное восстановление анатомии и функции поврежденных структур.

Массивные повреждения костных структур лобно-глазничной области часто требуют проведения первичной пластики с помощью различных биополимерных материалов, металлоконструкций [20, 172, 185]. Далеко не последнюю роль играет правильная форма импланта, точно повторяющая нормальную костную архитектуру и обеспечивающая адекватное восстановление функции [69]. С целью точного построения объемной модели импланта применяют методики, основанные на стереолитографическом моделировании [32, 61, 63, 169]. Однако использование данных методик ограниченно в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда моделирование и установку импланта необходимо проводить уже через несколько часов после поступления пострадавшего в клинику при первичной хирургической обработке вдавленного перелома.

В современной литературе практически нет сведений, касающихся возможностей применения методики безрамной навигации для интраоперационного моделирования имплантов при проведении с краниопластики. Существуют единичные публикации посвященные анализу применения навигационной аппаратуры для репозиции костных структур в отдаленном периоде краниофациальной травмы [38,123, 206].

Таким образом разработка методики применения безрамной навигации при реконструкции костей черепа лобно-глазничной области является одним из перспективных направлений в хирургии краниоорбитальных повреждений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить распространенность и характер краниоорбитальных повреждений в структуре черепно-мозговой травмы.

2. Определить диагностическую значимость различных методов исследования (рентгенография черепа, аксиальная КТ, фронтальная КТ, ЗЭ-реформация КТ, МРТ, УЗИ, ЦАГ) в диагностике краниоорбитальных повреждений.

3. Разработать алгоритм диагностики краниоорбитальных повреждений на основании оценки диагностической значимости различных методов исследования.

4. Оценить функциональные и косметические исходы после реконструктивных операций в остром периоде черепно-мозговой травмы.

5. Определить характер и частоту осложнений при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы.

6. Разработать методику использования безрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

7. Разработать тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработан диагностический алгоритм у пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Определены особенности клинической картины у больных с КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от характера и тяжести черепно-мозговой травмы, поврежденных секторов глазниц, уровня поражения зрительного нерва, глазного яблока.

3. Определена тактика хирургического лечения пострадавших с КОП в зависимости от тяжести ЧМТ и характера КОП.

4. Предложен алгоритм лечения пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в зависимости от вовлеченных секторов глазниц, тяжести черепно-мозговой травмы, характера повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата.

5. Определены функциональные исходы у больных оперированных по поводу КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от сроков хирургического лечения, характера повреждения зрительного нерва и глазного яблока.

6. Впервые разработана методика использования безрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Определена диагностическая значимость инструментальных методов исследования, определяющих тактику лечения больных с КОП в остром периоде ЧМТ.

2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с КОП в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.

3. Внедрены и усовершенствованы операции при краниоорбитальных повреждениях с использованием современных фиксирующих систем, методов нейронавигации.

4. Доказана эффективность активной хирургической тактики, выполнения операций в первые сутки после травмы при КОП, что позволяет улучшить функциональные и косметические исходы, снизить риск гнойно-септических осложнений.

5. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с КОП с учетом характера повреждений.

6. Внедрена методика использования безрамной навигации для пластики и реконструкции дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Методом выбора в диагностике краниоорбитальных повреждений является рентгеновская компьютерная томография. Всем пациентам с ЧМТ и подозрением на КОП объем КТ исследования необходимо расширять с диагностики состояния лицевого черепа.

2. Клиническую картину КОП определ ют функциональные нарушения, связанные с нейроофтальмологической симптоматикой. Наиболее частой причиной функциональных нарушений является интраорбитальное смещение костных отломков, что является показанием к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

3. Пациентам с КОП в остром периоде ЧМТ необходимо проводить хирургическое лечение в первые сутки после травмы. Хирургическое лечение может быть отложено при тяжелой ЧМТ и угнетении уровня бодрствования до 8 баллов по ШКГ и менее.

4. Выполнение операций при КОП в первые сутки достоверно чаще приводит к полному регрессу функциональных нарушений, позволяет снизить риск развития ликвореи и вероятность развития менингита. Использование различных имплантов в хирургическом лечении КОП не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

5. Разработанная методика безрамной нейронавигации для пластики и реконструкции сложных дефектов и деформаций костей черепа лобно-глазничной локализации позволяет точно сформировать имплант и тем самым улучшить функциональные и косметические исходы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, изложены в качестве глав в учебниках, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия — «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепно-мозговой травме». Разработанные подходы хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ входят в цикл лекций Образовательного цикла «Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены: -на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010 гг. -на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 г.

— на Международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007 г. -на Шестой Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2007 г.

— на XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва, 2009 г.

— на V научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии», Москва, 2009 г. -на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009 г. -на V съезде нейрохирургов России, Уфа, 2009 г.

— на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии «Актуальные вопросы практической нейрохирургии», Балаково, 2009.

— на московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы», Москва, 2009.

— на XVII Научно-практической конференции офтальмологов, Екатеринбург, 2009.

— на XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2010.

— на ежегодной конференции Европейской ассоциации нейрохирургов (ЕА№), Гронингем (Нидерланды), 2010.

— на IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2010. -на II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2011.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них — 15 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК, 28 публикаций в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в качестве глав в 2 учебниках «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепно-мозговой травме».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 36 отечественных и 176 зарубежных источников, приложения. Текст диссертации изложен на 284 страницах машинописного текста, включает 84 рисунка, 21 таблицу.

Выводы.

1. Установлено что краниоорбитальные повреждения являются частым видом сочетанной черепно-мозговой травмы — на их долю в структуре черепно-мозговой травмы приходится 11,4%. Краниоорбитальные повреждения в структуре переломов костей черепа у пациентов с черепно-мозговой травмой составляют 65,4%.

2. Краниоорбитальные повреждения сопровождаются сотрясением головного мозга в 37,5%, травматическим субарахноидальным кровоизлиянием — 36,3%, формированием очагов ушибов в 15,1%, эпидуральных гематом — 9,5%, субдуральных гематом — 9,5%, внутримозговых гематом — 1,5%. Существует слабая достоверная корреляционная связь между объемом краниоорбитального повреждения и тяжестью черепно-мозговой травмы (коэффициент корреляции Спирмена составил -0,341 при р=0,01).

3. Ведущими нейроофтальмологическими симптомами при краниофациальной травме в остром периоде черепно-мозговой травмы являются дистопия глазного яблока — 38,5%, нарушения окуломоторики -41,6% и диплопия в 30,1%.

4. Основной причиной функциональных нарушений при краниоорбитальных повреждениях является интраорбитальное смещение костных отломков (47,8%), обосновывающие показание к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

5. Наиболее точным и быстрым методом исследования, позволившим во всех случаях установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего в стационар является рентгеновская компьютерная томография. При краниоорбитальных повреждениях КТ диагностика является полной при выполнении в аксиальной, фронтальной проекциях и 3D реформации. Проведение КТ освобождает от необходимости рентгенографии, тем самым снижая лучевую нагрузку, сокращая время диагностики и экономические затраты.

6. МРТ глазниц является дополнительным методом диагностики краниоорбитальных повреждений, позволяющим определить причины функциональных нарушений, прогноз функциональных исходов и динамику регресса глазодвигательных нарушений, а также уточнить объем консервативной терапии в послеоперационном периоде.

7. УЗИ глазниц в сочетании с доплерографическим исследованием является единственным методом, позволившим в дооперационном периоде диагностировать снижение линейной скорости кровотока по глазной артерии в 74,2%. УЗИ позволяет выявить ретробульбарные гематомы, эмфизему ретробульбарной клетчатки, повреждения экстраокулярных мышц, частичные и субтотальные гемофтальмы, травматическую отслойку сетчатки.

8. Выполнение реконструктивных операций при краниоорбитальных повреждениях в остром периоде ЧМТ приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, позволяет добиться регресса глазодвигательных нарушений в 86,5%, дистопии глазного яблока в 82,4%. Выполнение операций в первые 7 суток достоверно чаще приводят к полному регрессу функциональных нарушений. Проведение.

245 реконструктивных операций в остром периоде краниофациальной травмы позволяет избежать повторных операций, направленных на пластику костей свода черепа, лицевого скелета, уменьшить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.

9. Восстановление анатомии взаимоотношений структур лобно-глазничной области позволяет снизить риск ликвореи (до 1,0%) и вероятность развития менингита. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы с использованием различных имплантов является безопасным с точки зрения риска развития местных гнойно-септических осложнений.

10.Применение безрамной нейронавигации для пластики сложных дефектов костей черепа позволяет точно сформировать имплант и тем самым улучшить функциональные и косметические исходы. При контурной пластике дефектов и деформаций костей черепа использование безрамной нейронавигации является методом выбора.

1 ¡-.Предложенная методика интраоперационного моделирования импланта с использованием безрамной нейронавигации позволяет одномоментно выполнять многоэтапное хирургическое вмешательство, когда предшествующая реконструкция смежных с областью дефекта областей приводит к изменению формы и размера дефекта черепа.

Рекомендации в практику.

1. Экстренные КТ исследования, проводимые у пострадавших с черепно-мозговой травмой, при наличии подозрения на краниоорбитальные повреждения целесообразно одновременно расширять в объеме диагностики состояния лицевого черепа.

2. Выполнение МРТ в дооперационном периоде целесообразно у пострадавших с КОП в компенсированном состоянии, которым не требуется выполнение экстренной операции с целью устранения компрессии головного мозга.

3. Показаниями к проведению ЦАГ у пострадавших с краниоорбитальными повреждениями являются: клиническая картина каротидно-кавернозного соустья (экзофтальм, хемоз, пульсирующий шум в проекции глазницы и т. д.), прохождение линии перелома через рваное отверстие по данным КТ, наличие «синдрома верхней глазничной щели», наличие инородного предмета в полости черепа в непосредственной близости к крупным интрацеребральным сосудам.

4. Хирургическое лечение пострадавших с КОП в сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести необходимо проводить в первые сутки после травмы. Проведение операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ откладывали до стабилизации состояния.

5. У пострадавших с КОП, сочетанных с тяжелой ЧМТ, при наличии показаний первым этапом выполняют операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома). После этого проводят реконструктивную операцию на костях глазницы.

6. Выбор доступа при хирургическом лечении КОП должен быть адекватен предполагаемому объему манипуляций с широким обнажением зоны перелома, позволяющим точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов. Использование бикоронарного разреза для доступа к лобной пазухе, верхней полусфере глазницы, назоэтмоидальному комплексу является оптимальным для достижения хорошего функционального и косметического результата.

7. В хирургии краниоорбитальных повреждений необходимо руководствоваться органосохраняющими принципами. После репозиции костных фрагментов в анатомическое положение их жесткая фиксация обеспечивается различными видами минии микропластин. В случае оскольчатых переломов костные фрагменты, по возможности, необходимо сохранять и фиксировать в правильном положении.

8. При невозможности сохранения костных фрагментов проводится первичная пластика с использованием различных трансплантатов. Расщепленные аутокостные лоскуты целесообразно использовать для пластики дефектов стенок глазниц. При локализации дефекта в области чешуи лобной и височной костей, большого крыла основной кости выполняют первичную пластику с использованием титановых сеток, полимерных имплантов на основе полиметилметакрилата.

9. С целью интраоперационного контроля формы и положения импланта при пластике и реконструкции дефектов и деформаций лобно.

248 глазничной локализации целесообразно использовать безрамную навигацию.

10.При использовании безрамной навигации для пластики и реконструкции и дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации целесообразно использовать жесткую фиксацию головы пациента и костные метки для регистрации навигационной установки. Это позволяет сократить погрешность применения методики до 1 мм.

Заключение

.

Последние 10−15 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5−2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение доли и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработки и внедрению современных протоколов рентгенологического КТ-исследования черепа и лицевого скелета.

Краниоорбитальной травме часто уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В 16−30% повреждения лобно-глазничной области у пострадавших с черепно-мозговой травмой остаются не диагностированными даже после проведения компьютерной томографии.

Многочисленными работами показано, что правильная диагностика объема повреждения при КОП является залогом успешного лечения. Учитывая наибольший эффект операций выполненных в ранние сроки после травмы, максимально полный объем диагностических мероприятий должен быть выполнен в кратчайшие сроки. Это особенно важно при сочетании КОП с тяжелой ЧМТ, требующей экстренного хирургического лечения.

Рентгенография черепа в настоящее время имеет широкое распространение в диагностике черепно-мозговой травмы. Нами определена низкая чувствительность и отрицательная прогностическая значимость данного метода в диагностике КОП в сочетании с высокой специфичностью и положительной прогностической значимостью. Таким образом в большом числе наблюдений после выполнения рентгенографии черепа КОП остаются не диагностированными, а в случае выявления переломов лобно-глазничной локализации данных рентгенографии зачастую недостаточно для объемного пространственного представления о характере повреждений. В дальнейшем на этапе предоперационной подготовки таким пациентам требуется выполнение рентгеновской компьютерной томографии.

Полученные данные позволили нам полностью отказаться от выполнения рентгенографии черепа у пострадавших с подозрением на КОП. Всем пострадавших сразу выполняли КТ по разработанному нами алгоритму.

На основании полученных данных нами сделаны выводы, что КТ является высокоточным и быстрым методом исследования, позволившим во всех случаях установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего в стационар, а предложенный алгоритм и унифицированные методики являются оптимальными и максимально эффективными. При КОП КТ диагностика является полной при выполнении в аксиальной, фронтальной проекциях и ЗБ реформации. Проведение КТ освобождает от необходимости рентгенографии, тем самым снижая лучевую нагрузку и экономические затраты, сокращая время диагностики в экстренных обстоятельствах. КТ и трехмерная визуализация лицевого и КТ мозгового черепа при КОП позволили в дооперационном периоде четко представить масштабы повреждений, получить пространственное представление о состоянии костей черепа и об их соотношениях, провести дифференциальную диагностику, определить тактику, объём, операционный доступ и технику операции.

Современные диагностические алгоритмы для пострадавших с ЧМТ в обязательном порядке включают в себя выполнение КТ. Учитывая широкую распространенность КОП в структуре ЧМТ, необходимо настороженно относительно к данному виду повреждений. Поэтому проводимые при ЧМТ экстренные КТ исследования при наличии подозрения на КОП целесообразно одновременно расширять в объеме диагностики состояния лицевого черепа. Это позволит нейрохирургу, челюстно-лицевому хирургу, офтальмологу, JIOP-врачу коллегиально построить план лечения и при наличии показаний провести операцию в единой мультидисциплинарной хирургической бригаде, а не откладывать исследование и хирургическое лечение на отдаленный период.

Данные КТ наиболее хорошо дают представление о состоянии костных структур. В то же время при КОП происходит повреждение также и мягкотканных структур: мышц, жировой клетчатки, нервов, глазного яблока и т. д. Судить о характере повреждения данных образований только на основании анализа компьютерных томограмм не всегда представляется возможным, поэтому в алгоритм диагностики КОП нами были включены дополнительные методы диагностики: МРТ, ультразвуковые методы диагностики.

Выполнение МРТ глазниц позволило получить дополнительные данные об объеме КОП, определить причины функциональных нарушений, прогноз функциональных исходов и динамики регресса глазодвигательных нарушений, а также уточнить объем консервативной терапии в послеоперационном периоде. Выполнение МРТ перед операцией целесообразно у пострадавших в компенсированном состоянии, которым не требуется выполнение экстренной операции с целью устранения компрессии головного мозга.

Ультразвуковые методы диагностики обладают целым рядом неоспоримых преимуществ: неинвазивностью исследования, отсутствием необходимости транспортировки пациента, непродолжительным временем проведения исследования. УЗИ глазниц в сочетании с доплерографическим исследованием является единственным методом, позволяющим в дооперационном периоде оценить состояние кровотока по глазной артерии и определить показания к экстренной операции при ее сдавлении.

Проведенные исследования диагностической значимости инструментальных методов диагностики позволили сформулировать диагностические алгоритмы у пострадавших с КОП в зависимости от тяжести состояния.

По нашим данным частота краниоорбитальных повреждений составляет 11,4% в структуре черепно-мозговой травмы. Иследования проводились в клинике неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского, где отсутствуют специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, поэтому госпитализация в НИИ проводилась без учета «профилизации» нейрохирургического отделения для лечения пострадавших с КОП. Доля.

КОП в структуре переломов костей черепа у пациентов с ЧМТ составила.

65,4%. То есть около 2/3 пострадавших с переломами костей черепа имели краниоорбитальные повреждения. Столь высокие цифры можно объяснить и.

237 преимущественно фронтальным приложением травмирующей силы при ДТП, насильственной травме.

Нами определена взаимосвязь КОП и характера ЧМТ. По нашим данным КОП сочетаются с ЧМТ различной степени тяжести, но наиболее часто очаговые повреждения головного мозга проявлялись в виде чагов ушиба (15,1%), эпидуральных (9,5%) и субдуральных (9,5%) гематом. Причем локализация очагов повреждения вещества головного мозга соответствовала локализации КОП. Нами показана слабая достоверная корреляционная связь между объемом краниоорбитального повреждения и тяжестью черепно-мозговой травмы.

Основными симптомами при КОП являются: клинические проявления ЧМТ и нейроофтальмологическая симптоматика. Установлено, что основными офтальмологическими симптомами при краниофациальной травме в остром периоде ЧМТ являются дистопия глазного яблока — 38,5%, нарушения окуломоторики — 41,6% и диплопия в 30,1%. Наиболее часто встречаются такие нарушения положения глазного яблока, как экзофтальм -30,4%. Установлено, что причиной данного вида дистопий наиболее часто является интраорбитальное смещение отломков (47,8%), что является показанием к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

Нарушения движений глазного яблока у пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ выявлены в 41,1% наблюдений. Основной причиной нарушений окуломоторики как и дистопии стало сдавление глазного яблока и/или глазодвигательных мышц костными отломками (63,9%).

Причиной нарушения остроты и полей зрения при краниоорбитальной травме является травматическая оптическая нейропатия (21,9%). Основными причинами непрямой ТОН у пострадавших с КОП были ретробульбарные гематомы (35,7%) и эмфиземы (7,7%), тогда как при прямой ТОН в 5 наблюдениях — переломы костей канала зрительного нерва и травма интраорбитальными инородными телами.

Учитывая то, что основной причиной нарушения положения глазного яблока и его подвижности при КОП является сдавление костными фрагментами, актуальным является выполнение пострадавшим с КОП операций в кратчайшие сроки. Устранение сдавления глазного яблока и глазодвигательных мышц с высокой долей вероятности должно приводить к ликвидации данной нейроофтальмологической симптоматики.

Многочисленные исследования указывают на то, что выполнение реконструктивных операций в остром периоде травмы позволяет получить лучшие функциональные и косметические исходы. Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. Эти пациенты уже не нуждаются в повторной госпитализации для пластики дефектов и реконструкции деформации, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности.

Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного.

239 аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. В первые сутки нами оперировано 60 (37,5%), а в первые 7 суток 118 (73,8%) пострадавших. Выполненные реконструктивные операции при КОП в остром периоде ЧМТ показали хорошие косметические и функциональные результаты и позволили добиться регресса глазодвигательных нарушений в 86,6%, дистопии глазного яблока — в 82,5% и диплопии — в 86,5% наблюдений. Нами показана достоверная (р < 0,05) прямая зависимость регресса функциональных нарушений от сроков проведения операции.

В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. По данным W. Lewin (1954) при консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается у 84 (27,3%) из 308 пациентов, что сопровождалось развитием менингита в 25%.

Активная хирургическая тактика, выполнение операций в остром периоде травмы позволяют снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. В нашем исследовании частота развития ликвореи составила 1,0%. Таким образом можно говорить о снижении частоты развития ликвореи и гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ более чем в 20 раз.

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой.

240 травмы показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики.

В седьмой главе нами представлена разработанная в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского методика применения безрамной навигации для пластики и реконструкции дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации. В основу методики были положены предоперационное виртуальное моделирование импланта, желаемых точек перемещения костных фрагментов, а также интраоперационный контроль формы поверхности реального импланта и положения реконструируемых костных структур. Методика позволяет проводить реконструктивные и пластические манипуляции с точностью до 1 мм.

При сочетании краниоорбитальной травмы с интракраниальными повреждениями возможно выполнение одномоментной операции, направленной как на удаление очага сдавления головного мозга, так и на первичную реконструкцию краниоорбитальной деформации. В данном случае от момента поступления пострадавшего в стационар до операции проходит не более 2−3 часов. Этого времени недостаточно для подготовки импланта с использованием стереолитографического моделирования, однако остается возможность применить предложенную методику интраоперационного контроля формы импланта при помощи безрамной навигации. Время, необходимое для предоперационного моделирования на установке нейронавигации, составляет не более 30 минут.

Посттравматические дефекты лобно-глазничной локализации, как правило, являются следствием приложения травмирующей силы в область лба и лица при дорожно-транспортной или насильственной травме. Вследствие этого данные дефекты часто сочетаются с деформацией прилегающей к основанию черепа средней зоной лица. С точки зрения эффективного восстановления функции при выполнении пластической операции требуется одномоментная реконструкции средней зоны лица и пластика дефекта свода черепа. Выполнение первым этапом ремоделирования скулоглазничного комплекса и части основания черепа приводит к изменению пространственных характеристик дефекта свода черепа, что значительно затрудняет подготовку импланта с использованием стереолитографического моделирования. В таких случаях требуется разделение реконструктивной операции на два этапа. Использование безрамной навигации не привязывает хирурга к изготовленному до операции импланту, а дает возможность выполнить краниопластику с учетом произошедших на первом этапе изменений пространственных характеристик дефекта с высокой точностью, сопоставимой со стереолитографическим моделированием.

На наш взгляд наиболее эффективным применение безрамной навигации было при контурной пластике деформаций лобно-глазничной области. Неправильно сросшиеся переломы данной локализации приводят к значительным косметическим дефектам. При отсутствии судорожной активности, патологических изменений по данным электроэнцефалографии операцией выбора является контурная пластика, заключающаяся в.

242 устранении излишне выступающих костных фрагментов и восполнении утраченных структур полимерными имплантами. В силу особенностей хирургической техники при подобных манипуляциях методом выбора контроля получаемой формы свода черепа может являться безрамная навигация.