Хламидийная и микоплазменная (M. genitalium) инфекция урогенитального тракта у девочек до 12 лет и лечение ее джозамицином

Актуальность проблемы. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), до настоящего времени заболеваемость урогенитальными инфекциями (УТИ) среди подростков и детей, не живущих половой жизнью, остается на достаточно высоком уровне (Гуркин Ю.А., 1998, 1999; БрикоН.И. с соавт., 1999; Филин В. А. с соавт., 1999; Тихонова Л. И., 1999; Евсюкова И. И., 2001; Кисина В. И., 2001; Глазкова Л. К. с соавт., 2002; Малова И. О., 2000, 2002; Уварова Е. В. с соавт., 2006). Это диктует необходимость изучения комплекса вопросов, связанных с уточнением этиологических и патогенетических факторов, их роли в развитии воспалительного процесса в урогенитальном тракте (УГТ), разработкой оптимальных методов лабораторного обследования, адекватного лечения и профилактики этих инфекций у детей.

В настоящее время, наиболее изученными инфекциями урогенитального тракта у детей являются гонорейная, трихомонадная и хламидийная. Поражение УГТ при хламидийной, а также хламидийно-бактериальных инфекциях не ограничивается воспалительными симптомами со стороны наружных половых органов и мочеиспускательного канала, как это принято было считать ранее, но может способствовать развитию восходящей инфекции, что со временем чревато нарушением менструальной и репродуктивной функций (Малова И.О., 2000; Вихляева Е. М., 2000; Кузнецова М. Н. с соавт., 2001). Немаловажным фактом является то, что при хламидийной и смешанных с нею инфекциях, особенно перинатально приобретенных, формируются очаги экстраурогенитальной локализации, наличие которых не может не сказаться на состоянии здоровья ребенка (Евсюкова И.И. с соавт., 1998, 2000; Евсюкова И. И., 2001; Савичева A.M., 1996; Савичева A.M. с соавт., 1998; Геппе Н. А. с соавт., 1998, 1999; Майорова Г. Н. с соавт., 1999; Ожегов A.M. с соавт., 2001; Тикко О. В. с соавт., 2002; Пак Ки О., 2000, 2003).

При обследовании детей на наличие инфекций мочеполового, тракта наряду с возбудителями указанных заболеваний часто выявляются генитальные микоплазмы — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Частота встречаемости этих микроорганизмов варьирует от 8,3 до 30,4% — для Ur. urealyticum и от 2,9 до 22% - для М. hominis (Щербо С.Н. с соавт., 1998; Баранов А. Н., 1998; Сергиенко М. Ю. с соавт., 1998; Павловская О. В., 1999; Зубакова О. В., 2001; Малова И. О., 2001; Уварова Е. В. 2002; Рахматулина М. Р., 2004; Немченко О. И. с соавт., 2005). Данных о выделении Mycoplasma genitalium из урогенитального тракта детей пока немногочисленны (Малова И.О. с соавт., 2004).

Смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция УГТ с выраженными воспалительными симптомами выявляется у 22−36% девочек до 12 лет, обследующихся на наличие урогенитальных инфекций (УГИ) в связи с воспалительным процессом разного уровня в мочевыделительной и генитальной системах (Малова И.О., 2000).

Если в последние годы течение, клинические проявления хламидийной моноинфекции мочеполового тракта у детей довольно подробно изучены, то аналогичные аспекты микоплазменной (М genitalium), а также смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в литературе практически не освещены. Имеющиеся единичные публикации, посвященные исследованию роли уреаи микоплазменной инфекции в развитии воспалительных процессов в мочеполовом тракте у детей, свидетельствуют о противоречивости взглядов клиницистов на эту проблему. Отчасти это связано с тем, что за последние 5−10 лет изменились представления ученых о патогенности микоплазм. Если ранее эти микроорганизмы (М hominis, Ur. urealyticum) рассматривали как безусловные патогены, то в настоящее время они отнесены к условно-патогенным возбудителям (Козлова В.И., Пухнер А. Ф., 2000; Раковская И. В. с соавт., 2000; Раковская И. В., 2005), а М. genitalium признана абсолютным патогенном (Taylor-Robinson D. et al., 2002; Taylor-Robinson D. 1995; 2002; 2004; 2007).

Изучение этиопатогенетических факторов УТИ в последнее десятилетие показало значительное снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови, играющих важную роль в санации организма от инфекционных агентов на первых этапах заболевания (Глазкова Л.К. с соавт., 1998; Бугрова О. Г. с соавт., 1999; Малова И. О., 2000; Базарный В. В. с соавт., 2002). В связи с этим в терапевтический комплекс при хламидийной инфекции включаются препараты, повышающие активность фагоцитов. В то же время вмешательство в функционирование защитных сил организма, весьма несовершенных у детей, может привести к нежелательным последствиям. Некоторые макролиды, применяющиеся для лечения хламидийной инфекции у детей (например, рокситромицин, кларитромицин), обладают способностью повышать фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, что исключает необходимость применения иммуномодулирующих препаратов (Самсыгина Г. А. с соавт., 1998; Попкова A.M. с соавт., 2000).

О высокой чувствительности как С. trachomatis, так и М. genitalium к макролидному антибиотику джозамицину говорят данные литературы (Renaudin Н. et al., 1992; Bebear С.М. et al., 2000; Donati M. et al., 2002; Ken B. et al., 2005) и ряд научных работ, посвященных лечению хламидийной инфекции у беременных и пациентов среднего и молодого возраста (Савичева A.M., 1999; Васильев М. М. с соавт., 2000, 2001, 2005; Тшценко А. Л. с соавт., 2001; Малова И. О. с соавт., 2001; Кулинич С. И. с соавт., 2002). В связи с выявлением смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ у детей необходимо изучить этиологическую и терапевтическую эффективность джозамицина, его переносимость и определить целесообразность назначения параллельно с ним препаратов, повышающих функциональную активность нейтрофилов периферической крови.

Факт выявления М. genitalium у детей с хламидийной инфекцией урогенитального тракта не может оставаться без внимания, как клиницистов, так и микробиологов. Возможные осложнения хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции могут обусловить в будущем проблемы, связанные с нарушением репродуктивной функции. Все это позволяет признать актуальность данной темы, представляющей значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель настоящего исследования: установить роль микоплазменной (М. genitalium) и хламидийно-микоплазменной {М. genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет и на основании изучения показателей неспецифической защиты организма разработать оптимальный алгоритм лечения этой инфекции в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте характер течения и клинические проявления воспалительного процесса в урогенигальном тракте, вызванного хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекцией у девочек до 12 лет.

2. Изучить динамику показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови при хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в процессе лечения детей джозамицином.

3. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения джозамицина у детей при хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта.

4. Разработать рациональный подход к лечению хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек до 12 лет на основании результатов исследований патогенетических факторов заболевания.

Научная новизна: установлено влияние М. genitalium на организм ребенка в реализации воспалительных процессов в урогенитальном тракте.

Впервые изучен характер течения микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек.

Установлены особенности патогенетических механизмов развития инфекционного процесса в урогенитальном тракте у детей на уровне показателей фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови.

Получены новые данные о влиянии джозамицина на состояние функциональной активности нейтрофилов периферической крови у детей, на основании чего предложен рациональный подход к назначению лечения детям с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией.

Практическая значимость: результаты проведенных исследований позволили установить роль микоплазменной {М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек. Даны рекомендации, которые должны явиться основанием для проведения углубленной лабораторной диагностики в педиатрической практике. Результаты анализа микробиологической и терапевтической эффективности, переносимости и влияния на функциональную активность нейтрофилов периферической крови джозамицина, полученные в настоящем исследовании, позволяют рационально построить тактику ведения детей, страдающих хламидийной, микоплазменной (М genitaliwri) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекцией урогенитального тракта.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс: результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность республиканского кожно-венерологического диспансера г. Улан-Удэ, областного кожно-венерологического диспансера г. Кургана, областного кожно-венерологического диспансера г. Кемерово. Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, с клиническими ординаторами на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Заболевания мочеполового тракта, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами» (Иркутск, 2005).

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского общества дерматовенерологов (2004, 2005, 2006 г.), на региональной научно-практической конференции дерматовенерологов ВСЖД (Иркутск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006), на краевой научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Красноярского края (Красноярск, 2006), на городской научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов (Владивосток, 2006), на городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и педиатров (Братск, 2006), на VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006).

Материалы диссертации изложены в 12 опубликованных работах, из них — 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Mycoplasma genitalium способна вызывать воспалительный процесс в УГТ девочек, что диктует необходимость обследования детей с заболеваниями УГТ на наличие этого микроорганизма.

2. При хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной инфекции УГТ у детей до 12 лет достоверно снижены показатели неспецифической защиты организма:, фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов периферической крови, имеющие важное патогенетическое значение.

3. Джозамицин является высокоэффективным препаратом для этиотропного лечения детей с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией, позволяющим достичь элиминации С. trachomatis у 98,1%, М. genitalium¦ — у 92,6% пациентов.

4. Положительное влияние джозамицина на показатели функциональной — активности нейтрофилов периферической крови дает возможность назначать этот препарат в виде «монотерапии», не прибегая к комбинации его с препаратами, повышающими показатели неспецифической защиты.

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, в том.

ВЫВОДЫ.

1. Клинические проявления хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной инфекции УГТ у девочек до 12 лет характеризуется длительным, хроническим течением. Основными клиническими проявлениями являются вульвовагинит (у 86,5% - 88,4% - 90,2% пациенток соответственно) и уретрит (у 26,9% - 20,9% - 21,5%). Особенности хламидийного вульвовагинита — слизистый характер влагалищных выделений (у 65,4% больных) (р<0,01), микоплазменного (М. genitalium) — слизисто-гнойный (у 53,4%) (р<0,01). Микоплазменный (М genitalium) вульвовагинит чаще сочетается с хроническим пиелонефритом (у 28,6% больных), хламидийный вульвовагинит — одинаково часто с хроническим пиелонефритом (у 14,0%) и хроническим сальпингитом (у 14,0%).

Смешанный хламидийно-микоплазменный (М. genitalium) вульвовагинит сопровождается слизисто-гнойными влагалищными выделениями (у 50,9% больных) и сочетается с хроническим сальпингитом (у 16,3% пациенток), хроническим аднекситом (у 12,2%).

2. Функциональная активность фагоцитов при хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной инфекции УГТ у детей достоверно снижена: процент фагоцитоза — у 95,5% больных, фагоцитарный индекс — у 93,4%, метаболическая активность — у 78,8%.

В процессе лечения детей джозамицином функциональная активность нейтрофилов восстановилась у большинства больных до нормальных значений: процент фагоцитоза — у 98,7% больных, фагоцитарный индекс — у 97,8%, спонтанная хемилюминесценция — у 91,6%, индуцированная — у 93,2%. В общей группе больных процент фагоцитоза в среднем увеличился на 140,0%), фагоцитарный индекс — на 80,0%, спонтанная хемилюминесценция — на 90,0% от исходного уровня.

3. Установлена высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина при лечении детей с хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ. Элиминация С. trachomatis констатирована у 101 (98,1%) из 103 девочек, М. genitalium — у 87 (92,6%) из 94 на фоне регресса клинических проявлений заболевания. Установлена высокая безопасность применения джозамицина у детей: побочные эффекты терапии были минимальными и представленными снижением аппетита у 7,5% больных и тошнотой после приема препарата — у 6,2% пациентов.

4. Высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина на фоне положительной динамики показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе лечения позволяет оптимизировать терапию хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной инфекции урогенитального тракта у детей и исключить применение препаратов, воздействующих на неспецифическую резистентность организма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Инфекции, передаваемые половым путем, широко распространены среди взрослого населения, подростков и детей, и уровень заболеваемости ими продолжает оставаться на достаточно высоком уровне.

Передача УГИ детям часто является опасной для состояния их здоровья как в настоящем, так и в будущем, на котором негативно отражаются последствия вовремя нераспознанной и не пролеченной инфекции урогенитального тракта. В связи с этим возникает необходимость изучения комплекса вопросов, связанных с уточнением этиологических и патогенетических факторов, их роли в развитии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, формировании экстраурогенитальных очагов инфекции, а также разработкой оптимальных методов лабораторного обследования, адекватного лечения и профилактики этих инфекций у детей.

У детей, страдающих хламидиозом и смешанными с ним инфекциями^ особенно перинатально приобретенными, формируются очаги экстраурогенитальной локализации, наличие которых не может не сказаться на состоянии здоровья ребенка (Евсюкова И. И, 1997; 2001; Савичева A.M., 1998; 2000; Геппе Н. А. с соавт, 1999; Русанова Н. Н. с соавт, 2000; Ожегов A.M. с соавт, 2001; Тикко О. В. с соавт, 2002; Пак Ки О, 2003). Наряду с возбудителями указанных заболеваний часто выявляются Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Частота встречаемости этих микроорганизмов варьирует от 8,3 до 30,4% — для Ur. urealyticum и от 2,9 до 22% - для М. hominis (Щербо С. Н. с соавт, 1998; Баранов А. Н, 1998; Сергиенко М. Юс соавт, 1998; Павловская О. В, 1999; Зубакова О. В, 2001; Малова И. О, 2001; Уварова Е. В. 2002; Рахматулина М. Р, 2004; Немченко О. И. с соавт, 2005). Тогда, как данные о выделении Mycoplasma genitalium из урогенитального тракта детей немногочисленны.

Смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция урогенитального тракта с выраженными воспалительными симптомами выявляется у 22−36% девочек с УГИ (Малова И.О., 2000). Клинические проявления хламидийной моноинфекции мочеполового тракта у детей довольно подробно изучены. Аналогичные аспекты микоплазменной, смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции остаются мало исследованными. Особенно это касается вопроса о роли М. genitalium в развитии воспалительных заболеваний УГТ у детей.

Течение УГИ в настоящее время приобретает хронический, малосимптомный, рецидивирующий, многоочаговый, восходящий характер, с формированием экстраурогенитальных очагов и развитием вторичного бесплодия. Это связано с патогенетическими особенностями УГИ, основной из которых является незавершенность фагоцитоза и возможность длительной персистенции инфекционных агентов в клетках эпителия, нейтрофилах и моноцитах (Делекторский В.В. с соавт., 1996; Глазкова JI.K. с соавт., 1997; Касаткин Е. В. с соавт., 1997). Но в отношении детей эти вопросы остаются мало изученными (Самсыгина Г. А. с соавт., 1997; 1998).

Этиотропные препараты для лечения УГИ у взрослых часто неприменимы у детей в связи с развитием у них серьезных побочных реакций, поэтому важным аспектом терапии УТИ у детей является поиск таких лекарственных средств, которые были бы безопасны для детского организма.

В терапевтический комплекс при хламидийной инфекции включаются препараты, повышающие активность фагоцитов. В то же время вмешательство в функционирование защитных сил организма, весьма несовершенных у детей, может привести к нежелательным последствиям. Некоторые макролиды, применяющиеся для лечения хламидийной инфекции у детей, обладают способностью повышать фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, что исключает необходимость применения иммуномодулирующих препаратов (Самсыгина Г. А. с соавт., 1998; Попкова A.M. с соавт., 2000).

В связи с этим мы поставили перед собой цель установить роль микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет и разработать рациональный подход к лечению на основании результатов исследований патогенетических факторов заболевания.

Наши исследования проводились на базе Центра урогенитальных инфекций университетских клиник ИГМУ. Для решения поставленной в настоящем исследовании цели мы отобрали 146 девочек в возрасте до 12 лет включительно, которые закончили лечение и контроль излеченности по поводу хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ. Возраст девочек составил: от 6 месяцев до 3 (включительно) лет — у 52, от 4 до 9 лет — у 77, от 10 до 12 лет — у 17. Все пациентки были не дефлорированы, не живущие половой жизнью и не менструирующие. Большинство из них были направлены к венерологу по поводу «хронического неспецифического» или «инфекционно-аллергического» вульвовагинита, воспалительных заболеваний органов малого таза, — мочевыделительной системы.

Из наиболее важных этапов клинического обследования необходимо выделить сбор анамнеза заболевания и жизни девочки, особенностью которого был подробный акушерско-гинекологическии анамнез ее матери и семейный анамнез, позволяющий выяснить состояние здоровья других членов семьи, наличие в семье УГИ.

Анализ путей инфицирования девочек показал, что перинатальная передача С. trachomatis и М. genitalium имела место у 55,3% и 24,5% соответственно. Косвенные признаки перинатальной инфекции констатированы у 44,7% девочек с хламидиозом и у 36,2% девочек с выявленными М. genitalium.

Для оценки общего состояния девочки мы изучали ее амбулаторную карту из детской поликлиники/ Осмотр девочки состоял из общего осмотра и оценки ее физического развития, а также из осмотра области гениталий и абдоминально-ректального исследования.

Вторым этапом обследования девочки являлся лабораторный. Для выполнения поставленных научных задач мы обследовали каждую девочку одновременно на наличие основных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, дрожжеподобных грибов рода Candida, анаэробных микроорганизмов, «а также каждой пациентке проводили культуральное исследование влагалищной микрофлоры с определением вида и титров условно-патогенных микроорганизмов.

Клинические проявления со стороны УГТ у большинства (у 96,6%) наших пациенток характеризовались длительным хроническим течением заболевания: у 52,5% оно было вялотекущим, у 47,5%. — носило рецидивирующий характер с чередованием обострений и клинических ремиссий, что согласуется с данными Chaika V.K. et al. (1995), Богдановой Е. А. с соавт. (1998), Гуркина Ю. А. (1998), Маловой И. О. (2000). Только у 3,4% больных воспалительный процесс в УГТ был острым. Клиническая симптоматика со стороны УГТ у большинства девочек укладывалась в картину вульвовагинита, уретрита, вульвита и зависела не только от степени выраженности воспалительного процесса, но и от этиологических факторов заболевания.

К особенностям течения вульвовагинита при разных инфекционных агентах следует отнести доминирование хронических рецидивирующих форм при хламидийной и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции (соответственно у 52,0% и 59,2% больных) и хронической вялотекущей — при микоплазменной (М genitalium) моноинфекции (71,4%). Также отмечена и некоторая разница в характере клинических симптомов при различных инфекционных агентах. Характер симптомов вульвовагинита при хламидийной, смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) и микоплазменной (М genitalium) инфекции носил неспецифический характер. Основными симптомами вульвовагинита были гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища, выраженные в разной степени — от яркой и «сочной» гиперемии при остром течении заболевания и до «застойной» и практически незаметной при хроническом, процессе. Эрозивных поражений при вульвовагините не было выявлено ни у одной девочки.

При вульвовагините слизистые выделения из половых путей встречались при хламидийной моноинфекции в 2,0 раза чаще, чем при микоплазменной (М: genitalium) моноинфекции, тогда как выделения с гнойным компонентом (слизисто-гнойные, гнойные) отмечались у девочек с микоплазменной (М genitalium) инфекцией в 5,6 раза чаще-, чем при хламидиозе. Очевидно, возрастание доли слизисто-гнойных выделений при смешанной инфекции в 5,3 раза, по сравнению с хламидиозом, связано с более активным воздействием на слизистую детского влагалища М. genitalium.

Вульвовагинит одинаково часто сопровождался у девочек всех групп уретритом. Хронический цистит в 1,6 раза чаще встречался при микоплазменной инфекции УГТ, чем при хламидиозе.

Поражения верхних, отделов УГТ у 14,0% девочек с хламидийной моноинфекцией встречались в виде хронического сальпингита и у одной пациентки — пельвиоперитонита, чаще при хроническом рецидивирующем течении, чем при торпидном^ в 2,3 раза. Ни у одной пациентки с микоплазменной (М. genitalium) моноинфекцией не выявлялись ВЗОМТ.

Хронический пиелонефрит встречался в 2 раза чаще у девочек с микоплазменной (М genitalium) моноинфекцией, по сравнению с пациентками, страдающими монохламидиозом. При этом пиелонефритом чаще страдали девочки с хроническим торпидным течением хламидийного вульвовагинита и девочки с хроническим рецидивирующим течением микоплазменного вульвовагинита.

Подавляющее число больных с хламидийной, микоплазменной и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией УГТ относились к группе часто и длительно болеющих детей. У девочек была выявлена множественная сопутствующая воспалительному процессу в УГТ патология, у большинства носившая хронический характер. Превалировали хронические тонзиллит (у 20,5%), бронхиты (у 27,4%), конъюнктивиты и дакриоциститы (у 28,1%). Часто выявлялась патология со стороны ЖКТ, среди которой ведущими были дисбактериоз кишечника (у 39,0%), хронический гастрит, холецистит, энтероколит (у 31,5%). Диагноз ПЭП был поставлен у 32,2% девочек на первом году жизни. В среднем на каждого ребенка приходилось по 3,1 сопутствующих заболевания, не считая УГИ: при хламидийной инфекции — 3,7- микоплазменной — 2,7- смешанной хламидийно-микоплазменной — 3,0.

Длительное, хроническое, часто вялое течение УТИ у девочек, множественная сопутствующая патология, на фоне которой или параллельно с ней развивались УГИ, дали нам основания для заключения о снижении общей реактивности, организма девочки, о чем имеются и литературные данные (Непокульчицская Н. В, 1995; Патрушева Е. Н, 1995; Мальцева Е. С. с соавт, 1996; Ковалев Ю. Н. с соавт, 1998; Самсыгина Г. А. с соавт, 1997; 1998; Ярославский В. К. с соавт, 1997; Гуркин Ю. А. с соавт, 1998; Stancombe В. В et al, 1993; Groneck P. et. al, 1996; Kruger T. et al, 1997). Это подтвердилось в результатах исследования показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови у наших пациенток. Исследование показателей фагоцитарной активности нейтрофилов мы провели у 146 девочек, проанализировав характер изменений в зависимости от возраста, при монои смешанной инфекции УГТ.

В общей группе девочек у подавляющего числа детей было выявлено снижение фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов периферической крови, наиболее выраженное у детей до 3 лет.

При хламидийной моноинфекции на фоне сниженного количества фагоцитирующих нейтрофилов (в среднем на 24,9%) сохранялась их нормальная, и даже повышенная, поглотительная способность, наиболее выраженная в показателе фагоцитарного индекса — 35,4%. При этом отмечалось снижение метаболической активности (в тесте спонтанной хемилюминесценции в 3,1 раза, индуцированной — в 2 раза) нейтрофилов, свидетельствующее о слабом «метаболическом взрыве» и низкой резервной бактерицидной функции этих клеток, приводящих к незавершенному фагоцитозу. Наиболее значимые изменения (спонтанной и индуцированной хемилюминесценции) были констатированы у пациенток в возрасте от 0 до 3 лет (71,3% и 53,9% соответственно) и от 4 до 9 лет (69,2% и 51,8%).

При микоплазменной (М. genitalium) моноинфекции были снижены показатели количества фагоцитирующих нейтрофилов (в среднем на 24,0%) и их поглотительной функции (фагоцитарного числа на 44,0%, фагоцитарного индекса на 50,4%). Метаболическая активность нейтрофилов характеризовалась сниженной резервной бактерицидной функцией (в среднем на 37,6%). Наиболее значимые изменения данного показателя касались девочек в возрасте 4−9 и lG-12 лет (42,1% и 50,2% соответственно).

При смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции отмечалось значительное снижение количества нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз (в среднем на 29,3%), их низкая поглотительная способность и резко сниженная метаболическая функция. Так, снижение фагоцитарного индекса в среднем составило 24,7%, а фагоцитарного числа — в' среднем в 3 раза. Метаболическая функция нейтрофилов в тесте спонтанной и индуцированной хемилюминесценции у большинства пациенток была ниже возрастной нормы в целом в 2 раза. Необходимо отметить, что у девочек до 3 лет были констатированы наиболее серьезные отклонения от нормальных значений в поглотительной функции нейтрофилов, периферической крови. Процент фагоцитоза был снижен на 50,0%, фагоцитарный индекс — на 32,3%, фагоцитарное число — в 4,5 раза.

Анализ показателей фагоцитарного звена у девочек с хламидийной, ^ микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ позволил нам заключить, что эти заболевания протекают на фоне значительных изменений фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов периферической крови.

Необходимость назначения лекарственных средств, улучшающих функциональную активность нейтрофилов, у детей с УГИ должна быть строго обоснована, а спектр лекарственных препаратов должен подбираться детским иммунологом индивидуально. При этом необходимо учитывать выбор этиотропных средств и длительность их назначения при лечении хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ, так как не все препараты имеют одинаковое воздействие на показатели фагоцитарного звена.

Комплексное обследование девочки проводится для того, чтобы выработать наиболее рациональный и эффективный план ее лечения. Для этого необходимо учитывать этиологические факторы и варианты их сочетания, степень выраженности воспалительного процесса в УГТ, уровень поражения УГТ, длительность заболевания, наличие экстраурогенитальных очагов инфекции, сопутствующую патологию.

Результаты лечения наших пациенток подтвердили эту необходимость. Первым этапом анализа результатов лечения девочек с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ стало установление эффективности и переносимости макролидного антибиотика джозамицина.

Эффективность джозамицина при лечении хламидийной моноинфекции составила 98,1% - этиологического выздоровления, при микоплазменной (М genitalium) моноинфекции — 93,0%, при смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции С. trachomatis были элиминированы у 98,0% больных, М. genitalium — у 92,2%.

Анализ переносимости джозамицина детьми показал его безопасность для детского организма.

Следующим этапом нашего анализа этиотропной терапии УГИ было изучение характера влияния джозамицина на фагоцитарное звено иммунитета. Процент фагоцитоза, сниженный у детей до лечения джозамицином, после окончания курса лечения возрос на 140,0% от исходного уровня и у всех детей достиг нормальных значений. Для смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ увеличение этого показателя составило 161,0%, для хламидийной — 135,0%, для микоплазменной — 127,0%. Подобные изменения были характерны и для других показателей поглотительной способности нейтрофилов периферической крови: фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, изначально высокие при хламидиозе, после лечения снизились до нормальных значений. При микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ поглотительная функция нейтрофилов возросла в 1,9 раза, а при смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ — в 1,2 и 2,2 раза соответственно. Показатели метаболической активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения джозамицином также улучшились: в среднем увеличение ПХС составило 1,9 раза у детей с хламидиозом и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ, тогда как у детей с микоплазменной инфекцией данный показатель практически не изменился от исходного нормального значения, увеличение ПХИ в среднем составило 1,2 раза.

Таким образом, анализ результатов лечения хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ у девочек до 12 лет позволил нам сделать вывод, что джозамицин является высокоэффективным при лечении не только моноинфекции, но и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции: УГТ у детей. Джозамицин обладает не только высокой терапевтической эффективностью, но одновременно является и безопасным для детского. организма. Установленные закономерности положительного влияния джозамицина на показатели функциональной активности нейтрофилов позволяют назначать этот антибиотик в виде монотерапии, не прибегая к параллельному назначению препаратов, улучшающих работу системы фагоцитов.

Проведенные нами исследования подтверждают важную роль хламидий и MI genitalium в перинатальном инфицировании детей и последующем развитии у них воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Это диктует необходимость настороженного отношения врачей к детям, имеющим клиническую симптоматику в области УГТ, и определяет важность комплексного лабораторного обследования ребенка не только на наличие известных патогенов, в частности, С. trachomatis, по и на наличие М: genitalium. Своевременное лечение девочек с выявленными С. trachomatis и М. genitalium высокоэффективным и безопасным для детского организма этиотропным препаратом джозамицином позволяет не только достичь элиминации возбудителей на фоне клинического выздоровления, но и значительно улучшить патогенетически важные показатели функциональной активности нейтрофилов. Все это является важным аспектом в профилактике восходящей инфекции УГТ, а значит — залогом репродуктивного здоровья девочки в будущем.