Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков

Актуальность исследования.

При дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника наиболее частой причиной болевых и компрессионных неврологических синдромов являются грыжи межпозвонковых дисков, а операции по удалению грыж — наиболее распространённым видом оперативных вмешательств [10, 13, 42, 187, 188, 197, 137]. Однако, несмотря на очевидные достоинства и хорошие непосредственные результаты, частота повторных операций по поводу рецидивов болевого синдрома после дискэктомий достигает 25% [179, 213, 214, 220].

Совершенствование хирургической техники, внедрение малоинвазивных микрохирургических методик удаления грыж, позволило лишь снизить частоту рецидивов болевого синдрома до 6,2 — 10,3%, но не исключило их полностью [206, 205, 209, 133, 250].

Причинами послеоперационных рецидивов клинической симптоматики могут быть повторные или не полностью удаленные грыжи межпозвонковых дисков [14, 91, 221], развитие послеоперационной сегментарной нестабильности [16, 45, 58, 120], стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия [6, 8, 47, 222, 242, 25], перидуральный фиброз [259, 227, 277], спондилоартроз [30, 225, 48]. Однако основными и наиболее частыми причинами возобновления болевого, особенно корешкового, синдрома являются рецидивы грыжи оперированного диска, возникающие в результате дальнейшей дегенерации межпозвонкового диска или неполного удаления пульпозного ядра, а также сегментарная нестабильность позвоночника [48, 257, 258, 236, 263, 217, 127]. Стенозирование позвоночного канала через пять лет после выполнения декомпрессивных операций отмечено у 27% пациентов [281, 250, 196].

Выбор оптимального способа хирургического лечения различных проявлений дегенеративной патологии позвоночного столба, в том числе и послеоперационных рецидивов болевых синдромов, представляет собой весьма сложную задачу [221, 281, 250]. Результаты повторных хирургических вмешательств обычно менее благоприятны по сравнению с первичными операциями, а с каждым последующим вмешательством процент успешных исходов снижается [22, 137, 250].

При всём многообразии оперативных методик любые оперативные вмешательства при дегенеративных поражениях позвоночника направлены на достижение всего лишь двух основных целей — устранение компрессии нервно-сосудистых образований и стабилизацию позвоночных сегментов. Однако до настоящего времени нет единства мнений по наиболее принципиальным позициям лечения остеохондроза позвоночника: достаточно ли декомпрессии и каков должен быть её- объемкаковы показания к удалению межпозвонкового диска и выполнению стабилизации оперированного позвоночного сегментакакой способ фиксации оптимален в каждом конкретном случае [61, 145, 169, 250]. Определен лишь основной принцип вмешательств — декомпрессия и при необходимости — стабилизация [6, 16, 10, 84, 179].

Проблема межтелового спондилолодеза остается во многом ещё- не разрешенной. Устраняя нестабильность пораженного позвоночного сегмента, спондилодез может приводить к функциональной перегрузке соседних сегментов и их ускоренной дегенерации [66, 236].

При рецидивах болевых синдромов после выполнения декомпрессивных операций вопрос о стабилизации оперированных позвоночных сегментов является особенно актуальным, поскольку стенозирование позвоночного канала, повторное образование грыжи межпозвонкового диска и сегментарная нестабильность патогенетически тесно связаны между собой [245, 137, 250, 256]. Тем не менее, при выборе методики повторного хирургического вмешательства предпочтение нередко отдаётся малотравматичным и более простым в техническом отношении декомпрессивным операциям.

Прогресс технологий стабилизирующих вмешательств на позвоночнике связан с разработкой современных конструкций для выполнения спондилодеза, как переднего, так и заднего [256]. Появление новых хирургических методик и имплантатов расширило возможности хирургов в проведении декомпрессивных и стабилизирующих операций на позвоночнике, уменьшив при этом их инвазивность. Принципиально новым подходом к решению проблемы хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника является применение систем динамической стабилизации позвоночника [256].

Таким образом, существуют проблемы на всех этапах лечения: в диагностике, оценке объема патологических изменений позвоночника, выделении ведущей причины боли, выборе оптимальной методики оперативного вмешательства. Поиск наиболее эффективных методов лечения рецидивов болевых синдромов после удаления грыжи межпозвонковых дисков далёк от завершения, а необходимость усовершенствования способа хирургического лечения этой патологии является актуальной проблемой нейрохирургии.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с рецидивами болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, на основе определения оптимального способа хирургического лечения данной патологии и усовершенствования методики декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить причины рецидивов болевого синдрома, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

2. Обосновать оптимальный способ хирургического лечения рецидивов болевого синдрома, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

3. Усовершенствовать способ декомпрессивно-стабилизируюгцих операций на поясничном отделе позвоночника и разработать имплантаты для их выполнения.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты предложенного способа декомпрессивно-стабилизирующих операций при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов выполнения декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций при рецидивах болевого синдрома, возникших после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Объект исследования — 176 пациентов в возрасте от 19 до 73 лет (М=48,6±-8,8) с рецидивами болевого синдрома, возникшими после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. Были выполнены различные виды хирургических вмешательств: декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего и переднего доступов с использованием межтеловых имплантатов из пористого никелида титана и инструментария DYNESYS для динамической транспедикулярной фиксации позвоночных сегментов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показания к хирургическому лечению рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, выбор вида и объёма хирургического вмешательства должны основываться на принципе клинико-морфологического соответствия с учётом структуры патологического субстрата и клинической симптоматики.

2. Оптимальным способом хирургического лечения рецидивов болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, является выполнение декомпрессивно-стабилизирущих вмешательств.

3. Усовершенствованный способ декомпрессивно-стабилизирующих операций обеспечивает лучшие по сравнению с декомпрессивными хирургическими вмешательствами результаты оперативного лечения рецидивов болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, предотвращает развитие повторных рецидивов грыж и устраняет сегментарную нестабильность на уровне хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования.

Обоснованы оптимальные способы оперативного лечения рецидивов болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Изучены особенности психологического статуса и их взаимосвязь с интенсивностью боли у пациентов с рецидивами болевых синдромов, возникших после удаления грыж межпозвонковых дисков.

Разработаны технические средства (способы, устройства и имплантаты), обеспечивающие улучшение опороспособность и стабильность позвоночного сегмента и позволяющие начать раннюю медицинскую реабилитацию оперированных пациентов.

Доказана высокая клиническая эффективность усовершенствованной методики декомпрессивно-стабилизирующих операций с использованием оригинальных имплантатов в хирургическом лечении рецидивов болевых синдромов, возникших после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Изучены биомеханические эффекты декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций, выполненных по поводу рецидивов болевых синдромов после дискэктомий.

Новизна исследований подтверждена техническими решениями, разработанными на уровне изобретений.

Практическая значимость исследования.

Усовершенствована методика заднего межтелового спондилодеза на поясничном отделе позвоночника с использованием оригинальных имплантатов для выполнения заднего межтелового спондилодеза.

Определены показания и противопоказания к применению разработанной методики декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника.

Созданы новые имплантаты для стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника при рецидивах болевого синдрома, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Предложенный способ с использованием оригинальных имплантатов обеспечивает снижение травматичности оперативных вмешательств и улучшает результаты хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, в том числе и рецидивов болевого синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков. Он может быть использован в работе специализированных нейрохирургических и ортопедических отделений и центров.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в отделении нейроортопедии и в отделении повреждений позвоночника Новосибирского НИИТО, а также используются в процессе обучения на кафедре вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии.

Получены патенты на изобретения:

1. Имплантат для спондилодеза. Авторы: Фомичев Н. Г., Симонович А. Е., Байкалов А. А. и др. Приоритет от 21.12.2001 г. Патент № 2 220 683 от 10.01.2004 г.

2. Способ формирования канала для заднего межтелового спондилодеза. Дистрактор и рукав-направитель. Авторы: Симонович А. Е., Байкалов А. А. Приоритет от 26.09.2000 г. Патент № 2 204 342 от 20.05.2003 г.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и представлены на:

• клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (1999,2000,2001);

• международной конференции «Материалы с памятью формы и имплантаты» (Томск, 2001);

• конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» (Курган, 2001);

• III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002);

• VII съезде травматологов и ортопедов России (Новосибирск,.

2002);

• 48-ой ежегодной конференции ортопедического научного общества (Даллас, США, 2002);

• VI съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент,.

2003);

• 1-м съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005);

• I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005).

Публикация результатов.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ.

выводы.

1. Причинами рецидивов болевых синдромов после клинически успешного удаления грыжи поясничного межпозвонкового диска являются нерадикальность хирургического вмешательства и продолженные дегенеративные изменения позвоночника, которые проявляются развитием (или усугублением) сегментарной нестабильности, повторным образованием грыжи диска и стенозированием позвоночного канала в сочетании с перидуральным фиброзом.

2. Оптимальным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения рецидивов болевого синдрома после удаления грыжи межпозвонкового диска является (в случае неэффективности консервативной терапии) выполнение декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств.

3. Использование разработанных технических средств для выполнения заднего межтелового спондилодеза позволяет ввести имплантаты в межтеловое пространство через расширенный интерламинэктомный доступ без удаления дужки и дугоотросчатых суставов.

4. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с выполнением заднего межтелового спондилодеза имплантатами из пористого никелида титана обеспечивают возможность осуществления полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований и в 95% случаев рентгенологически подтверждённую стабильность оперированных позвоночных сегментов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций обеспечило хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения рецидивов болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, в 91,5% случаевпри этом по сравнению с декомпрессивными операциями сократилось с 23,4 до 8,5% количество результатов неудовлетворительных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Тактика хирургического лечения рецидивов болевых синдромов, возникающих после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, должна базироваться на достоверном, подтверждённом результатами рентгенологического, МРТ и (или) МСКТ исследований, определении топографии и структуры патологического субстрата.

2. Для хирургического лечения рецидивов болевых синдромов, развившихся после дискэктомии, предпочтение следует отдавать декомпрессивно-стабилизирующим операциям.

3. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

4. Для заднего межтелового спондилодеза целесообразно использовать имплантаты из пористого никелида титана. Благодаря выраженным остеоинтегративным свойствам пористого никелида титана, изготовленные из него имплантаты могут применяться без дополнительного использования аутокостной ткани. Это устраняет необходимость забора аутокостного трансплантата, упрощает операцию и сокращает время её- выполнения.