Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата является врожденная косолапость, которая выявляется в 5−10 случаях на 1000 новорожденных (Малахов О.А., Виленский В. Я., Штульман Д. А., 2001; Александров В. В., Коченов А. Г., 2002; Stanitski C.L. et al., 2003).

За последние годы развития детской ортопедии, благодаря исследованиям С. С. Бернштейна (1985), М. П. Конюхова (1989), П. Ф. Мороза (1990), Х. З. Гафарова (1990), О. А. Баталова (1998), D.W. McKay (1983), G.W. Simons (1985), М. Napiontek, J. Nazar (1994) и других, достигнуты значительные успехи в изучении вопросов патогенеза и лечения врожденной косолапости. В литературе активно обсуждают механизм торсионного развития костей голени в норме и при врожденной косолапости. Имеются различные предположения относительно направления торсии берцовых костей при косолапости у детей раннего возраста. В частности, существуют данные о наличии внутренней, наружной и переменной торсии берцовых костей в дистальном отделе голени (Самсонова JT.H., 1972; Симановская Э. В., 1979; Устьянцев В. И., Ко-ломиец А.А., Голоденко А. И., 1989; Гафаров Х. З., 1995).

Однако существуют единичные публикации, в которых утверждается, что при врожденной косолапости нет торсионных изменений костей голени, а имеется смещение малоберцовой кости кнаружи и кзади (Конюхов М.П., 1989; Simons G.W., 1985).

Отсутствие ясности в вопросах патогенеза врожденной косолапости несомненно отражается на методах ее лечения. Главным образом по этой причине у 26−75% больных после консервативного лечения наступают рецидивы деформации. Среди ортопедов нет единого мнения относительно сроков, способа и объема оперативного вмешательства. Одни предлагают производить оперативное лечение больных с врожденной косолапостью в первые месяцы и даже дни после рождения (Веселовский Ю.А., Каракий М. И., Шхала-хов A.M., 1995; Конюхов М. П., Клычкова И. Ю., Никитина Н. В., 2002; Hudson I., Catterrall A., 1994; Mukwanda J., Lellis J.D., 1996). Другие оперируют больных с врожденной косолапостью в возрасте 3−4 лет, после полного исчерпания возможностей консервативного лечения. (Шейхо С., 1991; Бей-дик О.В. с соавт., 2002; Wijesinha S.S., Menelaus М.В., 1989).

Оперативные вмешательства по Т. С. Зацепину (1947, 1956), В. А. Штурму (1956), V.J. Turco (1971, 1979), D.W. McKay (1983) выполняются без учета состояния голеностопного сустава и не позволяют достичь полного вправления таранной кости в вилку берцовых костей, что в свою очередь вызывает резкое ограничение объема движений в голеностопном суставе и рецидив косолапости. Об этом свидетельствует высокий процент неудовлетворительных исходов оперативного лечения (Абушаева Л.П., 2002; Otrem-ski I., et al., 1987; Dungl P., Karpisek M., 1990; Reichel H. et al., 2001).

В связи с этим, представляется актуальным и значимым изучение развития дистального отдела голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста, определение показаний и сроков проведения оперативного лечения, разработка нового способа оперативного лечения больных с учетом особенностей формирования дистального отдела голени.

Цель исследования.

Разработать систему раннего хирургического восстановительного лечения детей с врожденной косолапостью.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить развитие дистального отдела голени у детей раннего возраста в норме и при врожденной косолапости.

2. Создать способы и устройство для определения положения берцовых костей в дистальном отделе голени.

3. Предложить объективный способ оценки эффективности проводимого консервативного лечения и обосновать оптимальные сроки проведения оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста.

4. Разработать новый способ оперативного вмешательства при врожденной косолапости у детей раннего возраста.

5. Проанализировать клинико-рентгенологические результаты оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста.

Клинический материал и методы исследования.

Работа выполнена в соответствии с государственным планом НИР ФГУ «ННИИТО Росздрава» и является фрагментом комплексной темы и договора НИР № 025/027/002, которые входят в отраслевую научно-исследовательскую программу № 025 «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Шифр темы 3/004−04, номер государственной регистрации 01.20.0 312 446.

Диссертация основана на анализе результатов обследования нижних конечностей 165 здоровых детей (330 нижних конечностей) и лечения 63 детей (91 стопа) с типичной врожденной косолапостью в период с 2003 по 2005 г. Возраст больных — от 14 суток до 3 лет.

В работе использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования, а также метод математического моделирования.

Научная новизна результатов исследования.

Проведенное исследование позволило детально изучить развитие дис-тального отдела голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста. Впервые установлено, что у детей в норме и при врожденной косолапости отсутствует совместная торсия костей голени. У больных с врожденной косолапостью имеются выраженные пространственные нарушения положения берцовых костей в дистальном отделе голени, заключающиеся в смещении наружной лодыжки малоберцовой кости кнаружи и кзади.

Впервые определены наиболее информативные критерии эффективности проводимого консервативного лечения у детей раннего возраста и разработаны объективные показания для проведения оперативной коррекции деформации.

Предложен новый способ оперативного лечения врожденной косолапости III и IV степени у детей раннего возраста, обеспечивающий одномоментное устранение патологического смещения малоберцовой кости с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы.

Впервые научно обоснованы принципы дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения врожденной косолапости III и IV степени у детей раннего возраста.

Разработаны: «Способ определения положения берцовых костей в дистальном отделе голени» (приоритетная справка № 2 005 116 154 от 27.05.2005), «Устройство для определения раздельного положения берцовых костей в дистальном отделе голени» (свидетельство на полезную модель № 45 255 от 10.05.2005), «Способ определения положения берцовых костей в проксимальном и дистальном отделах голени» (приоритетная справка № 2 005 103 868 от 14.02,2005), применение которых позволяет точно определить положение берцовых костей в проксимальном и дистальном отделах голени, изучить динамику их развития в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста.

Предложены: «Способ оценки эффективности консервативного лечения врожденной косолапости» (патент РФ № 2 267 988 от 20.01.2006), позволяющий осуществлять динамический контроль за ходом консервативного лечения, оценить успешность его проведения, определить объективные показания для выполнения оперативной коррекции деформации у детей первых месяцев жизни и «Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста» (патент РФ № 2 234 276 от 20.08.2004), обеспечивающий одномоментное устранение патологического смещения малоберцовой кости с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы, что улучшает биомеханику голеностопного сустава, способствует правильному развитию таранной кости и предупреждает возникновение рецидива заболевания.

Практическая ценность работы.

На основании результатов исследования определена необходимость оценки величины смещения наружной лодыжки малоберцовой кости в дис-тальном отделе голени у детей первых лет жизни с врожденной косолапостью и ее контроля в процессе лечения и наблюдения. Разработанный новый способ оперативного лечения тяжелой и крайне тяжелой степени врожденной косолапости и его модификации обеспечивают восстановление правильных взаимоотношений берцовых костей в вилке голеностопного сустава, исключают развитие раннего деформирующего артроза голеностопного сустава и рецидив деформации. Установлено, что дифференцированная тактика лечения детей с врожденной косолапостью в зависимости от положения наружной лодыжки малоберцовой кости в дистальном отделе голени позволяет в 98% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Внедрения результатов работы.

Результаты исследований, усовершенствованная методика лечения нашли применение и внедрены в отделениях детской ортопедии ННИИТО, дет7 ской областной клинической больницы и детской городской клинической больницы № 1 г. Нижнего Новгорода, Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологического реабилитационного центра г. Владимира, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска.

Публикации результатов исследования.

По материалам проведенного исследования опубликовано 9 работ, получено 2 патента РФ, свидетельство на полезную модель, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX научной конференции молодых ученых «Голубая Ока» (20−25 апреля 2003 г., 25−30 апреля 2004 г.), на заседании Нижегородского общества травматологов и ортопедов (21 ноября 2004 г., 9 июня 2005 г.).

Объем и структура работы.

Материалы работы изложены на 172 страницах машинописного текста, иллюстрированы 14 таблицами и 61 рисунком. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источника, из них 105 отечественной и 65 иностранной литературы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У новорожденных детей в норме и при врожденной косолапости отсутствует совместная торсия костей голени. При этом у детей в норме имеется физиологическое смещение наружной лодыжки малоберцовой кости кзади и кнаружи с тенденцией к его уменьшению с возрастом ребенка. У детей с врожденной косолапостью имеется выраженное смещение малоберцовой кости кнаружи и кзади с тенденцией к его увеличению с возрастом ребенка при неэффективности проводимого консервативного лечения.

2. Оптимальными сроками проведения оперативного лечения являются 4−5 месяцев с момента рождения. Показаниями для проведения оперативной коррекции деформации являются: отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ребенка в первые 3−4 месяца жизни, выраженная ригидность стопы и смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава более 35° с неуклонной тенденцией к его увеличению.

3. Предлагаемая операция субтотального релиза таранной кости с остеотомией малоберцовой кости и ее модификации обеспечивают одномоментное восстановление правильных анатомических взаимоотношений элементов голеностопного сустава и стопы, что позволяет улучшить результаты лечения типичной врожденной косолапости и избежать рецидива заболевания.

4. Основными причинами неблагоприятных исходов оперативного лечения врожденной косолапости являются недостаточная репозиция костей среднего и заднего отделов стопы и отсутствие восстановления правильных взаимоотношений берцовых костей в вилке голеностопного сустава.

ВЫВОДЫ.

1. У здоровых детей и у больных с врожденной косолапостью отсутствует совместная торсия берцовых костей и до 1 месяца сохраняются одинаковые показатели положения внутренней и наружной лодыжек берцовых костей в дистальном отделе голени. Положение малоберцовой кости в дистальном отделе голени изменяется с возрастом ребенка и к моменту начала ходьбы в норме отмечается неуклонная тенденция к уменьшению ее смещения во фронтальной плоскости до 21,2+0,4°, а при врожденной косолапости III и IV степени — к увеличению до 51,2± 1 °.

2. Предложенные способы определения положения берцовых костей в дистальном отделе голени, основанные на антропометрическом обследовании и компьютерно-томографическом методе исследования с модернизированной схемой ее оценки, позволяют произвести качественную и количественную оценку состояния голеностопного сустава.

3. При смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава в возрасте 3−4 месяцев менее 35° и наличии неуклонной тенденции к его уменьшению можно оценить проводимое консервативное лечение как эффективное и продолжить его.

4. Показанием для проведения оперативной коррекции деформации является смещение наружной лодыжки в возрасте 3−4 месяцев более 35° и неуклонная тенденция к его увеличению.

5. Разработанный способ оперативной коррекции врожденной косолапости у детей раннего возраста, его модификации и их дифференцированное применение позволяют получить в 98% случаев хорошие и удовлетворительные результаты.

6. Одной из основных причин неудач при лечении врожденной косолапости является недостаточная оценка патологического смещения малоберцовой кости в дистальном отделе голени и пространственных нарушений положения, размеров таранной кости и вилки голеностопного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям с легкой степенью врожденной косолапости, у которых выздоровление подтверждено данными клинического и рентгенологического обследования, показано динамическое наблюдение за состоянием дистального отдела голени и стопы в периоде активного роста, проведение курсов реабилитации и осмотра ортопедом не реже 1 раза в год.

2. Дети со средней степенью тяжести врожденной косолапости, у которых сохраняются отставание в развитии дистального отдела голени, нарушения во взаиморасположении костей стопы и голени, требуют длительного диспансерного наблюдения, проведения курсов реабилитации, соблюдения строгого ортопедического режима. Осмотр ортопедом 1 раз в 6 месяцев, динамический контроль за положением берцовых костей в дистальном отделе голени, рентгенологическое исследование положения костей стопы, голени 1 раз в год и при появлении первых признаках возврата заболевания показана активная коррекция деформации.

3. Использование предложенного способа оценки эффективности проводимого консервативного лечения позволяет оценить успешность проводимых консервативных мероприятий и определить объективные показания для хирургической коррекции деформации.

4. При неэффективности консервативного лечения переход к хирургической коррекции деформации наиболее рационален в возрасте 4−5 месяцев.

5. Для выбора метода оперативного вмешательства рекомендуется использовать компьютерную томографию костей голени, которая является высокоинформативным методом исследования и позволяет произвести точное определение положения берцовых костей в дистальном отделе голени, оценку пространственных нарушений положения, размеров таранной кости и вилки голеностопного сустава.

6. При хирургическом лечении больных с врожденной косолапостью III и IV степени необходимо использовать дифференцированный подход к выбору метода оперативной коррекции деформации с учетом положения берцовых костей в области голеностопного сустава. При смещении наружной лодыжки менее 30° относительно центра голеностопного сустава целесообразно выполнять субтотальный релиз таранной кости как самостоятельное оперативное вмешательство, от 30° до 40° - необходимо производить субтотальный релиз таранной кости с транспозицией малоберцовой кости без ее остеотомии, более 40° - субтотальный релиз таранной кости в сочетании с транспозицией и остеотомией малоберцовой кости.