Клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1-го типа у детей, осложненном диабетической нефропатией

Актуальность проблемы Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков представляет собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины (Касаткина Э.П., Одуд Е. А., Сивоус Г. И. и др., 1999; Дедов И. И., Кураева Т. Д., Петеркова В. А. и др., 2002; Мартынова М. И., Марченко Л. Ф., Картелишев А. В. и др., 2003).

Особая важность проблемы объясняется не только самим фактом широкой распространенности сахарного диабета 1 типа в детской популяции с неуклонностью роста показателя, но и наличием формирования поздних сосудистых осложнений у детей, среди которых диабетическая нефропатия занимает ведущее место в ряду причин ранней инвалидизации и смертности больных (Балаболкин М.И., Клебанова Е. М., Креминская В. М., 1999; Дедов И. И., Шестакова М. В., 2000).

Однако, из-за сложности выявления первых признаков нефропатии, клиницистами, как правило, упускается возможность предотвращения прогрессирования поражения почек. В связи с этим выявление ранних, доклинических маркеров почечных дисфункций при сахарном диабете является актуальной проблемой.

До последнего времени основой для диагностики ангиопатии почек при сахарном диабете у детей в клинике являлись лабораторные методы выявления микроальбуминурии.

В настоящее время появились публикации, свидетельствующие о том, что в качестве одного из ключевых методов в диагностике диабетической нефропатии у терапевтического контингента больных возможно использование ультразвукового исследования почечной гемодинамики, изменение характеристик которой может опережать клиническую манифестацию развития данного осложнения (Строкова JI.A., 2000; Карпов P.C., Кошельская O.A., Ефимова Е. В. и др., 2001; Квятковский Е. А.,.

Квятковская Т.А., 2005; Sperandeo М, Amigo G.D., Varriale F. et al. Д996- Soldo D., Brkljacic В., Bozikov V. et al., 1997; Marzano M.A., Pompili M., Rapaccini G.L. et al., 1998).

В детском возрасте в связи со сложностью осуществления определения почечной гемодинамики аналогичные исследования единичны (Пермитина М.В., Белоусов Ю. В., Воробьева В. А. и др., 2003; Сивоус Г. И., Труфанова А. В., Пыков М. И., 2003; 2005; Okten A., Dine Н., Kul М. et al., 1999).

Нет работ, свидетельствующих о зависимости тяжести проявления почечных ангиопатий от возраста манифестации сахарного диабета у детей, вовлечения в процесс сосудов почек различного калибра от продолжительности основного заболевания. Кроме того, нет ясности в вопросах сроков назначения медикаментозной терапии, в частности, препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у детей различных возрастных групп при сахарном диабете 1 типа. Не определены критерии эффективности данного лечения в зависимости от выраженности ультразвуковых признаков нарушения почечной гемодинамики.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Определить клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией, наметить пути коррекции.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клиники, информативность суточной экскреции метаболитов и состояния почечных цитомембран по биохимическому анализу суточной мочи у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией.

2. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, не имеющих признаков диабетической нефропатии.

3. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией.

4. Определить состояние почечного кровотока в зависимости от длительности сахарного диабета у детей школьного возраста.

5. Выявить влияние применения в комплексе лечения диабетической нефропатии препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма КИКА, Словения) на состояние почечной гемодинамики.

Научная новизна В результате проведенной работы выявлена роль в развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа отягощенности семейного анамнеза микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, артериальной гипертонией и сахарным диабетом, патологическим течением беременности у матерей наблюдаемых больных.

Развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете у детей сочетается с появлением других поздних осложнений, в частности, с нейропатией и хайропатией.

Показано, что выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

Доказано, что развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей сопровождается нарушением гемодинамики с вовлечением в процесс сосудов различного калибра от междолевых до стволовых почечных артерий. Для сахарного диабета, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых почечных артериях.

Ультразвуковые признаки нарушения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий определяются до появления микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом 1 типа, что может быть расценено как один из признаков формирующейся нефропатии.

Определена ультразвуковая характеристика почечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания.

Впервые выявлено, что применение энапа в комплексе лечения диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, развившейся у детей с сахарным диабетом 1 типа, сопровождается повышением ультразвуковых индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии.

Практическая значимость Результаты проведенных исследований почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют о том, что ультразвуковые признаки нарушения ее на уровне междолевых почечных артерий могут определяться до появления микроальбуминурии, характерной для развития диабетической нефропатии, что — необходимо учитывать при выявлении начальных проявлений формирования столь грозного осложнения сахарного диабета, как диабетическая нефропатия.

Вовлечение в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий при ультразвуковом исследовании гемодинамики можно считать информативными критериями развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей.

Назначение энапа в доклинической стадии проявления диабетической нефропатии способствует улучшению гемодинамики, то есть смещению сроков прогрессирования сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствуют отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков изменения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий, тогда как отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии является вовлечение в процесс, кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра.

3. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные при ультразвуковом исследовании результаты изменения параметров почечной гемодинамики в качестве критериев диагностики развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей внедрены в работу эндокринного отделения МУЗ ДГКБ № 8, МУЗ ДГКБ № 7.

Основные положения работы используются в преподавании вопросов клиники сахарного диабета студентам на кафедре детских болезней № 3 ЧелГМА.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию БГМУ «Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков» (Уфа, 2002), научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГУЗ Детской дорожной клинической больницы на станции Челябинск ЮУЖД (Челябинск, 2003), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на региональной научной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), научной конференции, посвященной 60-летию медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2004), на III итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005).

Публикации Результаты исследования опубликованы в 9 научных работах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы, включающего 158 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствуют отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

3. Отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей является вовлечение в процесс, кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра, что проявляется не только изменением скоростных параметров кровотока в междолевой и сегментарной почечных артериях, но и снижением индексов периферического сопротивления в стволе почечной артерии.

4. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно изменение гемодинамики на уровне междолевой почечной артерии, проявляющееся снижением скоростных параметров кровотока (максимальная систолическая, минимальная диастолическая и усредненная по времени скорости кровотока).

5. Выраженность нарушений гемодинамики при сахарном диабете 1 типа у детей зависит от длительности заболевания. При увеличении длительности течения сахарного диабета показатели внутрипочечного кровотока у детей имеют тенденцию к снижению в почечных артериях различного калибра.

6. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У детей с сахарным диабетом развитие поздних осложнений, в частности, хайропатии в 84,2% и нейропатии в 52,6% сочетается с формированием нефропатии. Основными клиническими признаками диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа могут быть повышение артериального давления, периферические отеки легкой степени, которые встречаются на стадии микроальбуминурии в малом проценте случаев. При длительности сахарного диабета более 7 лет у значительного процента детей увеличивается риск развития диабетической нефропатии.

До последнего времени основным признаком начинающейся диабетической нефропатии являлось появление микроальбуминурии, выявляемое лабораторными методами.

В связи с полученными нами данными по информативности показателей почечной гемодинамики при проведении ультразвукового допплерографического исследования более ранним, по сравнению с микроальбуминурией, признаком формирования диабетической нефропатии является изменение кровотока в междолевых артериях. Прогрессирование диабетической нефропатии сопровождается вовлечением в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий.

В связи с этим при наблюдении детей с сахарным диабетом необходимо, кроме определения экскреции альбумина с мочой и проведения ультразвукового исследования почек в В-режиме, и допплерографическое исследование почечной гемодинамики.

Введение

в комплекс обследования данного метода ультразвуковой диагностики позволит в более ранние сроки выявить вовлечение в процесс сосудов почек и способствовать назначению терапии диабетической нефропатии в доклинической стадии, что может отсрочить прогрессирование сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Выявленный нами эффект влияния энапа на почечную гемодинамику и уровень экскреции альбумина с мочой у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией, позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения данного заболевания во время появления ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых артериях.