Консервативное и хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода

Актуальность проблемы. Количество химических ожогов пищевода не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода, а в более редких случаях и желудка (Оскретков В.И., 1986; Зернов Н. Г. и др. 1988; Крюков В. А., Чубинидзе A.B., 1992; Ормантаев К. С., Кожаканов К. К., 1990; Исаков Ю. Ф. и др., 1996; Чернышев А. Л., 1983; Rosenow Е.С. и др., 1974; Estera А. и др., 1986; Waldron DJ., Fitzgerald R.J., 1988).

По данным Ю. Ф. Исакова (Исаков Ю.Ф. и др., 1978; Хитров М. Ф., Мумладзе Р. Б., 1983) химические ожоги занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей. В связи с широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1996; Пулатов А. Т., 1972; Rosehow Е.С., 1974). Гораздо более сложной задачей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов.

Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещества. В отношении дальнейшего лечения химических ожогов пищевода и желудка единого мнения не существует. До настоящего времени достаточно широко применяется метод слепого профилактического бужирования при ожогах пищевода II и III степени. Однако, дети весьма негативно относятся к бужированию, имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бужирование проводится напрасно (Исаков Ю.Ф., Степанов Э. А. и др., 1996). Кроме того, бужирование не создает покоя органа необходимого для быстрого заживления ожоговой поверхности пищевода (Загарских М.Г., 1972; Жуков М. Д., 1973; Антохий И. Н., 1981; Волков Б. К., 1981; Бочарников Е. С., и др. 2000; Ahcrapht K.W., Holder Н. J., 1986). До настоящего времени не существует специфического местного лечения, способствующего профилактике развития рубцового стеноза пищевода (Исаков Ю.Ф. и др., 1996).

Частота развития рубцовых деформаций пищевода после химических ожогов колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Haller J.А., 1979). Лечение рубцовых стриктур пищевода также остается одной из сложнейших проблем детской хирургии.

Цель исследованияулучшить результаты лечения тяжелых химических ожогов пищевода у детей, путем применения поликомпозитной лекарственной смеси на основе полимера регенкур.

Задачи исследования:

1. Разработать на основе современных лекарственных средств поликомпозитную лекарственную смесь для местной терапии химических ожогов пищевода у детей.

2. Изучить эффективность новой лекарственной смеси на основе полимера-регенкур для лечения химических ожогов пищевода у детей в эксперименте и клинике.

3. Оценить динамику эндоскопической картины при лечении химических ожогов пищевода у детей поликомпозитной лекарственной смесью на основе полимера-регенкур.

4. Провести сравнительную характеристику эффективности разработанного состава с жирогормональной смесью, которая ранее использовалась в клинике для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей.

Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые создана лекарственная смесь на основе современных препаратов для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка. Впервые были проведены экспериментальные исследования лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, доказано опережение сроков заживления химического ожога, в группе животных, где для лечения ран использовалась разработанная смесь, что позволило успешно использовать ее в клинике.

По итогам работы получено 2 патента: на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей» (№ 2 286 781 от 10.11.2006 г.) и на «Способ лечения рубцовых стенозов пищевода у детей» (№ 2 241 382 от 10.12.2004 г.).

Практическая значимость работы: усовершенствован и внедрен в клиническую практику доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения химических ожогов пищевода путем применения поликомпозитной лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, способствующий снижению частоты формирования рубцовых стенозов пищевода и позволяющий сократить сроки лечения больных с данной патологией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Применение лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода в эксперименте и клинике доказывает их эффективность, способствует более быстрому заживлению ожоговой поверхности и уменьшению процессов рубцевания.

2. Большей эффективностью обладает разработанная нами новая смесь на основе полимера-регенкур.

3.При формировании рубцовых деформаций пищевода, наиболее эффективным методом лечения является непрямое бужирование после наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому. Внедрение в практику.

Разработанный метод лечения ожогов пищевода лекарственными смесями внедрен в практику работы хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, детского хирургического отделения городской больницы № 5 г. Барнаула, детского хирургического отделения МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка, детского хирургического отделения ГУЗ РДБ г. Горно-Алтайска.

Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования врачей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2003 г./- обществе хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004 г./- на межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» /г.Омск, 2005 г./, краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ /г.Барнаул, 2006 г./.

Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии /заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.А. Кожевников/ Алтайского государственного медицинского университета /ректор — доктор медицинских наук, профессор В.М. Брюханов/. В основу положен клинический материал детского хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач — Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Гистологические исследования проведены на базе паталогоанатомического отделения городской больницы № 12, г. Барнаул /врач — Ю.Э. Бахарев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета /доктор медицинских наук, профессор A.B. Лепилов/.

Автор благодарит за помощь и понимание заведующего кафедрой детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии — доктора медицинских наук, профессора В. А. Кожевникова, доцента кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии АГМУ, к.м.н. А. К. Смирнова, доцента кафедры фармацевтической технологии АГМУ, к.ф.н. В. М. Воробьеву, профессора кафедры фармацевтической технологии АГМУ, д.ф.н. В. Ф. Турецкову, профессора кафедры патологической анатомии с секционным курсом АГМУ, доктора медицинских наук A.B. Лепилова, коллектив отделения детской хирургии АККДБ г. Барнаул, коллектив отделения детской хирургии МТБ № 5 г. Барнаул.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная новая лекарственная смесь на основе полимера-регенкур для лечения химических ожогов пищевода у детей отвечает современным требованиям, предъявляемым к детским лекарственным препаратам для перорального применения.

2. Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность лекарственной смеси на основе полимера-регенкур при лечении тяжелых химических ожогов пищевода у детей.

3. При сравнительной оценке результатов лечения химических ожогов в эксперименте и клинике отмечалось достоверное ускорение процессов регенерации при использовании новой лекарственной смеси на основе полимера-регенкур по отношению к жирогормональной смеси. При использовании лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода II — III степени избежать формирования рубцовых стенозов удалось у 85,5% детей, причем у 32 детей, лечившихся новым составом смеси на основе регенкура, стеноз возник только в одном случае, а остальные 31 (96,9%) ребенок выздоровели.

4. Динамика эндоскопической картины при лечении химических ожогов пищевода II — III степени у детей новой смесью на основе полимера-регенкур показала более быстрое стихание воспалительного процесса в поврежденном органе и ускорение сроков эпителизации ожоговой поверхности.

5. Там, где формируется рубцовый стеноз пищевода, неподдающийся консервативным методам лечения (14 больных), эффективно использовался метод непрямого бужирования после наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому в сочетании с применением лекарственных смесей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При приеме ребенком отравляющего химического вещества необходимо максимально раннее промывание пищевода и желудка водой, из расчета 1 литр на год жизни, но не более 10 литров (общий объем), проведение противошоковых мероприятий, госпитализация.

2. Лечение детей с химическими ожогами пищевода должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения.

3. При госпитализации ребенка промывание пищевода и желудка необходимо повторить, при необходимости — под наркозом.

4. Проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии должно проводится в обязательном порядке всем детям с указанием в анамнезе на прием отравляющего химического вещества в 1 — 5 сутки после ожога. Если при первичной эзофагогастроскопии подтверждается ожог пищевода и выставляется II-III степень его поражения, то повторное эндоскопическое исследование должно проводится на 10 — 14 сутки от момента получения травмы для более точной дифференцировки степени ожога.

5. Местную терапию химического ожога пищевода следует проводить с момента поступления больного в стационар поликомпозитной смесью на основе полимера-регенкур (Состав № 1 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75- Преднизолон 0,05- Лидокаина гидрохлорид 0,1- Натрия сахаринат 0,24- Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5- Регенкур 4,0- Глицерин 8,0- Воды до 100,0. Состав № 2 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75- Метилурацил 2,0- Лидаза 128 ЕДНатрия сахаринат 0,24- Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5- Регенкур 4,0- Глицерин 8,0- Воды до 100,0.).